PANDUAN

RENCANA ASUHAN

2018
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ............................................................................................. 1

BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................ 4

BAB III TATA LAKSANA............................................................................. 5

BAB IV DOKUMENTASI.............................................................................. 8
 BAB I
DEFINISI

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi

pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar
menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif SDM
dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik.
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan praktisi
kesehatan.
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar
mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen
awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun
prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam 24 jam
setelah pasien diterima di rawat inap, dicatat dalam rekam medis, dan rencana
diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya
yang mungkin berubah akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang
yang rutin (mis, hasil laboratorium dan radiografi abnormal), atau karena
perubahan kondisi pasien yang tiba-tiba (mis, penurunan kesadaran). Bila
kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam
rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan
yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian
yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-
masing praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus
mencerminkan tujuan yang bersifat individual, obyektif, dan sasaran asuhan yang
realistis untuk memungkinakn asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan.
Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus
dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien (Patient Centered
Care). Pasien adalah pusat pelayanan dan profesional pemberi asuhan diposisikan
mengelilingi pasien, yakni dokter, perawat, bidan, dietisien, apotekerm penata
anestesi, terapis fisik, pastoral, dsb. Pemberi asuhan memberikan asuhan yang
terintegrasi dalam satu kesatuan sebagai tim interdisiplin dengan koleborasi
interprofesional, di mana DPJP dalam tim adalah sebagai ketua tim klinis,
melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review, dan
mengintegrasikan asuhan pasien.
Pemberi asuhan melaksanakan asuhan pasien dalam dua proses: asesmen
pasien dan implementasi rencana, termasuk monitoring. Asesmen pasien terdiri
dari tiga langkah (IAR):
1. Informasi dikumpulkan, antara lain, anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain / penunjang, dsb (I)
2. Analisis informasi menghasilkan kesimpulan antara lain masalah, kondisi
diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (A)
3. Rencanan pelayanan / Care Plan dirumuskan untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien (R)
Implementasi serta monitoring adalah pemberian pelayanannya.
Pencatatannya dilakukan dengan metode Subyektif – Obyektif – Asesmen – Plan
(SOAP) pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
 S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang
didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
 (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang
pasien pada saat ini.
 A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
 P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan
diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan,
misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi dan
seterusnya).
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM).

Semua KSM di Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu harus mengunakan
format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien.
KSM yang ada adalah :
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Kebidanan dan Kandungan, Mata,
Orthopedi, Urologi, THT
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Kejiwaan, Jantung, Kulit
dan Kelamin
3. KSM Gigi
4. KSM umum.
2.2 Ruang Lingkup Pemberi Asuhan Paramedis dan Penunjang Medis.
Semua tenaga paramedic perawat dan bidan yang melakukan asuhan
pasien perlu melakukan reaseament ulang dalam setiap shiftnya menggunakan
format S-O-A-P, jika pasien memerlukan terapi nutrisi atau monitoring gizi,
maka dietisien/ nutrisionis/ ahli gizi juga menggunakan format S-O-A-P dalam
catatan perkembangan terintegrasi.
2.3 Ruang Lingkup Pemberi Asuhan Pastoral.
Bagi pasien yang meminta atau memerlukan pendampingan spiritual,
maka pelayanan pastoral juga menulis dalam rekam medis dalam lembar
pengkajian spiritual khusus. Namun pada pasien yang memerlukan pelayanan
berkesinambungan dapat melakukan evaluasi dengan format S-O-A-P pada
catatan perkembangan terintegrasi.
2.4 Ruang Lingkup Tempat Perawatan.
1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.
 BAB III
TATA LAKSANA
A. Anamnesa/ Pegkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini,
pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil penunjang
diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai dalam 24 jam
pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan
dapat ditambahkan oleh tenaga medis.
3. Anamnesa ulang diisi oleh tim pada masing-masing kolom rekam medis
yang tersedia. Dokter, perawat/ bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi
kolom rekam medis dengan menulis “S :” sebagai data subjektif hasil dari
keluhan pasien dan “O :” sebagai data objektif dengan mengisi
berdasarkan pemeriksan fisik dan data diagnostik.
B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien, maka tenaga medis
menegakkan diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari
hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subjektif dan objektif dengan kaidah
patologi,etiologi, dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subjektif dan objektif dengan kaidah
gravida, partus ke- dan anak ke- serta ditambahkan dengan penyakit
penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolm rekammedis sesuai
dengan profesi tim. Dokter, tenaga perawat/ bidan, nutrisionis dan farmasi
mengisi kolom rekam medis dengan menulis “A :” kemudian dilanjutkan
dengan mengisi diagnosa tetap atau baru.
C. Perencanaan dalam Asuhan
Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintegrasi dari
beberapa tim profesi, yaitu medis, perawat/ bidan, gizi dan farmasi.
1. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk instruksi.
2. Perawat/ bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi.
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan instruksi medis
dalam pemberian obat.
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.
6. Perencanaan lanjut tim diisi pada masing-masing kolom rekam medis
sesuai profesinya. Dokter, perawat/ bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi
kolom rekam medis dengan menulis “P :” kemudian diisi dengan
perencanaan lanjutannya.
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi
tentang pengisian implementasi.
1. Dokter, perawat/ bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom
implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti
telah melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan
ditanakan kembali kepada pasien tentang kelluhan yang dirasakan sebagai data
subjektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik sebagai data
objektif, kemudian tim mendiskusikan ;
1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis dan
 farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan
atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanan baru.

