Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

FORMAT PENGUMPULAN DATA ASUHAN

KEBIDANAN PRANIKAH/PRAKONSEPSI
PADA Nn/Ny “......” DI .................... TANGGAL .......

A. PENGKAJIAN SUBJEKTIF

1. IDENTITAS

IDENTITAS Calon Pengantin Calon Pengantin laki-laki/

perempuan/Istri suami
Nama :
Umur (Tahun) :
Suku / Bangsa :
Golongan Darah :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :

2 Alasan Kunjungan :.............................................................

. ...
3 Keluhan Utama :.............................................................
. ...
4. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche :
Tanggal Haid :
Terakhir
Lama Menstruasi : hari
Siklus Menstruasi :
Keluhan :
Sifat Darah :
Banyaknya :
5. RIWAYAT OBSTETRI

No Kehamilan Ke Jenis BB Bayi Kelainan Keterangan

Persalinan lahir/PB

6. RIWAYAT IMUNISASI TT

No Riwayat Imunisasi TT Waktu

1 Imunisasi TT1
2 Imunisasi TT2
3 Imunisasi TT3
4 Imunisasi TT4
5 Imunisasi TT5

7. RIWAYAT KONTRASEPSI

No Jeni Mulai Pakai Berhenti/Ganti Cara

s TGl Ole Tempa Keluhan TGl Oleh Tempat Alasan
KB h t

8. RIWAYAT KESEHATAN

N Riwayat Kesehatan Calon Pengantin Calon Pengantin

o perempuan/Istri laki-laki/ suami
Riwayat penyakit
1 Riwayat Penyakit Hipertensi
2 Riwayat Penyakit Diabetes Melitus
3 Riwayat Penyakit Asma
4 Riwayat Penyakit Jantung
5 TBC
6 Hepatitis
7 Malaria
8 Kanker Payudara
9 Kanker cervix
10 Anemia
11 TORCH
12 Riwayat mumps (Gondok)
13 Tiroid
 14 Lainnya
Riwayat Genetik
1 Riwayat Thalasemia
2 Riwayat Hemofilia
3 Lainnya
Riwayat IMS
1 Gonorea
2 Siphilis
3 Herpes Genetalia
4 Chlamidia
5 Condiloma
6 HIV/AIDS
7 Infeksi Saluran Perkemihan
8 Kandidiasis Vaginalis
9 Vaginosis Bakterial
10 Trikomoniasis
Riwayat Alergi
Alergi Makanan
Alergi Obat-Obatan
Riwayat Transfusi Darah

9. LINGKUNGAN DAN PERILAKU PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Sehari-Hari Calon Pengantin Calon Pengantin
perempuan/Istri laki-laki/ suami
A. Pemenuhan Nutrisi
1 Pola Gizi Seimbang Ya/Tidak Ya/Tidak
2 Mengkonsumsi Zat Tambah Darah Ya/Tidak Ya/Tidak
3 Mengkonsumsi Asam Folat Ya/Tidak Ya/Tidak
4 Makan beragam makanan (Variasi Ya/Tidak Ya/Tidak
Makanan)
5 Kebiasan Konsumsi Buah dan Ya/Tidak Ya/Tidak
6 Sayur
Kebiasaan Konsumsi Protein Ya/Tidak Ya/Tidak
Hewani
B. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
1 Tidur Malam paling sedikit 6-7 Ya/Tidak Ya/Tidak
2 jam Siang atau berbaring 1-2
Tidur Ya/Tidak Ya/Tidak
jam
C. Personal Higiene
1 Cuci tangan dengan sabun dengan Ya/Tidak Ya/Tidak
air
mengalir sebelum makan
2 dan sesudah
Menyikat BAK/BAB
gigi teratur minimal Ya/Tidak Ya/Tidak
setelah sarapan dan sebelum tidur
3 Bersihkan payudara dan daerah Ya/Tidak Ya/Tidak
 kemaluan
4 Ganti pakaian dalam setiap hari Ya/Tidak Ya/Tidak
D. Aktivitas sehari-hari
1 Melakukan aktifitas fisik Ya/Tidak Ya/Tidak
2 Berolah raga Ya/Tidak Ya/Tidak
3 Tidak mengkonsumsi alkohol Ya/Tidak Ya/Tidak
4 Merokok Ya/Tidak Ya/Tidak
5 Membersihkan lingkungan Ya/Tidak Ya/Tidak
E. Lingkungan dan Perilaku
1 Ibu sering terpapar asap rokok atau Ya/Tidak
polusi
2 Beban pekerjaan ibu terlalu berat Ya/Tidak
3 Kebiasaan Minum jamu atau obat Ya/Tidak
tanpa resep dokter
4 Memiliki hewan peliharaan/ Ya/Tidak Ya/Tidak
lingkungan sekitar dekat
dengan peternakan

B. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

1. Memperhatikan tingkat energi ibu
a. Emosi : .........................................................
b. Postur tubuh : .........................................................
2. Pemeriksaan umum
a. BB sekarang :..........................................................
b. TB :..........................................................
c. IMT :.........................................................
d. Lila :.........................................................
3. Tanda vital
a. Tekanan darah : ..................................................................
b. Nadi : .................................................................
c. Pernafasan : .................................................................
d. Suhu :..................................................................
4. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
- Rambut : ......................................................
- Muka : ......................................................
- Mata : .....................................................
- Mulut : .....................................................
 - Leher
 Kelenjar tyroid : ...............................
 Kelenjar limfe : .................................

b) Dada
- Papilla mammae : ..................................................
- Benjolan : .................................................
c) Abdomen
- Bekas operasi : ...........................
d) Genitalia
- Kemerahan : ...........................
- Pembengkakan : ...........................
- Pengeluaran : ..........................
e) Ekstremitas
Atas
- Oedema : ..........................
- Sianosis pada ujung jari : ..........................
Bawah
- Oedema : ..........................
- Varices : ..........................
- Sianosis ujung jari : ...........................
b. Palpasi
a) Payudara : ...........................................................
b) Abdomen : ..........................................................
c. Pemeriksaan Genetalia :
-Cairan : ..........................................................
- Luka/Lesi : .........................................................
d. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Kadar Hb : ....................................................................
- Rhesus : ...................................................................
- Gula Darah Sesaat (GDS) : .......................................................
- Hepatitis : ..................................................................
- HIV : ..................................................................
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : Tempat Praktek :

FORMAT PENGUMPULAN DATA

ASUHAN KEBIDANAN REMAJA
PADA Nn “......” DI .................... TANGGAL .......

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Suku :
7. Alamat :
8. No.Hp :

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan
: e.
Agama : f.
Alamat :

2. Ibu
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
 d. Pekerjaan
: e.
Agama : f.
Alamat :

II. DATA SUBJEKTIF

Pada Tanggal :
Pukul :
1. Alasan kunjungan :
2. Identitas saudara kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

3. Apakah sudah menstruasi?

a. Sudah
b. Belum
4. Jika Menstruasi
a. Usia menarche :
b. Teratur/ tidak :
c. Siklus menstruasi :
d. Lamanya :
5. Apakah ada keluhan saat menstruasi
Jika ada, apa yang dilakukan :
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. Pola hidup sehat
a. Pola makan sehari-hari :
 Pagi :
 Siang :
 Malam :
b. Pola minum sehari hari :
 Air putih : gelas
 Susu :
c. Pola olahraga :
d. Personal hygiene :
e. Pola Istirahat dan tidur :
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Jantung :
b. Hipertensi :
c. Diabetes :
d. TBC :
e. Asma :
f. Hepatitis :
g. PMS :
8. Keadaan kesehatan sekarang :
a. Ada penyakit, sebutkan :
b. Tidak ada penyakit :
9. Apakah ada alergi
a. Alergi makanan :
b. Alergi obat-obatan :
10. Kebiasaan yang merugikan kesehatan remaja
a. Apakah ada merokok :
b. Apakah ada minuman keras :
c. Penyalahgunaan NAPZA :
d. Seks bebas :
11. Apakah remaja mengikuti organisasi
a. Ada , sebutkan :
b. Tidak ada
12. Pernah mengikuti sosialisasi remaja
a. NAPZA :
b. HIV/AIDS :
c. SEX BEBAS :
d. PMS :
 e. Pernikahan Dini :
13. Sudah pernah deteksi kanker payudara :
14. Sudah pernah deteksi kanker serviks :
15. Kegiatan spiritual remaja :
16. Hubungan dengan anggota keluarga :
17. Hubungan sosial remaja dengan masyarakat :

III. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum :
2. Emosi remaja :
3. Postur dan bentuk tubuh :
4. Pemeriksaan umum
a. Berat badan :
b. Tinggi badan :
c. Lila :
5. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah :
b. Suhu :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
6. Kepala
a. Kebersihan kepala :
b. Rambut rontok / tidak :
7. Mata
a. Simeteris/tidak :
b. Konjungtiva :
c. Sklera :
8. Hidung
a. Lesi :
b. Polip :
9. Mulut, bibir dan gigi
a. Lesi :
b. Kebersihan mulut :
c. Stomatitis :
 d. Caries :
10. Wajah
a. Warna kulit/pigmentasi :
b. Oedema :
11. Telinga
a. Simetris/ tidak :
b. Pengeluaran cairan :
12. Leher
a. Pembengkakan kelenjar tiroid :
b. Pembesaran kelenjar limfe :
13. Dada
a. Payudara simetris/tidak :
b. Retraksi/Dimpling :
c. Aerolla mammae :
d. Putting susu :
14. Abdomen
a. Pembengkakan :
b. Beka Operasi :
15. Ekstermitas atas dan bawah
a. Simetris / tidak :
b. Oedema / tidak :
c. Warna kuku :
d. Reflek patella kanan :
e. Reflek patella kiri :
16. Genitalia
a. Kebersihan :
b. Massa :
c. Pengeluaran

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Golongan darah :
b. HB :
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : Tempat Praktek :

FORMAT PENGUMPULAN DATA ASUHAN

KEBIDANAN PERIMENOPAUSE
PADA Ny “......” DI .................... TANGGAL .......

1. Pengkajian (Pengumpulan Data)

2. Identitas Biodata
Nama :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

Nama suami :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

a. Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal :
Pukul :
1. Keluhan utama :
2. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Siklus haid : Teratur / Tidak
c. Lamanya :
d. Banyaknya :
e. Sifat darah :

3. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :

4. Keluhan Psikologis (Cemas, kekhawatiran, rasa takut, depresi, penolakan, dsb) :

………………………………………………………………………………..
5. Keluhan yang dirasakan (jelaskan bila ada)
a. Pusing :
b. Jantung berdebar - debar :
c. Rasa panas pada muka leher dan badan:
d. Sulit tidur :
e. Sering berkeringat :
f. Selera makan menurun :
g. Gangguan pencernaan :
h. Gangguan indera :
i. Nyeri saat berhubungan :

6. Riwayat Penyakit Degenerative

a. Diabetes melitus :
b. Hipertensi :
c. Jantung :
d. Hati :
e. Saluran pencernaan :
f. Infeksi kronis (TBC, diare) :
g. Kegemukan / Obesitas :
h. Osteoporosis :
i. Kanker :
7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
b. Berapa lama digunakan :

8. Riwayat alergi, intoleransi :

9. Riwayat penggunan obat :

10. Riwayat kesehatan gigi mulut/menelan, apakah menggunakan gigi palsu ? :

…………………………………………………………………………………….

11. Riwayat pekerjaan, dibantu oleh :

12. Riwayat operasi Obstetric/Gynekologi :

13. Pola kegiatan sehari-hari

a. Pola makan sehari-hari
1) Pagi :
2) Siang :
3) Malam :

b. Pola minum sehari-hari

1) Air putih berapa gelas sehari :
2) Susu berapa gelas sehari :
 c. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
d) Keluhan :
BAK, Siang : Malam :
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Keluhan :

d. Pola seksualitas. Keluhan :

e. Pola istirahat dan tidur
1) Siang :
2) Malam :

A. DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

1. Pemeriksaan umum
a. BB :
b. TB :
c. IMT :

2. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Suhu
c. Nadi :
d. Pernafasan :

3. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala dan muka
- Rambut :
- Muka :
- Mata :
- Mulut :
- Gigi :

b. Leher
- Pembesaran kelenjar limpe :
- Pembengkakan kelenjar tyroid :

c. Dada
- Payudara, apakah ada benjolan / Masa ? :

d. Abdomen
- Peristaltik usus :
- Nyeri tekanan supra pubic :
 e. Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Nyeri sendi :

Bawah
- Oedema :
- Nyeri sendi :
- Varices :

f. Pemeriksaan genitalia (Jika ada indikasi) :

1) Genitalia luar
 Varices :
 Oedema :
 Luka :
 Keputihan :
 Kebersihan :

2) Genitalia dalam dengan inspekulo

Dinding vagina
 Varices :
 Luka :
 Masa :
 Pemeriksaan vagina pengambilan lendir untuk IVA dan Pap Smear :

g. Pemeriksaan reflek
1) Reflek patella kanan :
2) Reflek patella kiri :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

1. Darah
- Kadar Hb :
- Golongan darah :
- Kolesterol total :
- LDL :
- HDL :
- Trigliserida :
- Gula darah :
- Ureum :
- Creatinin :
- Asam urat :

