KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK.II 03.05.0 DUSTIRA

PANDUAN
PELAYANAN PASIEN YANG
TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI
DI RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

Jl. Rumah Sakit No. 1 Cimahi

Telp. (022)6652207 Faks. (022)665271 email: rsdustira@yahoo.com

1
KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

SURAT KEPUTUSAN KARUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

NOMOR : 02.09.03 / XII/ 2021
TENTANG
PENETAPAN DAN PEMBERLAKUAN PANDUAN
PELAYANAN PASIEN YANG TERINTEGRASI DAN TERKOODINASI
DI RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumkit Tk. II 03.05.01

Dustira, maka diperlukan penyelenggaraan pemberian pelayanan yang
terintegrasi dan terkoordinasi yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan yang terintegrasi dan terkoordinasi yang bermutu
tinggi di Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala pelayanan Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira sebagai
landasan penyelenggaraan pelayanan Rumkit TK. II 03.05.01 Dustira.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira.

Mengingat :
a. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
b. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 /
MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/
MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang
Rekam Medis.

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PASIEN
YANG TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI DI RUMKIT TK.
II 03.05.01 DUSTIRA.

Kedua : Panduan pelayanan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi

di Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan proses pelayanan

pasien yang terintegrasi dan terkoordinir di Rumkit Tk. II 03.05.01
Dustira dilaksanakan oleh Pembinaan Pelayanan Medik Rumkit
Tk. II 03.05.01 Dustira.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : di Cimahi
Pada Tanggal : 20/12 / 2021

Karumkit Tk II Dustira

Dr Bayu Dewanto, SpBS

Kolonel CKM NRP 1920049501269

3
 DAFTAR ISI

Halaman

BAB I DEFINISI ……………………………………………………………. 6

BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………………. 8

BAB III TATA LAKSANA………………………………………………….. 9

BAB IV DOKUMENTASI………………………………………………….. 15

4
 PANDUAN ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI DAN
TERKOORDINASI DI RUMKIT TK II DUSTIRA

BAB I DEFINISI

Asuhan Pasien adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien

oleh praktisi kesehatan,yaitu para Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang multi
profesi yaitu : Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis, Radiografer, Analis
Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi, Pekerja Sosial, dsb.
Pelayanan dan Asuhan Pasien yang terintegrasi dan terkoordiansi adalah suatu
kegiatan tim yang terdiri dari berbagai PPA {Profesional Pemberi Asuhan) yaitu dokter,
perawat /bidan, fisioterapis, nutrisionis, tenaga radiologi, laboratorium dan farmas, Unit
Kerja serta MPP (Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager) dalam menyelenggarakan
pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lokasi rekam
medis yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi secara optimal
dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai ilmu masing-masing profesi dengan selalu
memperhatikan konsep keselamatan pasien sehingga Pasien mendapat asuhan sesuai
kebutuhannya, terpeliharanya kesinambungan pelayanan, Pasien memahami dan
mematuhi asuhan, serta meningkatnya kemandirian pasien, Kemampuan pasien
mengambil keputusan, keterlibatan & pemberdayaan pasien dan keluarga dan
Optimalisasi sistem pendukung pasien, Pemulangan yg aman
Peningkatan Kualitas hidup dan kepuasan pasien
.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan dengan pola Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care - PCC). Pola ini dipayungi
oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated people-centred health
services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services
2016-2026, July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal
kontribusi profesi masing2 PPA adalah sama pentingnya / sederajat. Pada
integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan

5
ketingkat pelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk iintegrasi tsb, dgn
komunikasi yg memadai dgn PPA.
Perjalanan pasien di RS mulai dari admisi, keluar pulang atau pindah,
melibatkan berbagai PPA, unit kerja dan MPP (Manajer Pelayanan Pasien).
Selama dlm berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber
daya yg tersedia di RS dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan
pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yg
dibutuhkan ttg kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya, agar dapat dibuat
keputusan yg tepat.
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA
tersebut diatas, sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi target agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan
sumber daya manusia dan sumber daya lain yang efektif, dengan kemungkinan
hasil asuhan pasien yang lebih baik, dimana Dokter (DPJP) bertindak sebagai
Team Leader.
Konsep dasar Pelayanan berfokus Pasien:
- Martabat dan rasa hormat. :
Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan & menghormati pandangan dan
pilihan pasien & keluarga.
Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dlm perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan
- Berbagi informasi.
Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga.
Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat.
- Partisipasi.
Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi dlm asuhan dan
pengambilan keputusan / pilihan mereka.
- Kolaborasi / kerjasama.
Pimpinan pelayanan kesehatan (DPJP) bekerjasama dgn pasien & keluarga
dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi rencana pelayanan
pasien.

