KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA

NOMOR :

TENTANG

PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN PENGKOORDINASIAN

AKTIVITAS ASUHAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PRIMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA

Menimbang : a. bahwa pengintegrasian dan pengkoodinasian aktivitas asuhan pasien

diperlukan dalam memberikan pelayanan kepada pasien sehingga
dapat menghasilkan proses asuhan yang efisien;

b. bahwa dalam pengintegrasian dan pengkoodinasian aktivitas asuhan

pasien yang tepat kepada pasien di Rumah Sakit Prima dapat
terlaksana dengan baik dan benar, maka diperlukan Panduan
Pengintegrasian dan Pengkoodinasian Aktivitas Asuhan Pasien;

c. bahwa untuk memberlakuan Panduan Pengintegrasian dan

Pengkoodinasian Aktivitas Asuhan Pasien di Rumah Saki Prima perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Prima

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;

2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentangRumahSakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MenKes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

ii
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA NOMOR

TENTANG PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN
PENGKOORDINASIAN AKTIVITAS ASUHAN PASIEN DI RS.
PRIMA

Pertama : Panduan Pengintegrasian dan Pengkoodinasian Aktivitas Asuhan Pasien

dimaksud dalam keputusan ini adalah sebagaimana terlampir yang
merupakan kesatuan tidak dapat dipisahkan dari keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai ada keputusan
lain yang mengaturnya lebih lanjut;

Ketiga : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya,

maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 2017
Direktur,

dr . Irana Oktavia, Mkes

 BAB I
DEFINISI

Pengintegrasian dan pengkoordinasian aktivitas asuhan pasien merupakan suatu

bentuk kegiatan pelayanan dari berbagai praktisi pelayanan kesehatan, dari berbagai unit
kerja terhadap proses asuhan pasien yang dinamis. Pengintegrasian dan pengkoordinasian
aktivitas asuhan pasien difasilitasi dan digambarkan dalam Rekam Medis pasien yaitu pada
lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Tujuan Panduan Pengintegrasian dan Pengkoodinasian Aktivitas Asuhan Pasien adalah:
1. Menghasilkan proses asuhan yang efisien,
2. Penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain,
3. Kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik.

ii
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Setiap tenaga kesehatan pemberi asuhan bertanggungjawab untuk saling berkoordinasi

dengan mengisi rekam medis pasien.
2. Pelayanan mencakup berbagai unit kerja/pelayanan meliputi dokter, perawat,
radiografer, fisioterapi, tenaga teknis kefarmasian, dan Nutrisionis.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PERENCANAAN PELAYANAN
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
2. Asuhan untuk setiap pasien adalah individual untuk setiap pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis (lembar Asesmen Pasien Rawat Inap)
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.

B. ASUHAN PASIEN
1. Rencana asuhan untuk setiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya pada lembar Catatan Perkembangan Terintegrasi.
2. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberi pelayanan pada lembar Catatan PerkembanganTerintegrasi.
3. Reasesmen dilakukan :
a. Dokter pada saat visite
b. Perawat :Bila ada perubahan kondisi pasien, Pasien pindahan dari ruang lain,
Pasien dengan monitoring khusus.

C. PERINTAH / ORDER
1. Yang diijinkan memberi perintah/order adalah dokter (DPJP, Dokter lain pemberi
pelayanan).
2. Yang diijinkan menuliskan perintah/order di rekam medis pasien di form Catatan
PerkembanganTerintegrasi adalah dokter(DPJP, Dokter lain pemberi pelayanan).
3. Perintah/order harus ada tertulis di rekam medis pasien,diberikan untuk :
a. Aktivitas asuhan pasien seperti untuk pemeriksaan laboratorium dan prosedur
diagnostik lain, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi.
b. Tindakan operasi dan tindakan lain yang berhubungan dengan aktifitas
pengelolaan pasien.
4. Dalam pada perintah yang mestinya tertulis tetapi disampaikan melalui telepon, maka
petugas berwenang (perawat atau dokter ruangan) yang menerima perintah melalui
telepon wajib menuliskan perintah di rekam medis dan dimintakan paraf pada saat
 pertama kali dokter visite setelah memberi pesan melalui telepon (TBK).
5. Setiap pemeriksaan diagnostik imaging dan pemeriksaan laboratorium klinik,pemberi
perintah (dokter) harus menuliskan indikasi klinis/rasional di lembar permintaan
pemeriksaan.
6. Pada unit-unit khusus seperti UGD atau Unit pelayanan Intensif, pemeriksaan
diagnostik imaging dan pemeriksaan laboratorium klinik dapat dilakukan tanpa
menunggu perintah dokter tetapi perawat dapat memintakan pemeriksaan atas indikasi
klinis pasien atau alasan pemeriksaan yang rasional dengan mendokumentasikannya
di Catatan Perkembangan terintegrasi. Adapun hasil pemeriksaan yang tidak sesuai
batas kewajaran (tidak normal) dilaporkan kepada DPJP.
7. Semua perrmintaan tertulis ditulis di lokasi yang seragam yaitu pada Catatan
Perkembangan terintegrasi.

D. TINDAKAN DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN LAIN

1. Tindakan yang sudah dilakukan dan hasil tindakan yang dilakukan harus ditulis
dan dicatat dalam rekam medis pasien pada Catatan Perkembangan terintegrasi)
dan pada lembar pendukung lain(laporan operasi, laporan anestesi, laporan
persalinan,laporan hemodialisa, dll).
2. Pasien dan keluarga diberi informasi oleh DPJP (atau dokter jaga bilamana DPJP
berhalangan pada saat itu),tentang hasil asuhan dan pengobatan yang diberikan
termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
3. Informasi kepada pasien terdokumentasi dalam lembar Catatan Informasi dan
EdukasiTerintegrasi Pasien/Keluarga .

E. FORMAT PANCATATAN
Format Pencatatan di lembar Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah sebagai
berikut:
1. Rencana pelayanan dan asuhan pelayanan yang diberikan serta re-assesmen
diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai unit kerja dan pelayanan
melalui rekam medis pasien, yaitu di (Catatan Perkembangan Terintegrasi),
dengan pengaturan sebagai berikut:
a. Pada kolom 1, tenaga kesehatan wajib menuliskan tanggal dan jam pelayanan.
 b. Pada kolom 2, tenaga kesehatan wajib menuliskan profesi yang diembannya
(dokter, perawat, fisioterapist, ahligizi, petugas radiologi, petugas
laboratorium, farmasis klinik, ahli gizi atau petugas pastoral).
c. Pada kolom 3, tenaga kesehatan wajib menuliskan pelaksanaan pelayanan dan
atau rencana pelayanan dan atau hasil pelayanan.
d. Pada kolom 4, tenaga kesehatan wajib memberikan paraf dan nama terang.
2. Dokter pada kolom 3, petugas kesehatan memberikan asuhan pelayanan termasuk
re-assesmen dengan format SOAP sebagaimana dalam panduan dan prosedur
penulisan SOAP.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pengintegrasian dan pengkoordinasian aktifitas asuhan pasien terdokumentasi dalam:

- Catatan Perkembangan terintegrasi Dokumen pendukung lain:
1. Lembar Catatan Informasi & Edukasi Terintegrasi Pasien/Keluarga.
2. Lembar laporan operasi.
3. Lembar laporan anestesi.
4. Lembar laporan persalinan.
5. Lembar permintaan pemeriksaan penunjang.