Pedoman Pelayanan Pasien

PEDOMAN
PELAYANAN PASIEN SERAGAM
2018
KATA PENGANTAR
Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan.
Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis
keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi.
Rumah Sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan mempunyai fungsi rujukan yang harus bisa
memberikan pelayanan kesehatan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Dalam menjalankan
kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk
bermacam-macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan
para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan rumah sakit
dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan
kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,
kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Semoga pedoman pelayanan pasien RSU Bhakti Rahayu Denpasar dapat berguna bagi seluruh
karyawan dan mitra RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
Rahayu,
Penyusun
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : bhakti_rahayu_dps@yahoo.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMASH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

Nomor : 047/RSBR.DPS.SK/XII/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah SakitUmum

Bhakti Rahayu Denpasar, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar

dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya surat Keputusan Direktur
tentang Pedoman Pelayanan Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu
Denpasar sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b

perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Bhakti Rahayu Denpasar.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar
Tentang Pedoman Pelayanan Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar
Kedua : Pedoman pelayanan Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit

Umum Bhakti Rahayu Denpasar dilaksanakan oleh Direksi Rumah Sakit
Umum Bhakti Rahayu Denpasar.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 1 Desember 2018
Direktur RSU Bhakti Rahayu Denpasar
dr. Made Sukanegara
Tembusan :
1. Ketua Komite Medis
2. Arsip
DAFTAR ISI
Halaman Judul.........................................................................................................i
Kata Pengantar....................................................................................................... ii
Daftar Isi................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Tujuan....................................................................................................... 3
C. Sasaran Pedoman......................................................................................3
D. Ruang Lingkup..........................................................................................3
E. Batasan Operasional..................................................................................3
BAB II STANDAR KETENAGAAN....................................................................6
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia dan Pola Ketenagaan........................6
BAB III STANDAR FASILITAS........................................................................16
A. Denah Ruang...........................................................................................59
B. Standar Fasilitas......................................................................................60
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.......................................................63
A. Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien.............................................63
B. Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)....................................63
C. Pelayanan Pasien di masing-masing Unit...............................................91
D. Pelayanan Unit Admisi...........................................................................91
E. Pelayanan Instalasi Gawat darurat (IGD)...............................................95
F. Pelayanan Unit Bedah Sentral................................................................100
G. Pelayanan Unit Radiologi.......................................................................102
H. Pelayanan Unit Laboratorium................................................................106
I. Pelayanan Unit Farmasi..........................................................................107
J. Pelayanan Unit Kebidanan dan Perinatologi..........................................119
K. Pelayanan Unit Rawat Inap....................................................................126
L. Pelayanan Unit Perawatan Intensif.........................................................140
M. Pelayanan Unit rekam Medik.................................................................143
N. Pelayanan Unit Rawat Jalan...................................................................145
BAB V LOGISTIK..............................................................................................151
A. Pengertian...............................................................................................151
B. Tujuan.....................................................................................................151
C. Syarat Manajemen Logistik....................................................................151
D. Kegiatan Logistik di Instalasi.................................................................151
E. Standar Pengelolaan Peralalatan Keperawatan......................................152
F. Sistem Pengadaan dan Penyimpanan Obat dan Alkes...........................152
BAB VI KESELAMATAN PASIEN..................................................................158
A. Pengertian...............................................................................................158
B. Tujuan.....................................................................................................158
C. Standar Keselamatan Pasien...................................................................158
D. Tata Laksana Keselamatan Pasien.........................................................160
BAB VII KESELAMATAN KERJA..................................................................161
A. Pengertian...............................................................................................161
B. Tujuan.....................................................................................................161
C. Prinsip Keselamatan Kerja..................................................................... 162
D. Prosedur Keselamatan Kerja..................................................................162
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.................................................................164
BAB IX PENUTUP............................................................................................. 170
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan
kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien
rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk
profesi maupun non profesi.
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang
diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam-macam asuhan yang merupakan
bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di
bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan rumah
sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu
kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan
yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah
meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit.
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapat
pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat,
serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai
asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah
diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan
pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak
pasien.
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah dakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien dan melakukan
rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun ke luar rumah sakit serta
mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar, adalah rumah sakit yang
memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada
unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan
khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok
profesi. Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah
sakit adalah staf medis baik dokter umum maupun dokter spesialis, staf klinis
keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti
selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional
lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium,
penata rontgen dan fisioterapis.
Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah
sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok
keperawatan memberikan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian medis
yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok
administrasi yang memberikan pelayanan administrasi manajemen.
Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu dibuat di
rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien
dipulangkan ke rumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain atau meninggal
dunia. Pada semua alur perjalanan pasien ini telah ada standar yang ditetapkan
oleh kemenkes dalam Peraturan Menteri Kesehatan No …. Tahun 2013. Standar
tersebut disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang dibagi menjadi 7
kelompok yaitu ARK (Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan), AP
(Asesmen Pasien), PAP (Pelayanan dan Asuhan Pasien), PAB (Pelayanan
Anestesi dan Bedah), PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat),
MKE (Manajemen Komunikasi dan Edukasi) dan HPK (Hak Pasien dan
Keluarga), yang akan dibahas satu persatu dalam pedoman ini.
B. Tujuan Pedoman
a. Tujuan Umum
Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
asuhan pasien yang professional dan bermutu.
b. Tujuan Khusus
1. Mengetahui standar ketenagaan RSU Bhakti Rahayu Denpasar
2. Mengetahui standar fasilitas RSU Bhakti Rahayu Denpasar
3. Mengetahui tata laksana pelayanan RSU Bhakti Rahayu Denpasar
4. Mengetahui pnyediaan logistik RSU Bhakti Rahayu Denpasar
5. Mengetahui keselamatan pasien dalam pelayanan RSU Bhakti Rahayu
Denpasar
6. Mengetahui keselamatan kerja dalam pelayanan RSU Bhakti Rahayu
7. Mengetahui pengendalian mutu pelayanan RSU Bhakti Rahayu Denpasar
C. Sasaran Pedoman
Semua penyelenggara pelayanan dan asuhan pasien baik itu staf medis (dokter
umum/ dokter spesialis/ dokter gigi), paramedic (perawat, bidan), tenaga
kesehatan lainnya (nutrisionis/ ahli gizi, analis/ laboratorium, apoteker/ farmasi),
dan tenaga non kesehatan (administrasi, rekam medik, driver, petugas kebersihan,
petugas keamanan, teknisi), serta pasien yang terkait untuk bekerjasama dalam
pelaksanaan pelayanan dan shuhan pasien.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pelayanan klinis ini adalah pelayanan kesehatan
perorangan tingkat pertama meliputi Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat
Intensif, Laboratorium, Radiologi, dan Rawat Jalan.
E. Batasan Operasional
1. Unit Rawat Jalan
Fasilitas yang digunakan sebagai tempat konsultasi, penyelidikan,
pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter spesialis yang disediakan
untuk pasien yang membutuhkan waktu singkat untuk penyembuhannya atau
tidak memerlukan pelayanan perawatan.
2. Unit Gawat Darurat
Fasilitas yang melayani pasien yang berada dalam keadaan gawat dan
terancam nyawanya yang membutuhkan pertolongan secepatnya.
3. Unit Rawat Inap
Fasilitas yang digunakan merawat pasien yang memerlukan perawatan lebih
dari 24 jam (pasien menginap di rumah sakit)
4. Unit Perawatan Intensif
Fasilitas untuk merawat pasien yang dalam keadaan sakit berat pasca operasi
berat maupun pasien yang bukan pasca operasi berat, yang memerlukan
perawatan secara intensif dan tindakan segera.
5. Unit Kebidanan dan Perinatologi
Fasilitas menyelenggarakan kegiatan persalinan, perinatal, nifas, dan
gangguan kesehatan reproduksi serta perawatan neonatus.
6. Unit Bedah Sentral
Instalasi bedah adalah suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi
sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan secara elektif maupun
akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus lainnya.
7. Unit Farmasi dan Apotek
Fasilitas untuk penyediaan dan membuat obat racikan, penyediaan obat paten,
serta memberikan informasi dan konsultasi perihal obat.
8. Unit Radiologi
Fasilitas untuk melakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan menggunakan
energy radioaktif dalam diagnosis dan pengobatan penyakit.
9. Unit Laboratorium
Fasilitas kerja khususnya untuk melakukan pemeriksaan dan penyelidikan
ilmiah misalnya (fisika, kimia, hygiene, dan sebagainya).
10. Unit Administrasi dan Rekam Medis
Suatu unit dalam rumah sakit tempat melaksanakan kegiatan administrasi dan
pencatatan dan tempat melaksanakan kegiatan merekam dan menyimpan
berkas-berkas identitas pasien, riwayat penyakit, hasil pemerksaan dan
pengobatan yang diterapkan secara terpusat/ sentral.
11. Unit Gizi/ Dapur
Fasilitas melakukan proses penanganan makanan dan minuman meliputi
kegiatan : pengadaan bahan mentah, penyimpanan, pengolahan, dan penyajian
makanan-minuman.
12. Instalasi Cuci/ Laundry
Fasilitas untuk melakukan pencucian linen yang terdiri dari : penerimaan,
desinfeksi bila perlu, cuci dan pemisahan, pengeringan, seterika, perbaikan,
pemberian kode dan bungkus, penyimpanan, persiapan pengiriman, dan
pengiriman.
13. Pemulasaran Jenazah
Fasilitas untuk meletakkan / menyimpan sementara jenazah sebelum diambil
oleh keluarganya, memandikan jenazah, pemulasaran dan pelayanan forensik.
BAB II
STARNDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia dan Pola Ketenagaan
Rencana Ketenagaan
Kebutuhan Tenaga Tambah Estimasi

