PANDUAN

PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI

2018
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ............................................................................................ 1

A. Pengertian............................................................................................ 1
B. Tujuan ................................................................................................. 1
C. Manfaat ............................................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ........................................................................... 3

BAB III TATA LAKSANA............................................................................ 4
A. Assesment Awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan ..................... 4
B. Assesment Ulang Pasien Rawat jalan dan Rawat Inap ....................... 4
C. Assesment Nyeri ................................................................................. 5
D. Assesment Pasien diakhir Kehidupan/ Hayat ..................................... 5
E. Konsultasi Pelayanan .......................................................................... 6
F. Rapat Tim............................................................................................ 7
G. DNAR ................................................................................................. 8
BAB IV DOKUMENTASI............................................................................. 9
 BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
Pelayanan kesehatan terintegrasi (Integrated Health Service)
mengandung pengertian “The management and delivery of health services so
that clients receive a continuum of preventive and curative service, according
to their needs over time and across different levels of the health system”
(World Health Organization (WHO), 2008).
Definisi ini mengandung arti manajemen dan pelayanan kesehatan
sehingga pasien dapat menerima semua aspek pelayanan dari aspek
pencegahan dan aspek kuratif sesuai dengan kebutuhan pasien dengan
melibatkan semua level tim pelayanan kesehatan seara kontinyu.

B. TUJUAN
Adapun tujuan Pelayanan Kesehatan Terintegrasi adalah :
1. Mengintegrasikan hasil assesment dan perencanaan untuk mendapatkan
gambaran yang menyeluruh tentang kondisi pasien untuk koordinasi
pelayanan.
2. Memberikan intervensi yang responsive dan sesuai dengan kebutuhan
masing-masing individu pasien secara kolaboratif dengan multidisiplin tim
kesehatan.

C. MANFAAT
Manfaat yang diperoleh dari adanya pelayanan terintegrasi meliputi :
1. Sebagai acuan tatalaksana pelayanan pasien terintegrasi di RSU Bhakti
Rahayu Denpasar agar terselenggara pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu.
2. Memberikan informasi kepada semua tim kesehatan bagaimana
pelaksanaan pelayanan pasien terintegrasi dan holistik.
3. Meningkatkan koordinasi pelayanan melalui proses assesment yang
lengkap dan penilaian ulang dan proses konsultassi secara terintegrasi.
4. Meningkatkan sistem komunikasi dan kolaboratif dengan semua tim yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan kesehatan terintegrasi meliputi semua area

perawatan pasien baik di instalasi gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan yang
dilakukan oleh semua profesi baik dokter, perawat, gizi, fisioterapi, dll. Pelayanan
terintegrasi meliputi :

1. Assesment awal medis dan keperawatan terintegrasi di rawat jalan

2. Re-assesment/ penilaian ulang pasien di rawat jalan dan rawat inap
3. Assesment nyeri
4. Assesment akhir hayat akhir kehidupan
5. Pelayanan konsultasi
6. Rapat tim
7. Pelayanan pasien terminal
8. DNR
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Assesment Awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan

Assesment awal medis dan keperawatan rawat jalan terintegrasi adalah suatu
tindakan pengkajian awal data pasien, pada saat pasien tersebut pertama kali
datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan, yang
dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi.
Prosedur :
a. Perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian dicocokkan dengan
data pada rekam medis
b. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir pasien serta
tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan
c. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengisi form rawat
jalan pada kolom “diisi oleh perawat”
d. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh dokter
e. Dokter menanyakan identitas pasien dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir/ alamat lengkap
f. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada
formulir rawat jalan
g. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk menentukan
diagnosis kerja
h. Bila diagnosis kerja sudah ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana
penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan

B. Assesment Ulang (Re-assesment) Pasien Rawat jalan dan Rawat Inap

Assesment ulang (re-assesment) pasien rawat jalan adalah suatu tindakan
pengkajian ulang data pasien, pada saat kunjungan kedua dan seterusnya yang
dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi pada form terintegrasi.
 Assesment terintegrasi adalah assesment yang dilakukan dokter,
perawat serta semua tim yang terlibat dalam perawatan pasien bekerjasama
untuk menganalisa dan mengintegrasikan penilaian pasien.
Prosedur :
a. Pengisian form terintegrasi dilakukan oleh dokter, perawat, serta petugas
lain yang terlibat dalam perawatan pasien
b. Form terintegrasi diisi identitas dengan menempel stiker dan menulis
identitas pada tempat yang tersedia
c. Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter, perawat, atau petugas yang
terlibat dicatat secara berurutan sesuai waktu pemeriksaan dengan mengisi
kolom tanggal, jam, dan profesi
d. Kolom “catatan perkembangan” diisi sesuai dengan hasil penilaian yang
dibuat dalam format S (subyektif), O (Obyektif), A (Assesment), dan P
(Planing) yang dibuat berurutan ke arah bawah

C. Assesment Nyeri
a. Pada saat assesment awal dan assesment ulang, prosedur skrining
dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat
dilakukan intervensi keperawatan untuk tingkat nyeri tertentu,atau dirujuk
kepada tim nyeri rumah sakit untuk pengobatan yang lebih komprehensif.
Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
b. Bila pasien telah diberikan therapy obat anti nyeri, dilaksanakan evaluasi
tingkat nyeri. Assesment disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur
intensitas dan kualitas rasa nyeri,seperti karakter rasa nyeri, frekuensi,
lokasi, dan durasi. Assesment ini dicatat sedemikian rupa agar
memfasilitasi/ memudahkan assesment ulang yang reguler dan follow up
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