2. Urine
- Reduksi :
- Protein urine :
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : Tempat Praktek :

FORMAT PENGUMPULAN DATA

Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
NY. G ( ) P ( ) A ( ) H ( ), Usia Kehamilan mg
di Puskesmas/ BPM Tanggal

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/ BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku : Su ku :
Bangsa : Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pend idikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Tlf. rumah/HP : Tlf. rumah/HP :
No. MR :

Nama anggota keluarga terdekat yang mudah dihubungi :

Alamat rumah :
Tlf. rumah/HP :

B. DATA SUBJEKTIF
Pasien masuk tanggal :
Pukul :

1. Alasan kunjungan ini :

Usia kehamilan :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Siklus :
c. Banyaknya :
d. Lama :
e. Sifat darah :
f. Teratur/ tidak :
 g. Dismenorhoe :
4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan :
b. Perkawinan ke :
c. Umur ibu pertama kawin :
d. Setelah kawin berapa lama baru hamil :
5. Riwayat kehamilan ini
a. HPHT :
b. Usia kehamilan saat diperiksa berdasarkan
HPHT :
c. Keluhan pada :
- Trimester I :
- Trimester II :
- Trimester III :
d. Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu :
e. Apakah ibu sudah tahu cara menghitung
gerakkan janin :
f. Tanda bahaya atau penyulit :
g. Obat yang dikonsumsi termasuk jamu :
6. Keluhan yang dirasakan
a. Rasa 5 L (Lemah, letih, lunglai, lesu, lelah) :
b. Mual muntah yang lama :
c. Panas menggigil :
d. Nyeri perut :
e. Sakit kepala berat/ terus menerus :
:
f. Penglihatan kabur
:
g. Rasa nyeri/ panas waktu BAK :
h. Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
i. Pengeluaran cairan pervaginam :
j. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
k. Oedema di kaki, tibia, muka dan jari tangan :
7. Pola kegiatan sehari – hari
a. Pola makan sehari-hari
- Pagi :
- Siang :
- Malam :
Minum sehari-hari :
- Air putih berapa gelas sehari :
- Susu berapa gelas sehari :
- Jus :
b. Pola Eliminasi
BAB :
- Frekuensi :
- Warna :
- Intensitas :
- Keluhan :
BAK : Siang Malam
- Frekuensi :
- Warna :
- Keluhan :
c. Personal hygiene
- Mandi :
- Sikat gigi :
- Perawatan payudara :
- Mengganti pakaian luar dan dalam :
 d. Bodi mekanis :
e. Pekerjaan :
f. Kebiasaan hidup sehat
- Apakah ada merokok :
- Minum minuman keras :
- Mengkonsumsi obat terlarang :
g. Pola Seksualitas
- Keluhan :
h. Pola istirahat dan tidur
- Siang :
- Malam :
i. Imunisasi
- TT 1 :
- TT 2 :
- TT 3 :
- TT 4 :
- TT 5 :

11. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N Tgl Usia Jeni Tmpt Peno Bayi Kompli Nifa Menyusui Alat
O Lahir kehmilan Persalinan Persali long s Kontrasepsi
kasi
nan J BB/ Kea I B Asi Disapih Jenis Lama
K PB daan b a saja dilepas
u y baru hamil
i

12. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan yang pernah diderita :
- Jantung :
- Hipertensi :
- Ginjal :
- DM :
- Asma :
- TBC :
- Epilepsi :
- PMS :

b. Riwayat alergi :
- Jenis makanan :
- Jenis obat-obatan :
- Riwayat transfusi darah :
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa :
d. Riwayat operasi :
13. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita :
- Jantung :
- Hipertensi :
- Ginjal :
- DM :
- Asma :
- TBC :
- EPilepsi :
b. Riwayat kehamilan Keluarga :
- Gemeli (lebih dari satu) :
- Lebih dari dua :
 14. Riwayat bio psiko sosial ekonomi kultural
spiritual :
a. Perkawinan :
- Direncanakan :
- Respon ibu terhadap kehamilan :
- Respon keluarga terhadap kehamilan :
- Dukungan keluarga :
- Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Tempat melahirkan yang direncanakan :
- Hubungan dengan anggota keluarga :
- Hubungan dengan tetangga dan
masyarakat :
b. Keadaan Ekonomi
- Penghasilan perbulan :
- Penghasilan perkapita :
15. Kegiatan spiritual
a. Keluhan :