No Kualifikasi RS saat di akhir
ini tahun
2018
A Pelayanan Medis Dasar
1. Dokter Umum 4 11
2. Dokter Gigi 1
B Pelayanan Medik Spesialis
1. Penyakit 1 5
Dalam
2. Anak 1 5
3. Bedah 1 5
4. Obstetri & 1 4
Ginekologi
5. THT 2
6. Urologi 1
7. Jantung 1
8. Mata 4
9. Kejiwaan 1
10. Orthopedi 2
11. Saraf 1
12. Kulit & 1

Kelamin
13. Anastesi 5
N KUALIFIKASI/PERSYARATAN Kebutuh Saat

Jabatan Selisih
o JABATAN an ini
1. Direktur RS 1. S1 profesi Kedokteran. 1 1 0
2. Usia maksimal 65 tahun.
3. Pria/Wanita.
4. Pengalaman di RS/ins. Kesehatan
minimal 5 th.
5. Menguasai masalah-masalahRS
dan bisnis RS
6. Menguasai aturan-aturan
pemerintah sehubungan dengan
permasalahan RS
7. Memiliki kemampuan dalam
merencanakan
kegiatan/perkembangan RS
8. Memiliki
kemampuankepemimpinan dan
manajerial RS
mengambil keputusan dengancepat
dan tepat
melakukan koordinasi dengan baik
dan memotivasi bawahan
11. Mempunyai inisiatif, obyektivitas,
daya konsentrasi, daya adaptasi
dan kreativitas yang tinggi
12. Berwibawa dan berdedikasi
tinggiSehat
13. Kursus/pelatihan Manajemen RS
14. Bakat yang perlu dimiliki :
a) Intelegensia :
- Kemampuan belajar
secara umum
- Kemampuan
menangkap/memahami
instruksi dan prinsip-
prinsip yang
mendasarinya
- Kemampuan dalam
membuat alasan dan
membuat pertimbangan
b) Verbal :
- Kemampuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya secara
efektif
- Kemampuan
berkomunikasi
c) Ketelitian :
- Kemampuan dalam
membuat, menganalisa
dan membuat laporan
- Kemampuan dalam
mengelola pelaporan.
2. Kepala Seksi 1. Pendidikan minimal S1 profesi 1 1 0
Pelayanan kedokteran.
dan Sumber 2. Pengalaman minimal 3 tahun.
Daya 3. Usia maksimal 55 tahun.
Manusia 4. Pria/Wanita
5. Memiliki kemampuan manajerial
RS
6. Mempunyai pengetahuan di
bidang Sumber Daya Manusia
7. Pengalaman dalam
menyelenggarakan fungsi teknis
RS
8. Pengalaman sebagai pelaksana
minimal 2 tahun
mengambil keputusan dengan
cepat dan tepat
melakukan koordinasi dengan
baik dan memotivasi bawahan.
11. Mempunyai inisiatif,
obyektivitas, daya konsentrasi,
daya adaptasi dan kreativitas
yang tinggi.
a. Intelegensia :
 Kemampuan belajar
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
memahami arti kata-kata
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
membuat, menganalisa dan
membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
3 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal S1 Profesi 1 1 0
Seksi Kedokteran
Pelayanan 2. Sudah memiliki STR
Medis 3. Telah menyelesaikan program
interensip
4. Pengalaman minimal 2 tahun.
5. Pria/Wanita.
6. Sehat
7. Bakat yang dimiliki :
a. Intelegensia
 Kemampuan belajar secara
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
membuat pertimbangan.
 Kemampuan dalam
kegawatdaruratan (
tersertifikasi ATLS dan
ACLS )
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
 Kemampuan dalam
membimbing rekan kerja
dan berkomunikasi pada
atasan
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
membuat, menganalisa,
dan membuat laporan.
4 Kepala 1. Pendidikan minimal S1 Profesi 1 1 0
Instalasi Kedokteran
Gawat 2. Sudah memiliki STR
Darurat 3. Pengalaman minimal 2 tahun.
4. Usia minimal 25 tahun.
5. Pria/Wanita.
6. Sehat
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
 Kemampuan dalam
kegawatdaruratan
(tersertifikasi ATLS dan
ACLS)
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
 Kemampuan dalam
atasan
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
5 Dokter Jaga 1. Pendidikan minimal S1 Profesi 10 7 -3

IGD Kedokteran
2. Sudah memiliki STR
5. Pria/Wanita.
6. Sehat
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
 Kemampuan dalam
kegawatdaruratan (
ACLS )
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
 Kemampuan dalam
atasan
c. Ketelitian
8. Kemampuan dalam membuat,
menganalisa, dan membuat
laporan.
6 Kepala 1. Pendidikan S1 Keperawatan Ners 1 1 0
ruang 2. Pengalaman dilingkungan bidang
IGD keperawatan 1 tahun.
3. Pengalaman dalam
RS.
4. Memiliki kemampuan
kepemimpinan.
5. Berwibawa dan berdedikasi tinggi.
6. Sehat
8. Memiliki serifikat triage course
9. Mampu melakukan manajemen
transfer pasien dan tersertifikasi
10. Memahami manajemen PONEK
11. Nilai lebih jika memiliki sertifikat
kursus Manajemen RS.
a. Intelegensia :
umum
 Kemampuan menangkap /
memahami instruksi dan
prinsip-prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
 Kemampuan dalam
7 Perawat 1. Pendidikan S1 Keperawatan + 16 10 -6

