PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI

No. Dokumen: No. Revisi : 00 Halaman :

SPO/YANMED/…. 1/3

Ditetapkan :
STANDAR Tanggal Terbit : Direktur RSUD Aulia Pandeglang
PROSEDUR
OPERASIONAL 3 Desember 2014

dr.H.R. Furqon, HT,SH,MM,MHA

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19641020 200212 1 003
Hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari
PENGERTIAN tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan
pasien dicatat dalam rekam medis pasien, didalam Catatan
Terintegrasi

TUJUAN 1. Agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan

yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain
dan untuk hasil asuhan pasien yang lebih baik.
2. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien
pada catatan terintegrasi

KEBIJAKAN Sesuai dengan SK terintegrasi no……………………..

PROSEDUR 1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat

perencanaan asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
2. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan
dirivew serta diverifikasi dengan mencatat kemajuannya
dalam catatan terintegrasi.
3. Petugas medis membuat hasil asuhan pelayanan medik
pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi
lain tentang kolaborasi dalam rekam medis pasien, didalam
Catatan Terintegrasi
4. Setiap petugas kesehatan dalam membuat asuhan yang
diberikan kepada pasien haruslah terintegrasi dan
terkoordinasi, yaitu:
a. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah terbit
struk rawat inap tercetak.
b. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan
data pengkajian awal pasien.
 c. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI

 
No. Dokumen: No. Revisi : 00 Halaman : 2/2
SPO/YANMED/….
d. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan pasien; berdasarkan hasil pengkajian ulang
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan
e. DPJP mereview dan memverifikasi rencana asuhan dan
mencacat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
f. Pemberi pelayanan kesehatan yang memberikan asuhan
dicatat dalam rekam medis pasien.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan
instruksi atau menuliskan instruksi dalam rekam medis pasien
di lokasi seragam adalah Dokter, Perawat, Bidan,
Fisioterapist, Ahli Gizi yang memberikan asuhan kepada
pasien.
6. Dokter anestesi menulis instruksi Post Anestesi-Sedasi pada
formulir laporan Anestesi-sedasi dan pada catatan
terintegrasi dengan menuliskan “Instruksi Post Anestesi-
Sedasi lihat pada Laporan Anestesi-Sedasi”
7. Dokter operator menulis instruksi Post Operasi pada laporan
operasi sedangkan pada catatan terintegrasi dengan
menuliskan “Instruksi Post Operasi lihat pada laporan
Operasi”
8. Perintah yang harus tertulis adalah: pemberian oksigen,
pemberian terapi obat – obatan, pemeriksaan penunjang
yang diperlukan, pemberian diet, pemberian fisioterapi dan
konsultasi.
9. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium
klinis dibuat oleh DPJP atas indikasi klinis dan alasan
pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interprestasi
yang diperlukan kecuali di pelayanan khusus seperti UGD
dan Unit Pelayanan Intensif yang memerlukan pemeriksaan
cito dapat dilakukan oleh dokter jaga UGD.
10. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan
termasuk hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien.
Tindakan tersebut diatas meliputi: tindakan endoskopi,
kateterisasi jantung serta tindakan invasif lainnya serta
tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi lainnya.
 PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI

No. Dokumen : No. Revisi : 00 Halaman : 3/3

SPO/YANMED/….

11. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan

dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan
dari hasil asuhan dan pengobatan tersebut diatas
oleh pemberi pelayanan kesehatan yang berwenang.

UNIT TERKAIT Pelayanan Medis

Keperawatan
Gizi
Farmasi
Radiologi
Laboratorium
Fisioterapi
Rekam Medis