C. DATA OBJEKTIF
1. Taksiran persalinan
2. Memperhatikan tingkat energi ibu :
a. Emosi :
b. Postur tubuh :
3. Pemeriksaan Umum :
a. BB sebelum hamil :
b. BB sekarang :
c. TB :
d. IMT :
:
e. Lila
4. Melakukan pemeriksaan :
a. Menjelaskan prosedur pemeriksaan :
b. Membantu ibu naik ke tempat tidur :
c. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk
klarifikasi :
d. Membantu klien berbaring di tempat tidur
yang bersih :
e. Meminta ibu melepaskan pakaian dan :
menutup dengan selimut
:
f. Melakukan pemeriksaan
5. Tanda vital :
a. Tekanan Darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
6. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi :
- Kepala :
 Rambut :
 Mata :
 Muka :
 Mulut :
:
 Gigi
- Leher :
:
  Kelenjer tiroid :
 Kelenjer lympha
- Dada : :
 Bentuk :
 Simetris/tidak :
 Areola mamae :
:
 Puting menonjol/ kedalam
:
 Colostrum/ cairan lain
- Abdomen :
:
 Besar perut sesuai tua kehamilan
:
 Bekas operasi
- Genitalia :
:
 Kemerahan :
 Pembengkakan :
 Oedema :
 Varices
- Ekstreitas
 Atas : :
o Oedema :
o Sianosis pada ujung jari :
o Pergerakan
 Bawah : :
o Oedema :
o Sianosis pada ujung jari :
o Pergerakan
b. Palpasi
- Leher : :
 Kelenjer tyroid :
 Kelejer Limpha
- Payudara : :
 Pembengkakan
- Abdomen :
 Leopold I :
 Leopold II :
:
 Leopold III
:
 Leopold IV
:
- MC Donald
:
- TBJ
c. Auskultasi :
:
- DJJ
:
- Frekuensi
:
- Irama (teratur/ tidak)
:
- Intensitas
d. Perkusi :
:
- Reflek patella kanan
:
- Reflek patella kiri
e. Pemeriksaan genitalia luar (jika ada indiksi) : :
- Varises :
- Oedema :
- Luka :
- Kebersihan :
- Pengeluaran :
- Bartholini
- Skene :
f. Pemeriksaan genitalia dalam (jika ada
indiksi)
- Serviks :
 Cairan /darah :
 Luka/lesi :
 Pembukaan :
- Dinding vagina
 Varises :
:
 Luka
:
 Massa
:
 Sekat
g. Pemeriksaan panggul (jika ada indikasi)
- Promontorium :
- Linea inominata
:
- Sacrum
:
- Dinding samping panggul
:
- Spina ischiadika
:
- Cocsigis
- Arkus pubis
h. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah :
 Kadar Hb :
 Golongan Darah :
- Urine :
 Reduksi
 Protein urine :
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : Tempat Praktek :
 FORMAT PENGUMPULAN DATA
ASUHAN KEBIDANAN BAYI, BALITA DAN
ANAK PRASEKOLAH PADA Nn “......”
DI .................... TANGGAL .......

A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Balita/Anak
: Umur: Tanggal lahir : Jenis kelamin :

Nama Ibu : Nama Ayah

: Umur : Umur
: Suku : Suku
: Agama :
Agama : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat : Alamat:

B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :
Pukul :
Alasan Datang :
Keluhan :

Riwayat Pemberian ASI

- ASI Saja :
- Susu Formula :

Riwayat Kesehatan :
 - Dahulu :

- Sekarang :

- Keluarga :

Riwayat Imunisasi :
- BCG :
- HB 0 :
- Polio :
- Pentabio :
- Campak :

Riwayat Tumbang :
- Pertumbuhan Berat Badan :
- Perkembangan Anak :
- Kelainan Bawaan :

Pola Kebiasaan Sehari-hari :

- Pola Nutrisi :
- Pola eliminasi :
- Pola Istirahat :
- Pola aktifitas :
- Personal Higiene :

Pola Sosial ekonomi :

C. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum :

Tanda Vital
 - Suhu :
- Pernapasan :
- Nadi :

Antopometri
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar lengan :
- PB :
- BB :

Inspeksi :

- Mata :
- Muka :
- Mata :
- Hidung :
- Mulut :
- Telinga :
- Leher :
- Dada :
- Abdomen :
- Genitalia :
- Punggung :
- Anus :
- Ekstremitas :
- Kulit :

Eliminasi
- Miksi :
- Defekasi :
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : Tempat Praktek :

FORMAT PENGUMPULAN DATA

ASUHAN KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA (KB)
PADA Ny “......” DI .................... TANGGAL .......