Pelaksana Ners
Instalasi 2. Umur minimal 17 tahun.
Gawat 3. Memiliki sertifikat BTCLS
Darurat 4. Memiliki serifikat triage course
5. Mampu melakukan manajemen
transfer pasien dan tersertifikasi
6. Memahami manajemen PONEK
7. Mampu bekerjasama dalam tim
9. Sehat.
a. Intelegensia :
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
8 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal S1 Profesi 1 0 -1
Bedah Kedokteran.
Sentral 2. Pengalaman sebagai pelaksana 2 –
4 tahun.
kepemimpinan.
4. Berwibawa.
5. Memiliki SIP.
Bakat yang dimiliki :
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
 Kemampuan dalam
kegawatdaruratan (
ACLS )
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
 Kemampuan dalam
atasan
c. Ketelitian
Kemampuan dalam membuat,
laporan.
9 Kepala 1. Pendidikan minimal D3 1 1 0

Ruangan Kebidanan/ Keperawatan .
Unit Bedah 2. Pengalaman sebagai pelaksana 1
Sentral tahun di bidangnya.
kepemimpinan.
4. Berwibawa.
5. Memiliki SIKB/SIK.
Bakat yang dimiliki :
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
 Kemampuan dalam
kegawatdaruratan (
ACLS )
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
 Kemampuan dalam
atasan
c. Ketelitian
Kemampuan dalam membuat,
laporan
10 Perawat 1. Pendidikan minimal D3 16 16 0

Pelaksana Kebidanan/Keperawatan
Unit Bedah 2. Usia minimal 25 tahun.
Sentral 3. Pria/Wanita.
5. Sehat.
6. Tersertifikasi BTCLS
7. Tersertifikasi pelatihan
Perioperatif atau Perawat Anastesi
11 Kepala 1. Pendidikan minimal S1 1 1 0
Ruangan Keperawatan Ners
Unit 2. Usia minimal 25 tahun.
Perawatan 3. Pria/Wanita.
Intensif 4. Pengalaman minimal 1 tahun.
5. Sehat.
7. Tersertifikasi pelatihan ICU
12 Perawat 1. Pendidikan minimal S1 8 7 -1
Pelaksana Keperawatan Ners
Unit 2. Usia minimal 25 tahun.
Perawatan 3. Pria/Wanita.
Intensif 4. Pengalaman minimal 1 tahun.
5. Sehat.
7. Tersertifikasi pelatihan ICU
13 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal S1 dokter. 1 1 0
Seksi 2. Pengalaman minimal 2 tahun di
Pelayanan bidangnya
Penunjang 3. Usia maksimal 55 tahun.
4. Pria/Wanita
RS
cepat dan tepat
dan memotivasi bawahan.
dan kreativitas yang tinggi.
a.Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b.Verbal :
 Kemampuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c.K Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
14 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal D3 rekam 1 1 0
Rekam medis / atau S1 Profesi
Medis Kedokteran dengan pelatihan
rekam medis.
2. Pengalaman minimal 2-4 tahun
3. Pengalamann dalam
menyelenggarakan fungsi rekam
medis.
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
15 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA /D3 13 8 -5

Rekam Rekam Medis
Medis 2. Minimal Umur 17 tahun
3. Laki-laki / wanita
4. Sehat.
5. Teliti
16 Ka Sub Unit 1. Pendidikan minimal SLTA. 1 1 0
Admisi 2. Mampu berkomunikasi dengan
baik.
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
17 Pelaksana 1. Pendidikan minimal 28 18 -10
Admisi SMA/Diploma Administrasi RS
3. Teliti.
4. Mampu berkomunikasi dengan
baik.
5. Sehat.
6. Berpenampilan menarik.
18 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal D3 gizi 1 1 0
Gizi 2. Pengalaman minimal 2-4 tahun
3. Pengalamann dalam
menyelenggarakan pelayanan gizi
kepemimpinan
6. Sehat.
7. Memiliki SIK
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemempuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
 Kemampuan dalam
19 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 Gizi 1 1 0

Gizi 2. Usia minimal 17 tahun
3. Memahami mengenai pelayanan
gizi klinis
5. Sehat.
6. Teliti
7. Berpenampilan menarik
20 Perkarya 1. Pendidikan minimal SMK tata 6 5 -1
Makanan boga
2. Usia minimal 17 tahun
3. Memahami mengenai pelayanan
gizi klinis
4. Sehat.
5. Teliti
21 Kepala Unit 1. Pendidikan D3 Radiologi. 1 1 0
Radiologi 2. Pengalaman sebagai pelaksana
radiology minimal 1 tahun.
3. Pengalaman dalam
RS.
4. Memiliki sertifikat petugas
proteksi radiasi (PPR)
Kepemimpinan
7. Sehat.
8. Memiliki SIK
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap /
memahami instruksi
dan prinsip-prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
22 Pelaksana 1. Pendidikan D3 Radiologi. 5 2 -3
Radiologi 2. Usia minimal 17 tahun
3. Memiliki sertifikat petugas
proteksi radiasi (PPR)
4. Sehat
5. Teliti
23 Administrasi 1. Pendidikan SMA/umum 1 1 0
Radiologi 2. Usia minimal 17 tahun
3. Sehat
4. Teliti
24 Kepala 1. Pendidikan minimal S1 apoteker. 1 1 0
Instalasi 2. Pengalaman minimal 1 tahun di
Farmasi bidangnya
3. Pria/Wanita.
4. Teliti
5. Sehat
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
24 Apoteker 1. Pendidikan minimal Sarjana 4 3 -1
Apoteker
2. Memiliki sertifikat pencampuran
obat sitostatika
3. Memahami manajemen farmasi
klinis
5. Sehat.
6. Teliti.
26 Asisten 1. Pendidikan minimal D3 Farmasi 12 10 -2
Apoteker 2. Umur minimal 17 tahun
3. Memiliki sertifikat pencampuran
obat sitostatika
5. Sehat
6. Teliti
27 Administrasi 1. Pendidikan minimal 2 2 0
JKN SMA/sederajat
2. Memiliki pengalaman minimal 2
tahun dalam pelayanan
kefarmasian
4. Sehat\
5. Teliti
28 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal D3 Analis 1 1 0
Laboratori- Kesehatan
um 2. Pengalaman minimal 1 tahun..
3. Pria/Wanita.
4. Sehat
5. Teliti
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
29 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 Analis 7 5 -2
Laboratori- Kesehatan.
um 2. Umur minimal 17 tahun
3. Dapat bekerjasama dalam tim
4. Sehat.
5. Teliti.
30 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal S1 1 1 0
Seksi Keperawatan Ners
Keperawatan 2. Pengalaman minimal 1 tahun.
4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
8. Mempunyai inisiatif,
obyektivitas, daya konsentrasi,
daya adaptasi dan kreativitas yang
tinggi.
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
membuat laporan
Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
31 Kepala 1. Pendidikan minimal S1 3 3 0

Ruangan Keperawatan Ners
Rawat Inap 2. Pengalaman memimpin di
lingkungan bidang keperawatan 2
– 4 tahun.
3. Pengalaman dalam
RS.
kepemimpinan.
6. Sehat
7. Memiliki SIK
8. Memiliki sertifikat BTCLS
9. Memahami asuhan keperawatan
bangsal
10. Memahami pendokumentasian
asuhan keperawatan
a. Intelegensia :
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
 Kemampuan dalam
32 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 42 39 3
perawat/bida kebidanan/keperawatan
n rawat inap 2. Memiliki sertifikat BTCLS
3. Memahami asuhan keperawatan
bangsal
4. Memahami pendokumentasian
asuhan keperawatan
6. Memiliki SIK/SIB
33 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal D3 1 1 0
Rawat Jalan Keperawatan/Kebidanan
2. Pengalaman sebagai pelaksana 1
tahun.
kepemimpinan.
4. Berwibawa.
5. Sehat
6. Memiliki SIB/SIK
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemempuan untuk
memahami arti kata-
kata dan
menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
34 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 5 4 -1