6
 BAB II RUANG LINGKUP

Panduan ini berlaku pada semua lini pelayanan rumah sakit yang meliputi :
IGD, Rawat Jalan, Ruang perawatan, Ruang tindakan (OK dan VK) dan sarana
penunjang medis (Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Rehabilitasi Medis dan
Instalasi Gizi).
Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di Rumah Sakit Dustira harus
mendukung dan merespon setiap kebutuhan pasien yang unik yang memerlukan
perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi dari beberapa aktivitas yang bersifat
dasar bagi pelayanan pasien. Oleh sebab itu semua disiplin yang memberikan
pelayanan pasien haruslah melakukan aktivitas dibawah ini :
1. Perencanaan dan pemberian asuhan pada pasien
2. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
3. Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
4. Penuntasan asuhan pasien; dan
5. Perencanaan tindak lanjut.

Semua praktisi kesehatan yaitu para PPA (dokter, perawat, bidan,

apoteker, nutrisionis, terapis rehabilitasi, dan praktisi pelayanan kesehatan
lainya} dan Manajer Pelayanan Pasien wajib melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas
dalam asuhan pasien sehingga Pasien mendapat asuhan sesuai kebutuhannya

7
 BAB III TATA LAKSANA

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pd pasien, dan

mencakup elemen sbb:
- Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga .(lihat AP 4, PAP 2, PAP
5)
- DPJP sbg Ketua tim asuhan pasien oleh PPA (Clinical Leader). (lihat juga PAP
2.1. EP 4)
- PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, dibantu a.l.
dgn PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur
Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegras.
- Rumah Sakit Dustira telah menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain
yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien yang akan bekerja sama
dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Staf yang bertanggung jawab atas pasien (DPJP) bekerja sama menganalisis
temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi menjadi gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di
identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya/prioritasnya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi
pemberian pelayanan.

- MPP-Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) memegang peranan

penting dalam mengatasi berbagai masalah dalam pelayanan dan asuhan
pasien.
MPP jelas bukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yg aktif, yg menulis resep,
mengorder pemeriksaan penunjang dsb. MPP adalah Tour Guide
Peran MPP dapat menggabungkan beberapa karakteristik spt koordinator,
problem solver, fasilitator, konselor, manajer perencanaan, manajer finansial,
edukator, dan advokasi
MPP, bukan merupakan PPA aktif, dlm menjalankan manajemen pelayanan
pasien mempunyai Peran minimal adalah sbb:
1) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
2) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd pasien
3) Asesmen utk manajemen pelayanan pasien,
4) Perencanaan utk manajemen pelayanan pasien,
5) Komunikasi dan koordinasi

8
 6) Edukasi dan advokasi
7) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Peran Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager dalam melakukan skrining
untuk :
1) Pasien usia > 65 tahun
2) Pasien dengan fungsi kognitif rendah
3) Pasien resiko tinggi
4) Potensi complain tinggi
5) Kasus penyakit kronis, terminal
6) Riwayat gangguan mental
7) Sering masuk IGD
8) Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
9) Masalah finansial
10) Hari rawat yang panjang
11) Membutuhkan kontinuitas pelayanan
- Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh
praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau
diskusi tentang pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
Rekam medik pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses
pelayanan dan kemajuannya shg merupakan alat komunikasi penting. Rekam
medik selama rawat inap, rawat jalan, dengan catatan terkini tersedia agar dapat
mendukung dan bermanfaat utk kesinambungan pelayanan pasien. PPA
melakukan asesmen pasien berbasis IAR (Informasi, Analisis dan Rencana)
sehingga informasi MPP juga dibutuhkan
Tata Laksana Pelayanan dan Asuhan Pasien Yang Terintegrasi :
1. Anamnesa/Pengkajian
a. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini
dengan pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasi;
penunjang diagsnotik.
b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan badan yang harus selesai 24 jam
pertama atau sebaiknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan
dapat ditambahkan oleh tenaga medis
. c. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis: untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan
menulis A: baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis

9
 dan farmasi diawali menulis S: sebagai data subyektif hasil dari keluhan
pasien dan O: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan
pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
2) Penegakan Diagnosa
a. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari
hasil pemeriksaan yang ditulis dalamrekam medis yang sudah disediakan.
b. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dan normal dari data subyektif dan data obyektif dengan
kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang
sudah disediakan.
c. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif da data obyektif dengan kaidah
Gravida,partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
d. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose baru
untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis dan farmasi ditulis A: isi diagnose
baru atau tetap.
3. Perencanaan Dalam Asuhan
Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintegrasi
dari beberapa timprofesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi.
a. Dokter mengisi perencanaan therapy dalam bentuk instruksi
b. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen
yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi.
c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmne dan intruksi
medis tentang gizi yang harus diberikan kepada pasien.
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan instruksi
medis dalam pemberian obat.
e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunaka kalimat perintah.

10
 f. Perencanaan lanjtan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi 1 (instruks) kemudian diisi apa yang direncanakan, untuk
perawat/bidan, nutrionis dan farmasi diawali menulis P(Plan) baru diisi
perencanaan lanjutannya.
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar
mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan
asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan
menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan
dalam proses perencanaan.
Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana
asuhan dikembangkan dalam waktu paling lama 24 jam setelah pasien diterima
di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan
kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan
klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium
atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien yang
tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana
asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai
catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau
dapat menjadi suatu rencana yang baru. Jadi satu rencana asuhan tunggal dan
terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap
disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktisi
pelayanan.
Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan
yang bersifat individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk
memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. Rencana
asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh pemberi
asuhan.
4. Implementasi diisi dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
. a. Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalamrekam medis setelah selesai tindakan pada kolom

11
 implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai buku
telah melaksanakan.
b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.
5. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi
dan ditanyaka kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang
dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan,
a. Dokter Penanggung Jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan.
b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan
atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.
6. Memberikan Informasi Perkembangan kedaaan kepada pasien dan keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasieb tersebut baik pada
pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil
keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan
pada pasien.
7. Sistem Penugasan
Perawat yang bertugas di Ruang Perawatan menggunakan metode tim, yaitu
asuhan keperawatan diberikan kepada pasien secara tim terdiri atas
sekelompok tenaga keperawatan yang melaksanakan asuhan keperawatan
pada sekelompok pasien di ruangan.
Setiap tim terdiri atas ketua tim dan anggota tim (anggota tim terdiri dari
perawat pelaksana).
Kemampuan yang harus dimiliki oleh setiap tim yaitu:
a. Mampu mengidentifikasi pasien dengan baik.
b. Mampu berkomunikasi dengan baik kepada pasien, anggota tim, tim lain dan
anggotanya serta dokter yang merawat.
c. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan sehingga beban kerja menyebar
dan tidak menumpuk di satu titik.

8. Pertemuan Berkala
a. Rapat koordinasi ruangan yaitu antara Kepala ruangan dan anggota
ruangan dilaksanakan di setiap sebulan sekali pada minggu ke empat.

12
b. Pertemuan Insidentil dilakukan bila ada hal-hal yang mendesak dan
membutuhkan penanganan khusus dan tidak bisa ditunda.
c. Hasil rapat koodinasi didokumentasikan dalam bentuk notulen rapat dan
daftar hadir baik rapat koordinasi intern ruangan, bulanan Instalasi Rawat
Inap bersama kepala ruangan.
d. Morning report dilakukan seminggu 1x yaitu hari rabu yang diadakan di
komite keperawatan