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter atau profesional pemberi

pelayanan menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit
pasien maupun pasien rawat jalan yang kontrol kembali. S-O-A-P ditulis di
catatan perkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap,
sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat
jalan pasien.
Pada Catatan Perkembangan Terintegrasi perlu dituliskan: waktu (tanggal
dan jam), hasil reasesmen berdasarkan metode S-O-A-P, serta ditandatangani
oleh pemberi pelayanan dengan disertai nama jelas. Medis menuliskan pada
kolom catatan terintegrasi dimulai pada garis tegas dan profesi lain dimulai pada
garis titik – titik. Medis harus membaca hasil evaluasi profesi lain. Setiap mulai
S-O-A-P perlu dilampirkan tanda pemberi asuhan pelayanan.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. SUBJECTIVE (S):
Untuk medis dan perawat, lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan
pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga.
Tenaga dietisien melakukan anamnesa bagaimana asumsi dan keluhan pasien
tentang penyakit dan dietnya (termasuk pola makan, keadaan sosio ekonomi,
lingkungan), serta anamnesa diet (kebiasaan, pola, frekuensi makan, bahan
makanan yang serung digunakan). Bagian pastoral melakukan anamnesa
mengenai pendapat pasien dan keluarga mengenai penyakitnya serta nilai-nilai
sosial, spiritual yang dianut oleh pasien. Hasil anamnesa ini kemudian
dituliskan pada kolom S.
2. OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien. Antropometri (BB, TB, LLA, dll) biokimia klinis (hasil diagnosa dan
 observasi) dituliskan pada penilaian gizi. Hasil observasi terhadap perilaku
atau sikap pasien dalam menghadapi penyakitnya juga dapat dituliskan bagi
mereka yang mendapatkan pelayanan pastoral. Tulis hasil pemeriksaan pada
kolom O.
3. ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O untuk
KSM. Sementara perawat mengkaji adakah masalah keperawatan yang perlu
diintervensi misalnya penurunan kesadaran, ketidakefektifan jalan napas,
gangguan jemodinamik, gangguan integritas kulit, peningkatan suhu tubuh,
dsb. Asesmen gizi berupa diagnosis klinis penyakit, gizi (status gizi,
pemenuhan gizi terhadap kebutuhan). Isi di kolom A.
4. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukasi pada kolom P. Bagi medis, menuliskan perintah untuk
pemberian obat, terapi nutrisi, dan asuhan keperawatan, maupun rencana
pemeriksaan dan diagnostik. Paramedeis menulisakna rencana asuhan
keperawatan dan monitoring yang akan dilakukan, serta edukasi untuk
masa;lah keperawatan pasien. Planning gizi bertujuan menuliskan tujuan
diet, prinsip diet, strategi penyuluhan /konseling, dan strategi/proseedur
monitoring terapi nutrisi.

Contoh SOAP Medis:

S : Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun
lalu
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-,
Wheezing +/+…… dst
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
P : Rencana Diagnostik ( D )
Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDS dan 2 jam pp… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx )
 Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) :
Pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam, ukur saturasi O2 dst
Rencana Edukasi ( E ) :
Posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada…Diet yg boleh……. Dst

Contoh SOAP Paramedis

S : Nyeri pada luka operasi masih terasa...., badan terasa panas ... dst
O : Ku lemah, kesadaran compos mentis, skala nyeri 3...., ADL dibantu
keluarga ..., Suhu ...., Nadi ..... , dst
A : Nyeri..., peningkatan suhu tubuh, dst
P : Nyeri terkontrol..., observasi tanda vital, ajarkan teknik relaksasi. . ,
kolaborasi dalam pemberian terapi, dst

Contoh SOAP Nutrisionis

S : Nafsu makan kurang...., kebiasaan makan pada malam hari. , pola makan
tidak teratur, suka makanan manis.. dst
O : Ku lemah, BB ...kg, TB ... cm , LLA .... cm, jumlah makanan yang
dikonsumsi, sisa..., Gula Darah Sewaktu ..... , dst
A : Gangguan metabolisme karbohidrat..., pemberian nutrisi diet kalori ....
kkal, protein......gr, dst
P : Diberikan konsultasi gizi, pemberian diet dengan jenis DM, lunak, dst
 BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan dokter maupun professional pemberi asuhan lain dengan metode

S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien di lembar catatan
perkembangan terintegrasi baik rawat inap dan rawat jalan. Semua catatan ini
akan dievaluasi secara periodic.