Unit Rawat Keperawatan /Kebidanan
Jalan 2. Minimal usia 17 tahun
4. Sehat
35 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal D3 1 1 0
Kebidanan Kebidanan
& 2. Pengalaman memimpin di
Perinatologi lingkungan bidang keperawatan 1
tahun.
3. Pengalaman dalam
RS.
kepemimpinan.
6. Sehat
7. Memiliki SIKB
8. Nilai lebih jika memiliki sertifikat
kursus Manajemen RS.
a. Intelegensia :
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
 Kemampuan dalam
Unit Kebidanan
Kebidanan 2. Umur minimal 17 tahun
& 3. Memiliki sertifikat APN
Perinatologi 4. Memiliki sertifikat PONEK
5. Memiliki sertifikat BTCLS
8. Sehat
9. Teliti
37 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal D3 semua 1 1 0
Seksi jurusan.
Kepegawaia 2. Pengalaman minimal 2 tahun.
n dan Diklat 3. Usia maksimal 55 tahun.
4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
38 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 semua 1 0 -1
Diklat jurusan.
4. Pria/Wanita.
5. Sehat
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
39 Pelaksana 1. Pendidikan SMA/sederajat 1 1 0
Kepegawaia 2. Pengalaman minimal 1 tahun.
n 3. Usia minimal 25 tahun.
4. Pria/Wanita.
5. Sehat
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan menangkap/
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
 Kemampuan memberikan
penjelasan
 Kemampuan dalam
alkulasi dan perhitungan
 Kemampuan menggunakan
alat bantu komputer
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
40 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SMA/ D3. 1 1 0
Perijinan 2. Usia minimal 20 tahun.
3. Pria/Wanita
4. Sehat
a. Intelegensia
umum
 Kemampuan menangkap/
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
41 Kepala 1. Pendidikan minimal S1 Ekonomi 1 1 0
Bagian 2. Pengalaman minimal 3 tahun.
Umum dan 3. Usia maksimal 55 tahun.
Marketing 4. Pria/Wanita
RS
6. Pengalaman dalam
RS
minimal 2 tahun
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
42 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal 1 1 0
Bagian SMA/sederajat.
Umum dan 2. Pengalaman minimal 2 tahun.
sarana 3. Usia maksimal 55 tahun.
prasarana 4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
43 Kepala Unit 1. Pendidikan minimal 1 1 0
Rumah SMA/sederajat.
Tangga 2. Pengalaman minimal 2 tahun.
4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
44 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA. 8 4 -4

Laundry 2. Usia maksimal 27 tahun.
3. Teliti.
baik.
5. Sehat.
Kebersihan 2. Usia maksimal 27 tahun.
3. Teliti.
baik.
5. Sehat.
Transportasi 2. Usia maksimal 27 tahun.
3. Teliti.
baik.
5. Sehat.
Teknisi 2. Usia maksimal 27 tahun.
(Ac,listrik,O 3. Teliti.
2 dan air) 4. Mampu berkomunikasi dengan
baik.
5. Sehat.
Keamanan 2. Pendidikan Satpam.
3. Memiliki kemampuan memimpin
4. Tegas.
5. Berwibawa.
6. Sehat
49 Case 1. Pendidikan minimal D3 3 3 0
Manager Keperawatan/kebidanan/S1
Kedokteran.
4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
50 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal D3. 1 1 0

Bagian 2. Pengalaman minimal 3 tahun.
Kerjasama 3. Usia maksimal 55 tahun.
dan Humas 4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
51 Tim PKRS 1. Pendidikan SMA/sederajat 3 3 0
(Promosi 2. Pengalaman di Marketing/Humas
Kesehatan minimal 5 tahun.
Rumah 3. Usia maksimal 40 tahun.
Sakit) 4. Pria/Wanita.
5. Sehat
a. Intelegensia
umum.
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c. Ketelitian
 Kemampuan dalam
membuat laporan.
 Kemampuan dalam
52 Kepala 1. Pendidikan minimal 1 1 0
Bagian SMA/sederajat
Keuangan 2. Pengalaman minimal 3 tahun
dan dibidangnya
Akunting 3. Usia maksimal 55 tahun.
4. Pria/Wanita
RS
6. Pengalaman dalam
RS
minimal 2 tahun
cepat dan tepat
a.Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
instruksi dan
 Prinsip-prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b.Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c.Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
53 Kepala Sub 1 Pendidikan minimal SMA/SMK 1 1 0

Bagian sederajat
Keuangan 2 Pengalaman minimal 2 tahun.
dan 3 Usia maksimal 55 tahun.
akuntansi 4 Pria/Wanita.
5 Memiliki kemampuan manajerial
RS
6 Memiliki kemampuan dalam
cepat dan tepat
7 Memiliki kemampuan dalam
8 Mempunyai inisiatif, obyektivitas,
9 Bakat yang perlu dimiliki :
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
54 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal SMA/SMK 1 1 0
Bagian sederajat.
Logistik 2. Pengalaman minimal 3 tahun.
4. Pria/Wanita.
RS
cepat dan tepat
a. Intelegensia :
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b. Verbal :
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif
 Kemampuan
berkomunikasi
c. Ketelitian :
 Kemampuan dalam
dan membuat laporan
 Kemampuan dalam
mengelola pelaporan
55 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA. 3 3 0

Obat, Alkes, 2. Pengalaman di bidang
dan Umum purchasing minimal 2 tahun.
(Logistik) 3. Pria/wanita
4. Sehat.
baik.
56 Ka Unit 1. Pendidikan minimal SMK 1 1 0
Kasir jurusan Akuntansi
4. Pria/Wanita.
5. Sehat
6. Jujur
a.Intelegensia
secara umum
 Kemampuan
menangkap/memahami
prinsip yang
mendasarinya.
 Kemampuan dalam
membuat alasan dan
b.Verbal
 Kemampuan untuk
dan menggunakannya
secara efektif.
 Kemampuan
berkomunikasi.
c.Ketelitian
 Kemampuan dalam
57 Kasir Rawat 1. Pendidikan minimal D3 6 6 0
Inap dan Administrasi/Manajemen
Rawat Jalan 2. Pengalaman minimal 1 tahun.
3. Teliti.
4. Sehat.
5. Jujur
baik.
Akunting/ Akuntansi.
Bookkeeper 2. Mampu membuat pembukuan.
3. Mampu membuat laporan.
4. Teliti.
5. Sehat.
baik
59 Ka tim 1. Pendidikan minimal SLTA. 1 1 0
Klaimer 2. Usia maksimal 27 tahun.
3. Pengalaman minimal 2 tahun
4. Teliti.
baik.
6. Sehat.
60 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA. 4 4 0
Klaimer 2. Usia maksimal 27 tahun.
3. Teliti.
baik.
5. Sehat.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
T
LAY OUT LT. I RSU BHAKTI RAHAYU U S

DENPASAR TITIK AMAN
BERKUMPUL B
VIP
KM. KIA
101 / UMUM
0 KM.
UMUM II.A
VIP 109 / 107
II.A
102 / II.A
101 108 / 106 107 / 105
VIP I.A
R. VK
VIP 103 / I.A 106 / 104
101 105 /
R. INSTALASI 103
FARMASI
104 / 102 LABORATORIUM
R. KANTIN
OBSERVASI
LOKASI APAR JALUR EVAKUASI TITIK AMAN