D. Assesment Pasien diakhir Kehidupan/ Hayat

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesment
dan assesment ulang sesuai kebutuhhan individual mereka.
 Assessment dan assessment ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
Assessment dan assessment ulang sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a) Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e) Perhatian (concern) dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga,
seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f) Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien
g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services)
bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan

E. Konsultasi Pelayanan
Adalah : Penatalaksanaan konsultasi antar SMF di lingkungan RSU Bhakti
Rahayu Denpasar
Prosedur :
a. Dokter yang merawat pasien (DPJP) mengkonsultasikan kepada bidang
disiplin (SMF) terkait secara tertulis dalam form catatan terintegrasi.
b. Harus tertera jelas indikasi, dugaan diagnosa dan juga masalah-masalah
yang ingin dikonsultasikan.
c. Jawaban konsul dibuat secara tertulis dalam form catatan terintegrasi
sesuai dengan permintaan dari yang mengkonsulkan serta anjuran-anjuran
 yang diperlukan dalam rangka penegakan diagnosa, ususlan-usulan terapi
dan tata laksana lebih lanjut.
d. Konsultasi berencana dilaksanakan setiap saat. Diluar jam kerja
dilaksanakan oleh dokter jaga yang nanti akan diverifikasi oleh dokter
DPJP.

F. Rapat Tim
Adalah : pelaksanaan rapat yang membahas tentang penanganan dan
perawatan bersama terhadap pasien yang dirawat.
Kriteria :
a. Pasien yang memerlukan koordinasi lintas instalasi/ SMF/ kasus
multidisiplin/ Length Of Stay (LOS) melebihi hari rawat sesuai Clinical
Pathway
b. Dirawat oleh 3 dokter atau lebih wajib dilakukan pembahasan kasus
dengan SMF terkait.
c. Bila dalam waktu lebih dari 2x24 jam belum bisa ditegakkan diagnosis
pasti.
Prosedur :
a. DPJP Utama berkoordinasi dengan kepala ruangan tempat pasien dirawat
untuk dilakukan rapat tim atau kepala ruangan berkoordinasi dengan DPJP
Utama kalau pasien tersebut memerlukan rapat tim medis.
b. Kepala Ruangan melaporkan hasil koordinasi ke Kepala Instalasi, Bidang
Pelayanan Medis dan Komite Medis untuk menentukan aktu, tempat, dan
dokter yang diundang.
c. Rapat tim dilaksanakan setelah semua yang diundang lengkap hadir
disertai dengan perwakilan dari Instalasi atau bidang Pelayanan Medis.
d. Rapat tim medis dipimpin oleh DPJP Utama
e. Jika hasil rapat tim memutuskan adanya perubahan DPJP maka untuk
selanjutnya DPJP yang baru bertanggung jawab untuk memimpin tim
f. Kesimpulan dari tim medis ditulis di ncatatan perkembangan terintegrasi
oleh DPJP Utama dan ditandatangani oleh DPJP Utama.
 g. Hasil kesimpulan rapat tim medis diinformasikan kepada pasien atau
keluarganya untuk meminta persetujuan tentang program yang akan
dilakukan selanjutnya.

G. DNR
Adalah : status yang ditetapkan terhadap pasien, dimana semua
bantuan terapi tetap diberikan, kecuali tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
tidak dilakukan jika pernapasan pasien berhenti dan atau jantung pasien
berhenti berdenyut.
Prosedur :
a. Instruksi DNR harus dilakukan secara tertulis di lembar khusus oleh
dokter yang meminta, setelah disetujui dalam rapat tim dokter yang
merawat (DPJP)
b. Status DNR diberlakukan terhadap pasien dengan fungsi otak masih ada
atau dengan harapan akan ada pemulihan otak, tetapi mengalami
kegagalan jantung, paru atau organ lain, atau dalam tingkat akhir penyakit
yang tidak dapat disembuhkan.
c. Pasien yang masih sadar tetapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan
terapeutik/ paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.

Langkah-langkah DNR :
a. Pasien dengan klinis kegagalan jantung, paru, atau organ lain atau dengan
penyakit stadium akhir tetapi fungsi otak masih ada, dibicarakan dalam
rapat tim dokter yang merawat, DPJP yang sesuai dengan penyakitnya dan
perwakilan dari bidang Pelayanan Medik (atau pasien yang dirawat lebih
dari tiga dokter dilakukan rapat tim).
b. Hasil rapat tim disampaikan ke pihak keluarga dan setelah keluarga setuju
(dengan tanda tangan persetujuan), status DNR ditulis di lembaran khusus.
c. Semua terapi tetap diberikan, dan pada saat pernapasan pasien berhenti
dan atau jantung pasien berhenti berdenyut, RJP tidak dilakukan.
d. Pasien diberikan gelang ungu.
 BAB IV
DOKUMENTASI

 Semua kegiatan pelayanan terintegrasi dicatat pada form catatan

perkembangan terintegrasi (integrated note)
 Audit rekam medis dilakukan pada setiap unit setiap bulan untuk melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap proses pelayanan yang terintegrasi yang
telah dilakukan serta memberikan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
telah diberikan sejak awal pasien masuk sampai pulang.
 Berbagai kendala dan permasalahan yang terjadi terkait dengan pelayanan
pasien terintegrasi di RSU Bhakti Rahayu Denpasar ditelaah dan diupayakan
solusinya. Hasil monitoring dan evaluasi dijadikan acuan untuk meningkatkan
pelayanan pasien di RSU Bhakti Rahayu Denpasar dan sebagai bahan
masukan untuk peningkatan kualitas pelayanan pasien yang lebih baik.