13
 BAB IV, DOKUMENTASI

Kebutuhan pelayanan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal

riwayat kesehatan terdokumentasi pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien yang terdeteksi
Kebutuhan pelayanan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yang didokumentasi asesmen medis dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua
bidang
Semua asesmen ini harus terintegrasi dan pelayanan yang sangat urgen
harus di identifikasi.. Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Hanya mereka
yang mempunyai kualifikasi sesuai perijinan, undang – undang dan peraturan atau
sertifikasi yang dapat melakukan asesmen. Hanya Dokter Umum, Dokter Spesialis,
Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis, Dokter, Tenaga Paramedis, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium, penata gizi, penata Anestesi, Penata Rontgen,
perawat Rehabilitasi Medik, yang berhak mengisi di Rekam Medis. Profesi yang
mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang atau memiliki
sertifikat yang dapat melakukan asesmen Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga
dengan kualifikasi yang sesuai . Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga
perawat sesuai
Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung
jawab dan profesional dalam bekerjasama.
A. Asesmen Awal
Tujuan utama pembuatan asesmen awal pasien adalah untuk
mendapatkan informasi dan latar belakang tentang pasien yang bersangkutan,
memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
Elemen asesmen pasien rawat inap dan asesmen pasien rawat jalan
ditentukan oleh setiap disiplin klinis, yang berupa elemen asesmen medis
umum dan elemen medis spesialistis yang mengacu pada PMK 269 / Menkes /
Per/ III / 2008 dan KMK tentang Standar Profesi. Untuk mencapai ini, Rumah
Sakit Dustira telah menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan
keperawatan serta asesmen lain. Isi minimal asesmen adalah rincian elemen
dalam melaksanakan asesmen awal yang ditetapkan minimal harus diisi oleh
setiap disiplin klinis.. Juga telah ditetapkan bahwa pelaksanaan dan

14
pendokumentasian asesmen awal tersebut harus diselesaikan dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RS
Diantaranya :
a. Isi minimal asesmen pasien yang harus diperoleh dari pasien Rawat Jalan,
yaitu sesuai dengan Permenkes 269 tahun 2008
i. Identitas pasien
ii. Tanggal dan waktu
iii. Anamnesis, yang mencakup : (keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang dan riwayat penyakit dahulu) serta asesmen faktor fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri
sendiri atau orang lain), skrining gizi, nyeri, kebutuhan fungsional
(risiko jatuh), sosial, ekonomi dan keluarga.
iv. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
v. Diagnosis
vi. Rencana penatalaksanaan
vii. Pengobatan dan / tindakan
viii. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
ix. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
x. Persetujuan tindakan bila diperlukan
xi. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

b. Isi minimal asesmen pasien yang harus diperoleh dari pasien Rawat Inap
sesuai dengan Permenkes 269 tahun 2008
i. Identitas pasien
ii. Tanggal dan waktu
iii. Anamnesis, yang mencakup : (keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan riwayat penyakit dahulu) serta asesmen faktor fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri
sendiri atau orang lain), skrining gizi, nyeri, risiko jatuh, sosial,
ekonomi dan keluarga
iv. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
v. Diagnosis
vi. Rencana penatalaksanaan
vii. Pengobatan dan / tindakan
viii. Persetujuan tindakan
ix. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
x. Rencana pemulangan pasien (Discharge planing)
xi. Ringkasan pulang (discharge summary)

15
 xii. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
xiii. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
xiv.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi

kondisi/status medis melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
terdahulu.

Petugas Penulisan Asesmen Awal Rawat Jalan harus mengisi lengkap

lembar pengkajian Awal rawat Jalan
Asesmen awal menghasilkan diagnose awal.
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan,
dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang urgen saja. Apabila tidak
cukup waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang
lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan
pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. Apabila operasi
dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi
dicatat sebelum tindakan
Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan
pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan
lingkup dan isi asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain, kerangka
waktu yang dibutuhkan menyelesaikan asesmen dan persyaratan dokumentasi
asesmen .
Asesmen Rawat Jalan dan asesmen medis rawat jalan dikerjakan oleh
dokter dan perawat rawat jalan / perawat poliklinik dalam waktu 10 s/d 15 menit
Asesmen Awal Rawat Inap dikerjakan oleh dokter dan perawat dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat. Asesmen medis Rawat inap dicatat oleh
dokter dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
Asesmen Awal IGD dikerjakan oleh perawat dan dokter IGD pada form
Pengkajian awal khusus IGD dalam waktu 5 menit pertama dan ditanda tangani
dokter IGD pemeriksa.
Asesmen Awal gizi dengan menggunakan Subjective Global
Assessment (SGA) dilakukan oleh penata gizi dan dokter gizi pada form
asesmen awal gizi dalam waktu 10 s/d 15 menit.
Asesmen Awal Nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat dengan
menggunakan Neonatal Infant Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS

16
untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan
Numeric Scale untuk dewasa dalam waktu 5 menit.
Asesmen awal rehabilitasi medik 30 s/d 60 menit pertama dilakukan oleh
dokter rehabilitasi medik.
Asesmen Awal bedah dan anestesi dikerjakan oleh dokter dan perawat
bedah dan anestesi dalam waktu 10 s/d 15 menit. Dokter anestesi
mencantumkan hasil temuan asesmen toleransi anestesi
Asesmen awal pasien ICU dikerjakan oleh dokter dan perawat ICU
dikerjakan dalam waktu 10 s/d 15 menit
Asesmen Awal Haemodialisa dikerjakan oleh dokter dan perawat
haemodialisa dalam waktu 10 s/d 15 menit
Semua asesmen ini harus terintegrasi dan pelayanan yang sangat urgen
harus di identifikasi.
Setiap pasien di Rumah Sakit dilakukan asesmen berdasarkan kerangka
waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai
faktor termasuk jenis pasien, kompleksitas dan durasi perawatan, serta
dinamika kondisi seputar perawatan pasien. Pasien rawat jalan mendapatkan
asesmen sesuai dengan urutan kedatangan dan kegawatannya
Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan
pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai
hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan
Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen didapatkan
dalam waktu 1 jam.
Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan kurang dari 24 jam.
Semua asesmen ini harus terintegrasi dan pelayanan yang sangat urgen
harus di identifikasi.
Pencatatan hasil temuan asesmen di rekam medis harus mengikuti pola SOAP
DPJP harus tercantum direkam medis
Persetujuan tindakan / penolakan tindakan dibuat setelah pasien /
keluarga mendapat penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum tindakan
medis ataupun pembedahan dan harus tercantum dalam rekam medis
Pencatatan hasil temuan asesmen di rekam medis harus mengikuti pola SOAP
DPJP harus tercantum direkam medis
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk
asesmen ulang. Begitu juga Asesmen medis harus didokumentasikan
sebelum tindakan anestesi atau bedah. Oleh karena itu sangat perlu bahwa
asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti,

17
 didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan
standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus,
asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah
penerimaan sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi tambahan
asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis
pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien

B. Asesmen tambahan
Selain asesmen medis dan keperawatan kemungkinan diperlukan
asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen
khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan
kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus ditetapkan. Rencana asuhan
pasien (medis dan keperawatan) harus dibuat berdasarkan data asesmen awal
ini.
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain). Setiap pasien mendapatkan asesmen psikologis awal yang sesuai
dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapatkan asesmen sosial dan ekonomi awal sesuai
kebutuhannya.. Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk
mengelompokan pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga, dan
ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong
dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya
yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit.
Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen lain dari praktisi pelayanan
kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.

C. Asesmen Lanjut (Ulang)

Asesmen ulang atau asesmen lanjut atau biasa disebut dengan follow up
perjalanan pasien adalah asesmen yang dilakukan sepanjang proses pelayanan
pasien untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan
akan perencanaan asuhan selanjutnya atau memodifikasi asuhan sesuai dengan
respons yang diberikan oleh pasien. Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan

18
 kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif.
Tujuannya :
1. Mendapatkan data yang akurat, tepat dan cermat.
2. Mengidentifikasi efektifitas pengobatan pasien.
3. Mengidentifikasi jenis pelayanan yang diberikan dan merubah jenis dan dosis
obat bila diperlukan.
4. Mengidentifikasi upaya penyelesaian masalah.
5. Mengevaluasi hasil pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter DPJP dan
perawat ruangan.
6.Menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien. Menentukan apakah
obat-obatan atau pengobatan lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen ulang ini baik medis,
keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan
dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka
rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Hasil asesmen
ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh
semua staf yang memberi pelayanan.Tempat di rekam medis untuk mencatat
asesmen ulang ini adalah pada Catatan Perkembangan Terintegrasi.
Asesmen Ulang Awal dilakukan oleh DPJP dalam waktu 1 X 24 jam setelah
pasien masuk perawatan
Asesmen Ulang Lanjutan dilakukan setiap hari (visite) oleh DPJP untuk
melihat respon pengobatan dan rencana pemulangan
Apabila pasien memerlukan pemeriksaan / konsultasi spesialistik maka
asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.
Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin minimal 1
jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksa
Asesmen dari luar Rumah Sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap untuk memperbaharui atau mengulang bagian – bagian
dari asesmen medis yang sudah dari 30 hari
Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan asesmen ulang pasien
Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang, dan
tanggung jawab dibuat secara tertulis.
Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis.
Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa tanggung
jawab dan profesional dalam bekerjasama.

19
 Asesmen Ulang Awal dilakukan oleh DPJP dalam waktu 1 X 24 jam setelah
pasien masuk perawatan
Asesmen Ulang Lanjutan dilakukan setiap hari (visite) oleh DPJP untuk
melihat respon pengobatan dan rencana pemulangan

D. Interval Waktu untuk melakukan Asesmen Ulang

Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval

tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan dan mengacu pada
kebijakan dan prosedur Rumah Sakit Dustira.
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang
sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap
hari, termasuk akhir minggu/libur, atau bila ada perubahan yang signifikan pada
kondisi pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis
pasien

E. Asessmen Gizi

Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan keperawatan,

melalui penerapan kriteria skrining/penapisan, dapat memberi indikasi bahwa
pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi
atau status fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam
ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi
nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau
pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsional yang independen atau pada
kondisi potensial yang terbaik.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan
gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining, dimana formulir asesmen awal
keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining
dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen
lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria
skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh ahli gizi dan perawat
yang akan menerapkan kriteria tersebut pada pasien sewaktu melakukan
asesmen awal. Selanjutnya ahli gizi yang akan melakukan asesmen lanjut gizi
dan intervensi diet yang direkomendasikan dengan mengintegrasikan kebutuhan
nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. Sedangkan skrining status fungsional
dikembangkan kriterianya oleh staf medis rehab medis (Barthel,Edmonton atau
Karnofsky), yang akan dilanjutkan dengan asesmen lanjut kondisi fungsional
pasien.

20
 F. Asesmen populasi kebutuhan khusus
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu
memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas
karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien. Rumah Sakit
Dustira mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus apabila satu atau
lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini,
maka staf PPA melakukan asesmen individual untuk :
i) Anak-anak
ii) Dewasa Muda
iii) Lanjut usia yang lemah
iv) Sakit terminal
v) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
vi) Wanita dalam proses melahirkan
vii) Wanita dalam proses terminasi kehamilan
viii) Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
ix) Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
x) Korban kekerasan atau terlantar
xi) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
xii) Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
xiii) Pasien yang daya imunnya direndahkan
xiv) Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol
xv) asesmen pasien korban kekerasan dan pasien yang terlantar,
dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada. Asesmen disini tidak
dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen pasien
tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima
oleh budaya dan diperlakukan konfidensial
.
G. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT )

Adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah
Sakit Dustira menetapkan bahwa semua staf klinis yang telah mendapat SPK dan
SPKK haruslah menuliskan asesmen ulang, perkembangan dan perintah dalam
rekam medis pasien pada lembar informasi dan edukasi terintegrasi.
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk
pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi
nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka
yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat
dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada lembar informasi dan

21
 edukasi terintegrasi (lokasi yang seragam di rekam medis pasien) membantu
terlaksananya perintah dan pengecekan apakah perintah telah dilaksanakan.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus
dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan.
Rumah Sakit Dustira telah menetapkan :
1. Perintah mana yang harus tertulis dan tidak boleh lisan;
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
3. Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan
Intensif;
4. Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
5. Dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
Tindakan pencatatan direkam medik yang dilakukan oleh pemberi pelayanan
atau perawatan secara kontiniu sesuai kondisi perkembangan kesehatan pasien,
dengan tujuan pencatatan sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non medis
selama pasien dirawat dirumah sakit, agar pelayanan dapat berkesinambungan
berdasrkan kondisi pasien. Adapun Prosedur Penulisannya antara lain :
a. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi
b. Isi/ lengkap formulir dengan tulisan yang dapat dibaca
c. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi meliputi :
d. Nama Pasien
e. Umur / Jk
f. No. RM
g. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien
h. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu diantaranya :
i. Nama DPJP
ii. Nama Dokter lain yang terlibat
iii. Nama perawat
iv. Bidan
v. Nama nutrisionis