BERKUMPUL
V 21 V LAY OUT LT. II T
RSU BHAKTI I U
I 0/ I 21 K B
. 22
P 0 P
V
1/ RAHAYU
I
3/ M22 S
0 . 22 A
I
I DENPASAR 21 6
III. /
21 B 2/ . 22 K
B 21 II
P 2/ I 4/
21
22 A
I M
V . 21
22 7 I.
U 20 3
1/ . 22
I 21
3 A 5/ B
R.p U 21 B K 7/
P 3/ I p 2 R. 21 M
PERA V 21
WAT 20 . 22 PER
I 6 . 8
R.
VIP
I 421 B SE 0/ AWA
. 21
TA P 4/ 21 T 5/P LOK
LT.MII LO20 LA IA
1 20 E JALU
ASI
. 21
SELASAR
U RO5 SA
I 6 R R
APA
NG .R 21 A 6/ EVAK
20 A R
II.B
LORONG
B 9/ II.B UASI
7 W
21 2 2A
0 1 1T
8 7
/ /
2 2
0 0
9 8
B. Standar Fasilitas
Fasilitas yang disediakan oleh RSU Bhakti Rahayu Denpasar,meliputi :
Fasilitas Pelayanan :
 Unit Rawat Jalan  Ruang Operasi
 UGD  Ruang Kebidanan dan
 Poli Umum Perinatologi
 Poli Spesialis  ICU
 Poli Gigi  Fisioterapi
 USG  BDRS
 KIA (Kesehatan Ibu dan  Rawat Inap
Anak)  Ruang Paviliun (VIP)

 Kamar Kelas I
 Kamar Kelas II
 Kamar Kelas III
 Laboratorium 24 jam  Pendukung Logistik Pelayanan
 Radiologi 24 jam Kesehatan
 Apotek Bhakti Rahayu 24 jam
 Farmasi
Poliklinik Spesialis Poliklinik RSU Bhkati Rahayu

Denpasar saat ini memiliki 14 poli
spesialis, meliputi : Kandungan,
Anak, Bedah umum, Penyakit dalam,
THT, Bedah Orthopedi, Bedah
Oncologi, Urologi, Saraf, Kulit &
Kelamin, Mata, Digestive, Kejiwaan,
dan Jantung.
Laboratorium Dilengkapi mesin yang canggih dan
control kualitas yang ketat. Pelayanan
laboratorium buka selama 7 hari kerja
24 jam penuh.
Radiologi Pelayanan radiologi yang

komprehensif, meliputi rontgen, USG
dan ECG.
Farmasi Pelayanan apotek selama 24 jam.
Kamar Operasi Dilengkapi dengan 3 ruangan operasi

dengan peralatan lengkap untuk
berbagai jenis tindakan operasi dan
didukung oleh dokter ahli bedah dari
berbagai bidang keahlian.
Ruang Bersalin Dilengkapi dengan fasilitas AC, ruang
yang nyaman, peralatan yang optimal
dan didukung oleh bidan-bidan yang
handal.
Ruang Rawat Inap Rawat Inap VIP

 12 ruangan, 12 tempat tidur
 Fasilitas (Tempat Tidur, TV,
Ruang Ber-AC, Kulkas, Lemari,
Sofa Panjang/kecil, Telpon, Air
Panas /Dingin, Kamar Mandi
Dalam, Jam Dinding)
Rawat Inap Kelas I
 Fasilitas : 1 – 3 orang (Tempat
Tidur, TV, Ruang Ber-AC,
Lemari, Sofa Penunggu, Air
Panas/Dingin, Jam dinding,
Kamar Mandi Dalam)
Rawat Inap Kelas II
 Fasilitas : 3 orang (Tempat Tidur,
TV, Lemari, Sofa kecil, Nakas,
AC, Air Panas/Dingin, Kamar
Mandi Dalam, Jam Dinding)
Rawat Inap Kelas III
 Fasilitas : 3 – 7 orang (Tempat
Tidur, Lemari, Kursi Penunggu
/kursi plastik, AC, kipas angin,
Kamar Mandi Luar, Jam
Dinding)
Fasilitas lain :
 Penyuluhan Kesehatan
 Home care
 Fasilitas antar jemput pasien
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
Setiap pasien yang menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Umum Bhakti

Rahayu Denpasar mendapatkan pelayanan yang sama mulai dari pasien VIP sampai
kelas III. Semua kebijakan, Panduan dan SPO pelayanan yang diberikan kepada
pasien adalah sama.
Standar pelayanan pasien meliputi 6 fokus area meliputi :
a. Pemberian pelayanan yang sama untuk semua pasien

b. Rencana asuhan dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh DPJP sebagai Clinical
Leader
c. Pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan Layanan berisiko tinggi
d. Makanan dan terapi nutrisi
e. Pengelolaan rasa nyeri dan
f. Pelayanan pada tahap terminal
Pelayanan asuhan yang diberikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
dikoordinasikan, diintegrasikan dan didokumentasikan pada form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim Professional Pemberi Asuhan (Clinical
Leader). PPA sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan alur klinisClinical Pathway, perencanaan dan pemulangan pasien
terintegrasi/integrated discharge planning. Manajer pelayanan/Case Manager
menjaga kesinambungan pelayanan. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan
keluarga dalam asuhan bersama PPA. Semua perintah/order ditulis dalam kolom
instruksi pada form asesmen awal dan CPPT.
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
STANDAR PAP 1 : RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI UNTUK

PEMBERIAN ASUHAN YANG SERAGAM KEPADA PASIEN.
1.1 Setiap pasien yang menjalani perawatan/pengobatan di RSU Bhakti Rahayu

Denpasar mendapatkan pelayanan yang sama/seragam mulai dari pasien VIP
samapai kelas III. Semua kebijakan, SPO, PPK dan CPW pelayanan yang
diberikan kepada pasien adalah sama disemua unit pelayanan.
1.2 Pelayanan yang seragam bagi semua pasien (SOP khusus untuk pasien terminal,
kemoterapi dan lain-lain, CPPT, metode pencatatan dengan SOAP, Clinical
Pathway).
1.3 Pemberian asuhan seragam sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku baik
lokal, nasional maupun internasional (PPK, CPW berdasarkan permenkes,
undang-undang praktek kedokteran untuk kasus yang sama adalah sama untuk
pasien yang dirawat di kelas III sampai pasien VIP).
1.4 Asuhan Seragam kepada pasien mencakup:
a. Praktisi yang kompeten/Profesional Pemberi Asuhan Pelayanan (PPA) di
seluruh unit pelayanan tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu
tertentu. Pelayanan diberikan dalam bentuk 3 shift, selama 24 jam, selama 7
hari dalam seminggu dengan bukti daftar jaga shift dan daftar jaga on call.
b. Dengan ketepatan (acuity) mengenal tingkat kondisi pasien menentukan
alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
(Alokasi Tempat Perawatan, Obat-obat, dokter spesialis yang merawat dan
lain-lain). Untuk pasien rawat inap kelas III rasio pasien : perawat (1:6-9),
untuk VIP rasio pasien : perawat (1:5-6), untuk ruang intensif rasio pasien :
perawat (1:2). Semua pasien ditangani oleh DPJP sebagai Clinical Leader.
c. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya semua pasien yang
memerlukan penanganan anastesi) mendapatkan pelayanan yang sama di
seluruh unit pelayanan.
Semua Pelayanan Anastesi dilakukan oleh dokter anastesi. Untuk anastesi
lokal dapat dilakukan oleh selain dokter anastesi (misalnya dokter gigi/drg)
dan sudah memiliki kompetensi Bantuan Hidup Dasar. Untuk anastesi sedang
dan dalam dilakukan oleh dokter Spesialis Anastesi.
Pelayanan lainnya seperti pelayanan pasien di kamar operasi, IGD, ICU,
rawat inap, transfusi darah, kemoterapi, gizi, pemeriksaan penunjang, Rehab
Medik, Perawatan Gigi dan pasien anak mendapatkan pelayanan yang sama
diseluruh unit pelyanan.
d. Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh unit pelayanan. Asuhan keperawatan
diberikan oleh Perawat yang bertanggung jawab dari pasien masuk sampai
pulang. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis
antara lain metode asesmen berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana),
form asesmen awal, assesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi/Clinical
Pathway, pedoman manajemen nyeri dan regulasi untuk berbagai tindakan
seperti pemberian transfusi darah.
STANDAR PAP 2 : DITETAPKAN PROSES UNTUK INTEGRASI SERTA

