Panduan

Asuhan Pelayanan Terintegrasi

LOGO
RUMAH
SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM

Alamat Rumah Sakit
 KATA PENGANTAR

Dalam menjalankan kegiatan RSU menyadari bahwa pelayanan yang

diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam-macam asuhan yang merupakan
bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesionall di
bidang pelayanan kesehatan.
Dengan adanya panduan ini diharapkan RSU dapat menerapkan model
pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan menyelaraskan
kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit
mengkoordinasikan pelayanan kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya. hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Jakarta

Penulis

Rumah Sakit Umum Daerah Page 1

 DAFTAR ISI

SK DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASUHAN PELAYANAN

PASIEN TERINTEGRASI
KATA PENGANTAR..............................................................................................1
DAFTAR ISI ..........................................................................................................2

BAB I DEFINISI .....................................................................................................3

BAB II RUANG LINGKUP .....................................................................................4
BAB III TATA LAKSANA .......................................................................................5
BAB IV DOKUMENTASI .......................................................................................7

Rumah Sakit Umum Daerah Page 2

 BAB I
DEFINISI

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis, fisioterapis
dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu rekam
medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.
Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada Integrasi horizontal
kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/ sederajat. Pada integrasi vertikal
pelayanan berjenjang oleh/ melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan
berbeda, di sini peran Manajer Pelayanan Pasien penting untuk integrasi tersebut
dengan komunikasi yang memadai dengan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup
elemen sebagai berikut:
- Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
- DPJP sebagai ketua tim PPA(Clinical Leader)
- PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
antara lain memakai Panduan Praktik Klinis(PPK), Panduan asuhan PPA
lainnya disertai alur Klinis terintegrasi/ Clinical Pathway, dan Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
- Perencanaan Pemulangan Pasien/ Discharge Planning terintegrasi
- Asuhan Gizi Terintegrasi
- Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager
- Asesmen dilakukan dengan metoda IAR (Informasi, Analisis, Rencana)
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA
mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis Pasien. Demikian juga, setiap
hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam CPPT

Rumah Sakit Umum Daerah Page 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan di setiap pelayanan asuhan

pasien di Rumah Sakit diantaranya di IGD, Rawat Inap , Rawat Inap
Kebidanan, Ruang Critical care (HCU, ICU, NICU, Perinatologi)

Rumah Sakit Umum Daerah Page 4

 BAB III
TATA LAKSANA
A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini,
pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik.
2. Anamnesa ulang diisi oleh tim pada masing-masing kolom rekam
medis yang tersedia. Dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi
mengisi kolom rekam medis dengan menulis “S :” sebagai data
subyektif hasil dari keluhan pasien dan “O :” sebagai data obyektif
dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien, maka tenaga medis
menegakkan diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal
dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan objektif dengan
kaidah patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis
yang sudah disediakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan objektif dengan
kaidah gravida, partus ke- dan anak ke- serta ditambahn dengan
penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis
sesuai dengan profesi tim. Dokter, tenaga perawat/bidan, nutrisionis
dan farmasi mengisi kolom rekam medis dengan menulis “A :”
kemudian dilanjutkan dengan mengisi diagnosa tetap atau baru.

C. Perencanaan dalam Asuhan

A. Rencana asuhan pasien terintegrasi harus bersifat individual, objektif dan
sasaran dapat diukur untuk didokumentasikan berdasarkan data asesmen
awal dan kebutuhan pasien.
B. Perencanaan asuhan oleh masing-masing PPA di rekam medis dengan
menulis P “ Plant” kemudian diisi dengan perencanaan lanjutan.

Rumah Sakit Umum Daerah Page 5

 C. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
D. Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis oleh PPA
yang memberikan asuhan.
E. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh PPA.
F. Komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya ditulis dalam rekam
medis.
G. Permintaan obat dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) dan dokter jaga dengan menggunakan kaidah-kaidah peresepan
atau sesuai kebijakan Rumah Sakit dan tercatat dalam rekam medis.
H. Permintaan prosedur diagnostik dilakukan oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) dan dokter jaga dengan menyertakan diagnosis
atau indikasi klinis dalam rangka menunjang interpretasi hasil yang
digunakan untuk membuat perencanaan perawatan dan pengobatan
pasien.
I. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran.
J. Semua asuhan pelayanan yang diberikan tercatat dalam rekam medis
berupa catatan terintegrasi, meliputi pelayanan medis, asuhan
keperawatan, asuhan gizi, rehabilitasi medis dan farmasi.
K. Kesimpulan hasil diskusi dari rapat tim perawatan pasien atau diskusi
bersama lainnya tercatat dalam rekam medis.
L. Setiap Prosedur tindakan, perawatan ataupun pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien beserta hasilnya dan hasil yang tak terduga
harus didokumentasikan didalam rekam medis serta diinformasikan
kepada pasien dan atau keluarga.
M. Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya.
N. Perkembangan tiap pasien dievaluasi secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien dan dibuat notasi pada lembar cppt oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.

Rumah Sakit Umum Daerah Page 6

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi.
1. Dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom
implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan
ditanyakan kembali kepada pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data
subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik sebagai data
objektif , kemudia tim mendiskusikan;
1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan Pasien kepada

Pasien dan Keluarga
Setiap Prosedur tindakan, perawatan ataupun pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien beserta hasilnya dan hasil yang tak terduga
harus didokumentasikan didalam rekam medis serta diinformasikan
kepada pasien dan atau keluarga.

Rumah Sakit Umum Daerah Page 7

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir CPPT
2. Formulir MPP
3. Formulir A MPP
4. Formulir B MPP

Rumah Sakit Umum Daerah Page 8