Tuliskan pada catatan perkembangan pelayanan dengan menggunakan

teknik SOAP, termasuk instruksi yang ditetapkan dalam pelayanan pasien.
SOAP keperawatan ditulis catatan terintegrasi saat pasien datang dan dalam
keadaan khusus
SOAP keperawatan (Tindakan dan Evaluasi ) ditulis per shief oleh
penanggung jawab asuhan di form asuhan keperawatan
Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh dokter visite
menggunakan tinta berwarna hitam, sedangkan perawat, bidan, nutrisionis,
menggunakan tinta berwarna biru.

22
 Jadi semua para PPA (dokter,perawat,nutrisionis, farmasis, fisioterapis dll)
akan mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar
yang sama yaitu pada lembar informasi dan edukasi terintegrasi, dengan ciri
penulisan dan identitas masing masing.

Format pengkajian lanjut di Rumah Sakit Dustira meliputi : SOAP Di mana :

S (Subjective)
Merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan
dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi
terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak
bisa makan, atau bisa makan tapi sedikit)
O (Objective)
Merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di rekam medik
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan
terapi yang diberikan saja.
A (Assessment)
Merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan
pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian
sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.
P (Plan)
Merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara
lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat,
pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan
spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga
yang akan dilakukan.
Huruf SOAP harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan,
sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses audit
informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum.
Penulisan pengkajian harus jelas tanggal dan jam dilakukan pengkajian dan
tertulis / terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu.
Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi sesuai perijinan, undang – undang dan
peraturan atau sertifikasi dapat melakukan asesmen. Berbagai staf yang
berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting
adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.
Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang
membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi,
untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus,
mereka dengan kualifikasi untuk melakukan asesmen pasien gawat darurat atau

23
dan asesmen kebutuhan pelayanan keperawatan harus dengan jelas
diidentifikasi.
Sebagai instrumen monitoring dan evaluasi maka tidak kalah pentingnya
faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses pelayanan
terhadap pasien direkam secara real time dan akurat. Sehingga apabila terjadi
sengketa medis rekam medis ini benar benar dapat menjadi alat bukti bagi rumah
sakit bahwa proses pelayanan telah dijalankan dengan benar dan sesuai
prosedur, atau kalau terjadi sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan
untuk memperbaiki proses pelayanan yang ada.

H. Discharge Planning / Perencanaan Pemulangan Pasien

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan komponen sistem
perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan
dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga
menenmukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan
sumber yang tepat dengan harga terjangkau. Misalnya :
1. Medication (obat)
2. Environment (Lingkungan )
3. Treatment ( Pengobatan )
4. Health Teaching ( Pengajaran Kesehatan )
5. Outpatient referal
6. Diet

Dengan tujuan membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat

kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin
perawatan yang berkelanjutan disaat keadaan yang penuh dengan stress.
Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan
khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien.
Rumah Sakit Dustira telah mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria
untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain
karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena
perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama,
maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
Discharge planing dapat dilakukan diawal atau pada pertengahan terutama
pada pasien manula, anak – anak dan ketergantungan atau pun pada saat
pemulangannya dalam keadaan kritis karena umur, kesulitan mobilitas /gerak,

24
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktivitas hidup sehari-hari, dimulai dari pasien masuk rawat inap.
Dalam penulisannya Discharge planing dapat dilakukan pada lembar
asesmen awal untuk pasien manula, anak – anak dan ketergantungan atau pada
lembar resume medis ( Lembar pulang perawatan ) untuk pasien pulang
perawatan.

Ditetapkan : di Cimahi
Pada Tanggal : 20/ 12/ 2021

Karumkit Tk II Dustira

Dr Bayu Dewanto, SpBS

Kolonel CKM NRP 19200 49501269

25