KOORDINASI PELAYANAN DAN ASUHAN KEPADA SETIAP PASIEN
1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan.
2. Rencana pelayanan yang dibuat oleh PPA, diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja akan direview oleh DPJP sebagai Clinical Leader.
Asuhan kepada pasien dalam bentuk care plan collaborative oleh DPJP Utama.
Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang terdiri dari Dokter, Perawat, Farmasis
dan gizi, terapis diperbolehkan menulis dalam rekam medis.
Dokter yang dimaksud adalah semua dokter yang mempunyai izin praktek dan
sesuai dengan kompetensinya. Pengisian rekam medis oleh dokter umum harus
diverifikasi oleh DPJP.
Untuk kasus-kasus komplek dan pasien dengan masalah pada saat pemulangan,
rencana dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh Case Manager di tiap-tiap
ruangan dengan kebutuhan pasien.
Pada pasien yang merupakan kasus sulit yaitu pasien merupakan kasus
multidisiplin, length of stay melebihi target waktu clinical pathway (CPW), LOS
melebihi 7 hari, atau dirawat lebih dari 3 dokter spesialis, dan atau dalam waktu
2x24 jam belum bisa ditegakkan diagnosis pasti, maka dilakukan rapat tim
medis. Hasil atau kesimpulan rapat tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
3. Pemberian asuhan diintegrasi dan terkoordinasi di dan antar unit pelayanan dan
SMF terdokumentasi dalam Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).
4. Hasil atau kesimpulan rapat tim PPA, diskusi tentang kolaborasi pelayanan,
komunikasi harian dan perubahan kondisi pasien dicatat dalam form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Pasien-pasien yang dipindahkan antar ruangan memenuhi persyaratan untuk
dipindahkan dilengkapi dengan dokumen dalam form transfer pasien. Serah
terima pasien antar shift, petugas dan antar ruangan menggunakan teknik SBAR
(Situation, Background, Assessment, Recommendation)
STANDAR PAP 2.1 : RENCANA ASUHAN INDIVIDUAL SETIAP PASIEN
DIBUAT DAN DIDOKUMENTASIKAN
a. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), perawat dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan pasien rawat
jalan diselesaikan dalam waktu 30 menit setelah RM datang. Untuk pasien rawat
gawat darurat rencana asuhan dibuat sesegera mungkin dan untuk pasien intensif
diselesaikan dalam waktu 1 jam.
b. Rencana asuhan medis dan rencana asuhan keperawatan pasien bersifat individual
dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien.
c. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dengan sasaran berdasarkan atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien.
Rencana asuhan berisi target terukur berupa perkiraan waktu; target perawatan;
dan atau kriteria pemulangan pasien.
d. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasrkan atas asesmen ulang. Hasil
asesmen ulang akan dianalisa dan dilakukan review terhadap kondisi dan
kebutuhan pasien.
e. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
f. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien
oleh Pemberi Pelayanan. Tindakan yang sudah dilakukan pada pasien dicatat
dalam form implementasi dan evaluasi keperawatan, dan laporan operasi.
g. Bila kondisi pasien belum mengalami perbaikan, maka rencana keperawatn akan
dilanjutkan sesuai kebutuhan pasien. Bila masalah keperawatan sudah teratasi,
maka pada form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi akan
didokumentasikan pada Assesment (A): Masalah Teratasi.
STANDAR PAP 2.2 : RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI YANG
MENGATUR METODE MEMBERI INSTRUKSI
a. Semua perintah harus ditulis sesuai kebijakan Rumah Sakit. Permintaan
pemeriksaan diagnostic imajing dan laboratorium klinis harus ditulis dan bukan
sekedar permintaan secara lisan yaitu pemeriksaan penunjang, permintaan
pemberian obat-obatan, permintaan transfuse darah dan produk darah, dan
permintaan tindakan medis dan operasi. Ditulis pada kolom Instruksi pada form
CPPT. Pengecualian dalam kondisi khusus, seperti pada keadaan gawat darurat
dan perawatan intensif maka permintaan dapat dilakukan secara lisan selanjutnya
instruksi sesegera mungkin ditulis dalam rekam medis. Dalam kondisi tertentu,
instruksi bisa secara verbal atau melalui telepon dengan teknik SBAR, penerima
instruksi menuliskan di CPPT (TBK) yang selanjutnya ditandatangani oleh
penerima dan pemberi instruksi (DPJP).
b. Yang diijinkan menulis perintah/instruksi adalah semua dokter yang mempunyai
ijin praktek (SIP) dan sesuai dengan kompetensinya dan harus dilakukan
verifikasi oleh DPJP.
c. Permintaan ijin pencitraan diagnostic dan uji laboratorium klinis menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan. Apabila memerlukan ekspertise ditulis
dalam kolom instruksi dalam form CPPT.
d. Semua permintaan/perintah ditulis dalam form yang seragam yaitu pada kolom
instruksi pada CPPT.
STANDAR PAP 2.3 : RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI

TINDAKAN KLINIS DAN DIAGNOSTIK YANG DIMINTA,
DILAKSANAKAN DAN DITERIMA HASILNYA, SERTA DISIMPAN
DIBERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
1. Tindakan yang sudah dilakukan oleh medis ditulis dalam CPPT, sedangkan
tindakan yang dilakukan oleh perawat ditulis di form obat, observasi
komprehensif, dan pada form implementasi dan evaluasi keperawatan.
2. Setiap permintaan pemeriksaan penunjang disertai nama DPJP yang meminta
disertai indikasi/alasan permintaan pemeriksaan tersebut.
3. Pemeriksaan klinis dan diagnostik yang tidak bisa dilakukan di RSU Bhakti
Rahayu Denpasar akan dilakukan perujukan parsial ataupun rujukan penuh ke
rumah sakit rujukan (vertikal).
4. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. Untuk hasil
tindakan pemeriksaan penunjang (Lab, Rontgen, CT Scan, Endoskopi) bila sudah
dibaca oleh yang meminta.direview, maka pada hasilnya ditulis : tgl/jam/nama
dan tanda tagan dokter yang mereview, selanjutnya ditulis kesimpulannya pada
form CPPT. Hasil biopsy dicatat dalam CPPT.
5. Untuk pasien rawat jalan bila akan dilakukan tindakan diagnostic
invasive/berisiko dilakukan asesmen sebelum tindakan dan dicatat dalam rekam
medis.
STANDAR PAP 2.4 : PASIEN DAN KELUARGA DIBERITAHU TENTANG

HASIL ASUHAN DAN PENGOBATAN TERMASUK HASIL ASUHAN YANG
TIDAK DIHARAPKAN
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. Pasien
dan keluarga diberikan informasi tentang asuhan, perkembangan dan pengobatan
oleh DPJP. Informasi dan edukasi yang telah diberikan terdokumentasi dalam
form Catatan Informasi dan Edukasi Terintegrasi.
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil yang tak diharapkan/yang tidak terduga. Hasil yang tidak
diharapkan/tak terduga ini diberitahu oleh DPJP dan dapat didampingi perawat
penanggungjawab pasien. Informasi yang sudah diberikan kepada pasien dicatat
dalam form Catatan Informasi dan Edukasi Terintegrasi dan ditanda tangani oleh
DPJP dan pasien/keluarga pasien. Bila ada Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), KPC, KTC dan Sentinel Event
dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien RS (Tim KPRS) oleh Ka. Ruangan untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut sesuai dengan kebijakan Tim KPRS.
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN

RISIKO TINGGI
STANDAR PAP 3
RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI BAHWA ASUHAN PASIEN

RISIKO TINGGI DAN PEMBERIAN PELAYANAN BERISIKO TINGGI
DIBERIKAN BERDASARKAN ATAS PANDUAN PRAKTEK KLINIS DAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.
Rumah Sakit Umum Bakti Rahayu Denpasar melakukan identifikasi pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta
penetapannya risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi (R)
A. Untuk pasien risiko tinggi meliputi :

1) Pasien Emergensi
2) Pasien dengan penyakit menular
3) Pasien koma
4) Pasien dengan alat bantu hidup dasar
5) Pasien immune-suppressed
6) Pasien dengan Restraint
7) Pasien dengan risiko bunuh diri
8) Pasien dengan menerima pemberian kemoterapi
9) Populasi pasien rentan, lansia anak-anak, dan pasien berisiko tindakan
kekerasan atau ditelantarkan
10) Pasien berisiko tinggi lainnya
Kelompok tersebut diatas dikatakan populasi dengan risiko tinggi oleh karena
mereka tidak dapat menyampaikan keinginannya, tidak mengerti/mampu
memahami proses asuhan yang diberikan, dan tidak dapat ikut serta dalam
mengambil keputusan terkait dirinya.
B. Pelayanan Berisiko Tinggi

Pelayanan berisiko tinggi adalah pelayanan/tindakan yang memerlukan peralatan
yang komplek, yang diperlukan untuk penyakit yang mengancam jiwa, sifat
pengobatan, potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat
berisiko tinggi. Dalam pelaksanaannya harus mendapatkan persetujuan dari
pasien dan keluarga dengan menanda-tangani informed consent.
Yang termasuk pelayanan risiko tinggi meliputi:

1) Pelayanan pasien dengan penyakit menular
2) Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi
3) Pelayanan Gawat Darurat
4) Pelayanan resusitasi
5) Pelayanan darah dan produk darah
6) Pelayanan dengan alat bantu napas
7) Pelayanan daya tahannya diturunkan
8) Pelayanan restrain (alat pembatas)
C. Risiko tambahan yang bisa terjadi sebagai hasil tindakan atau rencana
suhan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi meliputi:
a. Deep Venous Trombosis
b. Luka decubitus
c. Infeksi terkait penggunaan ventilator
d. Cedera neurologis dan pembuluh darah
e. Infeksi melalui pembuluh darah
f. Infeksi CVC
g. Pasien jatuh.
 Staf sudah dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien berisiko tinggi dan layanan berisiko
tinggi, staf sudah memiliki kompetensi atau ketrampilan melalui pelatihan dan
memiliki bukti berupa sertifikat pelatihan (D,O,W)
 Bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W).
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
yaitu dengan menyediakan formulir khusus mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan
pemantauan selama proses pelayanan berjalan. Dokumentasi yang diperlukan oleh
pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif. Masing-masing
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi mempunyai formulir mulai dan
perencanaan, pelaksanaan dan pemantauan selama proses pelayanan berjalan.
Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. Untuk semua tindakan pada pasien
berisiko tinggi dan layanan berisiko tinggi diatur sesuai dengan kebijakan dari
masing-masing layanan dengan menanda-tangani informed consent.
Masing-masing layanan mempunyai pemantauan selama pelaksanaan tindakan seperti
pemantauan pemberian darah dan produk darah, pemberian kemoterapi. Ketersediaan
dan penggunaan peralatan khusus. Untuk ketersediaan dan penggunaan peralatan
khusus untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi maupun ruangan
khusus tersedia sesuai dengan standar. Alat baru sudah dilakukan uji fungsi dan
kalibrasi dan pemeliharaan secara rutin sesuai dengan standar.
Rumah sakit juga sudah melakukan Upaya Untuk Mengurangi Risiko
Atau mencegah terjadi komplikasi baik pada pasien dengan risiko tinggi ataupun
akibat dari pelayanan risiko tinggi, maka upaya yang dilakukan Rumah Sakit Umum
Bhakti Rahayu Denpasar adalah:
a) Bila pasien berisiko jatuh, dilakukan asesmen jatuh yang terdokumentasi
dalam Form Pengkajian Risiko Jatuh dan pastikan bed Rail selalu dalam
keadaan terpasang
b) Bila pasien berisiko terjadi dekubitus lakukan pengakajian skin integritas,
Form Pengkajian Integritas Kulit pengkajian veskuler dan pasien dilakukan
miring kiri/miring kanan setiap 2 jam.
D. Pembuangan limbah/sampah pelayanan

Untuk pembuangan sampah sisa pelayanan diatur sesuai dengan jenis sampahnya
setiap bahan/kasa yang kontak dengan cairan tubuh pasien dibuang di tempat
sampah medis dengan tas warna kuning, sampah radioaktif dengan menggunakan
tas warna merah, sampah sitostatika dibuang dengan menggunakann tas warna
ungu dan sampah tajam dibuang di sarp box
E. Penanganan Pajanan/Paparan
 Bila terjadi paparan / pajanan pada petugas dimasing-masing ruangan sudah
disediakan spil kit
 Pemantauan pelaksanaan pengembangan pelayanan risiko tinggi dilakukan
pemantauan dan dijadikan indicator mutu yang dimasukan kedalam program
peningkatan mutu Rumah Sakit. Seperti pemantauan reaksi transfusi, respon
time di UGD, angka kejadian VAP dan kejadian ekstravasasi, respon time
code blue
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PELAYANAN RISIKO

TINGGI MELIPUTI :
DITEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
STANDAR PAP 3.1
STAF KLINIS DILATIH UNTUK MENDETEKSI (MENGENALI)
PERUBAHAN KONDISI PASIEN MEMBURUK DAN MAMPU
MELAKUKAN TINDAKAN
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar mengembangkan regulasi pelaksanaan
deteksi (pengenalan) perubahan kondisi pasien. (R)
Deteksi dini perburukan pada pasien anak menggunakan Instrumen Pediatriac Early
Warning Score (PEWS) mengacu pada Australian Commission on Safety and
Quality in Health Care (2010). Apabila Total Score PEWS 5, maka aktifkan Code
Blue .
Perubahan kondisi pasien dewasa menggunakan instrument Adult Modified Early
Score (MEWS) dari Hearth of England NHS Foundation (2012). Bila Total Score
MEWS ≥ 8 maka aktifkan Code Blue.
Untuk perburukan kondisi pada pasien obstretic menggunakan instrument Early
Warning Observation Score Chart Obstretic (EWOSCO) dari Royal College of
Physicians, United Kingdom yang dimodifikasi oleh Divisi Obstetri dan Gynecology
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Sanglah Denpasar. Bila
Total Score EWOSCO 5 maka aktifkan Code Blue.
1. Staf klinik sudah dilatih untuk PEWS, MEWS dan EWOSCO berupa
bukti sertifikat pelatihan
2. Bukti pelaksanaan deteksi / mengenali perubahan kondisi pasien
terdokumentasi pada Form PEWS, MEWS dan EWOSCO sesuai dengan
kasusnya
STANDAR PAP 3.2 : PELAYANAN RESUSITASI TERSEDIA DI SELURUH

AREA RUMAH SAKIT
 Pelayanan Resusitasi tersedia dan diberiksn selama 24 jam setiap harinya
diseluruh tempat di Rumah Sakit selama 24 jam
Tersedia teknologi medic resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar pasien
diruangan berupa trolly emergency
 Pada orang yang terjadi henti jantung atau henti napas akan dilakukan resusitasi.
Resusitasi akan dilakukan segera ole penemu pertama dengan melakukan BHD
(bantuan hidup dasar)
 Selanjutnya ditangani ole Tim Blue Code dengn respon time kurang dari 5
menit. Tim akan menangani orang sesuai dengan kebijakan dan prosedur Blue
Code. Untuk orang yang dinyatakan DNR atau mati batang otak tidak dilakukan
resusitasi, maka pada pasien kita tambahkan gelang berwarna ungu.
STANDAR PAP 3.3 : PELAYANAN PENANGANAN, PENGGUNAAN DAN

