PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD SERUI 1/4
KABUPATEN 03/445.SPO.1.8/
KEPULAUAN RS/2019
YAPEN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Serui
11 April 2019
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Johnny B. Abaa, M.Kes

Pembina Utama Muda/Golongan IVc
NIP. 19690712 200012 1 007
PENGERTIAN Hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan
rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi terhadap pelayanan pasien dicatat dalam
rekam medis pasien, didalam Catatan Terintegrasi.
TUJUAN A. Agar menghasilkan proses asuhan yang efisien,
penggunaan yang lebih efektif sumber daya
manusia dan sumber daya lain dan untuk hasil
asuhan pasien yang lebih baik.
B. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan
pelayanan pasien pada catatan terintegrasi.
KEBIJAKAN A. SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serui
Nomor 03/445.SK.02/2019 tentang Kebijakan
Pelayanan Medis dan Penunjang Medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Serui.
B. SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serui
Nomor 03/445.SK.04/RS/2019 tentang Kebijakan
Pengintegrasian dan Koordinasi Aktivitas Asuhan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Serui.
PROSEDUR A. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

1
 membuat perencanaan asuhan pelayanan pasien
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
B. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara
individual dan dirivew serta diverifikasi dengan
mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
C. Petugas medis membuat hasil asuhan pelayanan
medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
atau diskusi lain tentang kolaborasi dalam rekam
medis pasien, didalam Catatan Terintegrasi.
D. Setiap petugas kesehatan dalam membuat asuhan
yang diberikan kepada pasien haruslah terintegrasi
dan terkoordinasi, yaitu:
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab dalam waktu 24 jam
setelah terbit struk rawat inap tercetak.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
berdasarkan data pengkajian awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
sesuai kebutuhan pasien; berdasarkan hasil
pengkajian ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.
5. DPJP mereview dan memverifikasi rencana
asuhan dan mencacat kemajuannya dalam
catatan terintegrasi.
6. Pemberi pelayanan kesehatan yang
memberikan asuhan dicatat dalam rekam
medis pasien.

2
E. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan
memberikan instruksi atau menuliskan instruksi
dalam rekam medis pasien di lokasi seragam
adalah Dokter, Perawat, Bidan, Fisioterapist, Ahli
Gizi yang memberikan asuhan kepada pasien.
Dalam pencatatan perkembangan pasien, dokter
menggunakan tinta bulpoin warna hitam dan
petugas kesehatan lainnya menggunakan tinta
bulpoin warna biru
F. Dokter anestesi menulis instruksi Post Anestesi-
Sedasi pada formulir laporan Anestesi-sedasi dan
pada catatan terintegrasi dengan menuliskan
“Instruksi Post Anestesi-Sedasi lihat pada Laporan
Anestesi-Sedasi”.
G. Dokter operator menulis instruksi Post Operasi
pada laporan operasi sedangkan pada catatan
terintegrasi dengan menuliskan “Instruksi Post
Operasi lihat pada laporan Operasi”.
H. Dokter Operator dalam memberikan instruksi harus
tertulis antara lain: pemberian oksigen, pemberian
terapi obat – obatan, pemeriksaan penunjang yang
diperlukan, pemberian diet, pemberian fisioterapi
dan konsultasi.
I. DPJP dalam membuat Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus
berdasarkan atas indikasi klinis dan alasan
pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
interprestasi yang diperlukan kecuali di pelayanan
khusus seperti UGD dan Unit Pelayanan Intensif
yang memerlukan pemeriksaan cito dapat dilakukan
oleh dokter jaga UGD.

3
 J. Praktisi kesehatan yang melakukan tindakan
diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan
termasuk hasilnya dicatat dalam rekam medis
pasien. Tindakan tersebut diatas meliputi: tindakan
endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan
invasif lainnya serta tindakan diagnostik non invasif
dan prosedur terapi lainnya.
K. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak
diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan
tersebut diatas oleh pemberi pelayanan kesehatan
yang berwenang.
UNIT A. Pelayanan Medis
TERKAIT
B. Keperawatan
C. Gizi
D. Farmasi
E. Radiologi
F. Laboratorium
G. Fisioterapi
H. Rekam Medis