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS /BIODATA

Nama : Nama suami

:
Umur : tahun tah
Umur un
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa
:
Agama : Agama
:
Pendidikan :
Pendidikan
Pekerjaan : Pekerjaan
:
Alamat lengkap :
Alamat Lengkap

Nama keluarga terdekat yang mudah di hubungi :

Alamat lengkap :
No. Tlp :

B. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal :
Pukul :
1 Alasan Kunjungan :
2 Keluhan utama :
3 Riwayat Perkawinan :
a. Starus Perkawinan : Kawin : (1 kali atau
lebih)
b. Menikah umur : Umur Suami :
c. Lamanya : Jumlah Anak :
4 Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Teratur / tidak :
c. Siklus :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhea :
5 Riwayat Obstetri

No Tgl Usia Jeni Tem Peno Komplika Nifa Ba Menyusui

lahir Ke s Pat lo si s yi
ha Pe Per ng ibu ba Pb/ keadaan Asi disapi
mil rsa sa pe yi B Saja h
an lin Lin rsa B
an an lin /
an J

6 Riwayat Keluarga Berencana (KB)

a. Status peserta KB : (Baru/Lama)
b. Sesudah bersalin/keguguran :
c. Alat kontrasepsi yang pernah digunakan :
d. Alat KB terakhir digunakan :
e. Keluhan selama memakai alat kontrasepsi :
7 Riwayat Penyakit :
a) Hepatitis :
b) DM :
c) Penyakit Jantung :
d) Kelainan Pembuluh Darah :
e) Hipertensi :
f) Adenksitis :
g) Endometriosi :
h) Stroke :
i) HIV/AIDS :
C. DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)
1. Status Generalis
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
2. Pemeriksaan umum
a. BB sekarang :
b. TB :
3. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
4. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
- Rambut :
- Muka :
- Mata :
- Mulut :
- Leher
 Kelenjar tyroid :
 Kelenjar limfe :
b) Dada (Payudara)
- Pembesaran :
- Benjolan :
- Simetris :
- Pengeluaran :
- Nyeri :
- Tumor :
c) Abdomen
- Bekas operasi :
- Palpasi
 :
d) Genitalia
- Kemerahan :
- Pembengkakan :
- Perdarahan :
- Flour Albus :
- Tanda-tanda radang :
5. Periksa Dalam:
- Keadaan Vagina :
- Portio :
- Uterus :
- Posisi :
- Nyeri Tekan :
6. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Kadar Hb :
- Golongan darah :
- Urine :
- Test Pack
 ASUHAN
KEBIDANAN IBU
BERSALIN
PROGRAM STUDI
SARJANA
KEBIDANAN
STIKES ALIFAH
PADANG

Nama Mahasiswa : ____________________________

Tanggal Pengkajian : ____________________________
Tempat Praktek :_______________________

Tanggal masuk :
Pukul :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/ BIODATA
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :

B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :
Pukul :
1. Alasan Utama Masuk kamar bersalin :
2. Keluhan Utama :
3. Perasaan sejak datang ke klinik :
4. Tanda-tanda bersalin:
 Kontraksi :
 Frekuensi :
 Lokasi tidak nyaman :
5. Pengeluaran pervaginam :
6. Masalah khusus :
7. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT :
 TP :
8. Riwayat ANC :
 Frekuensi :
 Skrining imunisasi
TT1 : T3 : T5 :
TT2 : T4 :
8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Komplikasi Bayi Nifas Menyusui
Tgl Usia Jenis Tempat Peno
N Lhr keha Persali persali long PB/ Kead ASI
o m Nan Nan Ibu Bayi bayi BB/ Aan Lochea Laktasi Saja Disapih
ilan Jk

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

10. Makan dan minum terkahir pukul :
11. Buang air kecil terakhir :
12. Buang air besar terakhir :
13. Tidur :
Siang :
Malam :
Keluhan lain :
C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernapasan :
 Suhu :
4. Berat badan :
Tinggi badan :

