PENGKAJIAN AWAL Nama :

RSUD SERUI
MEDIS & KEPERAWATAN No. RM :
Alamat : Jl. Pertanian, Wainakawini
Tlp. (0983) 33871 - Fax (0983) 33345 RAWAT JALAN Tgl. Lahir : L/P
Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :
Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD :……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit ………………………………………….......
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : ……………..
Di : ………...
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ………….
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ……………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,
 Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya……………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan …  Lainnya …..
Reaksi : …………………………………………………………….....

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga:  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................... Hubungan : ............................. Telepon : .........................
c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan
….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya …………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………….

6. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : ………………………………

7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan …………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Tidak Nyeri Menggangunggu Nyeri
Nyeri Berat
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : ………….Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : ………….Durasi ………….

□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
 >15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati 
Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain
…………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ……………………

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

 DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis Tekanan Darah : .......... mmHg SB : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm
BB : ….… kg IMT : ………….....

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(……………………………….....………….)
( ………………………………………………… )