INSPEKSI
5. Muka
 Kelopak mata :
  Konjungtiva :
 Sklera :
 Mulut :
 Gigi :
6. Dada
 Jantung dan paru-paru :
 Payudara
Pembesaran :
Puting susu :
Pengeluaran :
Rasa nyeri :
Lain-lain :
7. Ekstremitas atas dan bawah
Atas
 Oedema :
 Kekakuan otot/sendi :
 Tremor :
Bawah
 Kemerahan :
 Varises :
 Reflek patella ki/ka :
8.Abdomen
 Pembesaran :
 Benjolan :
 Bekas luka operasi :
 Pembesaran liver :
 Kandung kemih :
9.Palpasi uterus
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 Mc donald :
 TBA :
 His :
Kontraksi :
Frekuensi :
 Kekuatan :
 Fetus
Letak :
Persentasi :
Posisi :
Penurunan :
Pergerakan janin :
 Auskultasi
Denyut jantung janin :
Frekuensi :
Punctum maximum :
10.Ano genital
 Perinium :
 Vulva vagina
Iritasi :
Fistula :
Varises :
 Pengeluaran pervaginam :
 Kelenjar bartholini :
 Anus :
11.Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
Dinding vagina :
Portio :
Pembukaan servik :
Ketuban :
Persentasi fetus :
Posisi :
Penurunan bagian terendah :
 ASUHAN
KEBIDANAN IBU
NIFAS
PROGRAM STUDI
SARJANA
KEBIDANAN
STIKES ALIFAH
PADANG

Nama Mahasiswa : ____________________________

Tanggal Pengkajian : ____________________________
Tempat Praktek :_______________________

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS 6 JAM – 3 HARI POSTPARTUM PADA Ny ”...” P A H

DI ............ PADA TANGGAL ...............

1. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tlp/HP Tlp/HP :
Alamat Kantor: Alamat Kantor:
Tlp Kantor : Tlp Kantor :
No MR :
2. Nama Keluarga terdekat yang mudah dihubungi
Alamat Rumah :
Telp Kantor :
Alamat Kantor :
Telp Kantor :

B. DATA SUBJEKTIF KEBIDANAN

1. Keluhan Utama
2. Riwayat persalinan
- Tanggal persalinan :
- Tempat persalinan:
- Ditolong :
- Cara persalinan :
- Komplikasi :
- Keadaan plasenta :
- Tali pusat :
- Perineum :
- Perdarahan :
- Lama persalinan
1. Kala I :
2. Kala II :
3. Kala III :
4. Kala IV :

- Ketuban Pecah :
5. Riwayat Bayi
- Lahir :
- Berat badan :
- Panjang badan :
- Cacat bawaan :
- Anus :
- Reflek menghisap :
6. Riwayat Sosial (Observasi)
- Dukungan Keluarga :
- Hubungan dengan anggota keluarga :
7. Riwayat Kesedihan
- Respon ibu terhadap bayinya :
- Yang membantu kegiatan rumah tangga sehari – hari :
8. Riwayat postpartum
- Keadaan Umum :
- Keadaan Emosional :
- Tanda vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
- Pemeriksaan Payudara
Puting susu :
Kebersihan :
- Pemeriksaan Abdomen
Tinggi fundus uteri :
Kontraksi uterus :
Kandung kemih :
- Pengeluaran lokhia
Warna :
Bau :
Jumlah :
- Pemeriksaan Perineum
Perdarahan pervaginam :
Kondisi perineum :
Tanda – tanda infeksi :
- Ekstremitas atas
Oedema :
Sianosis :
Pergerakan :
- Ekstremitas Bawah
Oedema :
Sianosis :
Tromboplebitis :
Refleks patella ki/ka :
FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS HARI KE 4 – HARI KE 28 PADA Ny ”...” P A H DI
............ PADA TANGGAL ...............

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/ BIODATA
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :
Pukul :
1. Apa keluhan Ibu :
2. Riwayat kesedihan :
3. Apakah bayi menghisap kuat :
4. Riwayat postpartum :

C. DATA OBJEKTIF
1. Tanda – Tanda Vital Sign :
- Tekanan darah :
- Nadi :
 - Pernafasan :
- Suhu :
2. Pemeriksaan Payudara :
a. Pembentukan dan pengeluaran ASI :
b. Puting susu lecet/pendek/datar :
c. Bendungan ASI :
d. Abses/ Pembengkakan Pada Payudara :
e. Mastitis :
3. Pemeriksaan Abdomen :
a. Tinggi fundus :
b. Kontraksi uterus :
c. Diastasis rekti :

4. Ekstremitas Bawah
a. Refleks patella ki/ka :
b. Tromboplebitis :
5. Pemeriksaan Genetalia
a. Lokhia
 Warna :
 Bau :
 Jumlah :
b. Perenium
 Penyembuhan luka :
 Tanda-tanda infeksi :
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Kemampuan merawat diri :
b. Kemampuan merawat bayi :
c. Memandikan bayi :
d. Merawat tali pusat :
e. Cara menyusui yang benar :
f. Yang membantu kegiatan rumah tangga sehari – hari :
7. Pola Makan dan minum :
8. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB) :
b. Buang Air Kecil (BAK) :
FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS HARI KE 29 – HARI KE 42 PADA Ny ”...” P A H DI
............ PADA TANGGAL ...............

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/ BIODATA
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :
Pukul :
1. Apa keluhan Ibu :
2. Riwayat kesedihan :
3. Apakah bayi menghisap kuat :
4. Riwayat postpartum :

C. DATA OBJEKTIF
1. Tanda – Tanda Vital Sign :
- Tekanan darah :
- Nadi :
 - Pernafasan :
- Suhu :
2. Pemeriksaan Payudara :
- Pembentukan dan pengeluaran ASI :
- Puting susu lecet/pendek/datar :
- Bendungan ASI :
- Abses/ Pembengkakan Pada Payudara :
- Mastitis :
3. Pemeriksaan Abdomen :
- Diastasis rekti :
4. Pemeriksaan perenium
- Penyembuhan luka :
- Tanda-tanda infeksi :

5. Pendidikan kesehatan
- Konseling KB :
- Nutrisi selama masa nifas :
- Senam nifas :
 ASUHAN
KEBIDANANBAYI
BARU LAHIR
PROGRAM STUDI
SARJANA
KEBIDANAN
STIKES ALIFAH
PADANG

Nama Mahasiswa : ____________________________

Tanggal Pengkajian : ____________________________
Tempat Praktek :_______________________

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA BAYI BARU LAHIR

Ny. “.....” P A H DI .......... PADA TANGGAL ..............

PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama bayi :
Umur :
Tanggal lahir :
Jam :
Jenis kelamin :
Nama Ibu :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ayah :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :
Pukul :
Riwayat kehamilan
- Perdarahan :
- Preeklamsi :
- Eklamsia :
- Penyakit kelamin :
Kebiasaan waktu hamil
- Makanan :
- Obat-obatan :
- Merokok :
- Minum alkohol :

Riwayat persalinan sekarang

- Jenis persalinan :
- Ditolong oleh :
- Lama persalinan
- Kala I :
- Kala II:
- Kala III :
- Kala IV :
-Ketuban
 - Spontan
- Warna :
- Bau :
- Jumlah :
- Komplikasi persalinan
- Ibu :
- Bayi :
- Keadaan bayi baru lahir
- Nilai A/S 1 menit pertama =
- Nilai A/S 5 menit pertama =
Penilaian APGAR SCORE
NILAI
Menit TANDA 0 1 2
SKOR
Ke-1 Frekuensi jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100
Usaha bernapas ( ) Tidak ada ( ) Lmbt tak teratur ( ) menangis kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( )Ekstnsi & fleksi ( ) Gerakan aktif
Refleks ( )Tidak bereaksi ( ) gerakn sedikit ( ) Menangis
Warna kulit ( ) Biru/pucat ( ) Badan merah ( ) Seluruh tubuh
Ekstremitas biru kemerahan
Jumlah

Ke-2 Frekuensi jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100

Usaha bernapas ( ) Tidak ada ( ) Lmbt tak teratur ( ) menangis kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( )Ekstnsi & fleksi ( ) Gerakan aktif
Refleks ( )Tidak bereaksi ( )gerakan sedikit ( ) Menangis
Warna kulit ( ) Biru/pucat ( ) Badan merah ( ) Seluruh tubuh
Ekstremitas biru kemerahan
Jumlah

Resusitasi
- Pengisapan lendir :
- Ambu :
- Masase jantung :
- Intubasi endotracheal :
- Oksigen :
- Therapi :

C. Pemeriksaan fisik secara sistemik

- Keadaan umum :
- Suhu :
- Pernapasan :
- Nadi :
Pemeriksaan fisik secara sistemik
- Kepala :
- Ubun-ubun :
- Muka :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
- Leher :
- Dada :
- Tali pusat :
- Punggung :
- Tangan :
- Ekstremitas :
- Genitalia :
- Anus :

Reflek
- Reflek morrow :
- Reflek rotting :
- Reflek graphs :
- Reflek sucking :
Antopometri
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar lengan :
- PB :
- BB :

Eliminasi
- Miksi :
- Mekonium :
LAPORAN KOMPETENSI
PREKLINIK KEBIDANAN
 Nama Mahasiswa :
NIM :

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

STIKES ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2023/2024
Pengumpulan Interprestasi Diagnosa Tindakan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
Data Data / Masalah Segera
Potensial
 Padang, ………………..20….

Preseptor Klinik Mahasiswa

( ) ( )

Mengetahui

Preseptor Akademik
( )