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Dalam pelayanan pemberian darah dan produk darah mengacu pada pedoman klinik
dan prosedur yang ada. Dalam prosedur pemberian darah dan produk darah
menjelaskan proses dari :
a. Pengadaan darah rutin, darurat dan darah langka
Untuk darah rutin dab darurat Unit Transfusi Darah menjadwalkan dengan
system kalender setiap bulan agar keadaan darah merata.
Untuk dara langka (Gol AB, Rhesus Negatif dan Golongan Darah Bombay)
tidak disimpan di Blood Bank tetapi disimpan pada pendonor untuk siap diambil
setiap saat diperlukan. Bila diperlukan akan dilakukan pemanggilan melalui
Koordinator Darah Langka
b. Indentifikasi pasien yang akan diberikan darah
Sebelum dara diberikan dilakukan identifikasi pasien dengan Double Check oleh
petugas/perawat tetang identifikasi pasien dan kesesuaian produk darah (nama
pasien, tgl lahir, No RM, Jenis komponen darah, No kantong darah, Volume
Transfusidan golongan darah, tampilan produk darah, dan masa kadaluwarsa
produk darah.
c. Pemberian darah dan produk darah
Pemberian darah dan produk darah kedalam tubuh pasien sesuai dengan
kebutuhan. Sebelum pemberian darah atau produk darah dilakukan pengukuran
suhu dan Double Checking. Pemberian Packed Red Cells (PRC) and Whole
Blood (WB) maksimal 30 menit per unit.
Khusus pemberian Massive Transfusi (pemberian lebidari satu unit dalam 1 jam
), menggunakan Blood Warmer .
d. Monitoring pemberian darah dan produk darah
Monitoring pemberian darah dan produk darah dilakukan 15 menit pertama
setelah transfusi dimulai, 2 jam setelah transfuse diberikan.
e. Identifikasi dan tindakan penanganan bila terjadi reaksi transfuse darah
Bila terjadi reaksi transfuse seperti ; urtikaria, demam, gatal, takikardi, Nyeri
dada, Stop transfuse, ganti infuse set dan berikan infuse cairan normal salin,
lakukan pemeriksaan vital sign dan segera lapor DPJP untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Kembalikan ke Unit Bank Darah sisa darah / produk
datah yang ditransfusikan beserta infuse set dara. Ambil sample darah baru dan
lengkapi formulir monitoring yang suda diisi.
STANDARD PAP 3.4: PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG

MENGGUNAKAN VENTILATOR.
Pasien yang memerlukan bantuan alat bantu napas baik alat napas non invasive
(oksigen Nasal, Masker, Rebreating) dan invasive (Ventilator) dan pasien koma
dirawat di ruang Intensif.
Pasien dengan ventilasi mekanik dirawat di Ruang Intensif (ICU,) dimana
pemantauan ketat selama 24 jam dibawa pengawasan Intensiv dan perawat dengan
pelatian kompetensi khusus.
Untuk pasien-pasien koma dengan gangguan ventilasi dan oksigenasi dirawat di
ruang intensif yang memenuhi kriteria fisiologis masuk da keluar intensif
Pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup dilakukan oleh dokter intensivist.
Dokumentasi pelaksanaan asuhan pada pasien dengan alat bantu hidup dan pasien
koma menggunakan Form khusus.
Pasien dengan alat bantu napas non invasive dapat dirawat di ruang biasa atau
intermediate sesuai dengan kondisi pasien .
STANDAR PAP 3.5: PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN

PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH (IMMUNO-SUPRESSED)
 Untuk pasien dengan penyakit menular baik penularan melalui airbone diseases,
dropelet dan kontak penanganannya sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Tempat
pelayanan pasien menular dewasa dirawat di isolasi. Pasien-pasien dengan
penyakit menular.
 Pasien anak dengan kasus menular dirawat di isolasi
 Pasien dengan penurunan daya tahan tubuh dirawat di Ruang isolasi dengan
persyaratan khusus (Ruang bertekanan negatif) yang dilengkapi exhaus fan
dengan menggunakan APD Khusus.
 Pelaksanaan Asuhan keperawatan diberikan oleh perawat yang mendapat
pelatihan dengan bukti sertifikat pelatihan .
 Pelaksanaan asuhan terdokumentasi dalam pengkajian pasien isolasi dan pasien
dengan immunocompromisse.
STANDAR PAP 3.7 PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Pelayanan dengan pengikatan dilakukan pada pasien . Pasien menunjukan perilaku
yang berisiko membahayakan diri sendiri, benda , orang lain dan atau pasien gelisah.
Pengikatan ada 2 yaitu dengan mekanik dan farmakologi. Pelaksanaan
restrain/pengikatan ini diatur dalam panduan pasien dengan restrain. Bukti pelaksanaa
pasien dengan restrain terdokumentasi dalam form.
STANDAR PAP 3.8 PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

1. Pasien yang dengan pelayanan khusus dan berisiko kekerasan seperti pasien
lemah, lanjut usia, pasien anak, pasien yang dengan ketergantungan bantuan,
serta populasi disiksa dan risiko lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
diri sesuai dengan panduan.
2. Pelaksanaa asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan dirawat di
ruangan rawat inap. Untuk mencegah penculikan bayi, maka identisa ibu bayi
menggunakan dan ruangan bayi dilengkapi dengan CCTV. Bila bayi
memerlukan pemeriksaan keluar ruangan, maka petugas ruangan bayi
menggunakan baju khusus.
3. Pelaksanaan asuhan teradap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk dengan pasien dengan risiko bunuh diri dilakukan
pemantauan khusus. Untuk mencegah terjadi kekerasan dan risiko bunuh diri di
Rumah Sakit dilakukan pemantauan dengan CCTV , Patroli security setiap 2
jam.
STANDAR PAP 3.9 : PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI

LAIN BERISIKO TINGGI.
1. Untuk pasien yang mendapatkan pelayanan kemoterapi ditangani di Instalasi
farmasi. Setalah diberikan edukasi dan menanda tangani Informed Consent .
selanjutnya pasien dewasa dirawat di lantai 3,
2. Pelaksanaan asuhan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi dilakukan oleh
dokter spesialis onkologi. Peresepan obat-obat kemoterapi dilakukan ole dokter
onkologi dimasing-masing . Obat kemoterapi dicampur di ruangan khusus yaitu
Toxic andling cabinet dan dilakukan ole petugas yang berkompeten dengan APD
yang dipersyaratkan. Petugas yang melayani asuhan pasien dengan kemoterapi
adalah orang yang berkompeten dan ruangan tempat pemberian obat kemoterapi
juga dilengkapi dengan Citotoxic Handling Kit.
3. Untuk pelaksanaan pelayanan pengobatan risiko tinggi lainnya risiko seperti
pelayana hiperbarik, radiologi intervensi, dan penggunaan obat golongan
trombolitik pelaksanaannya memerlukan pengawasan yang intensif dan
dilakukan monitoring selama 24 jam.
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
STANDAR PAP 4
a. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara regular. Bila pasien
ada pantangan terhadap makanan tertentu ada menu pilihan untuk pasien.
b. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan
makanan dan dicatat. Setiap pasien baru dibuatkan amprahan makanan sesuai
dengan diet dan kebutuhan pasien yang dibuat dalam daftar permintaan makanan.
c. Pesanan makanan pasien sesuai dengan instruksi diet yang dibuat oleh dokter.
d. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan. Makanan jadi yang siap dikonsumsi dan aman ditempatkan pada
wadah seperti nasi, nasi tim, bubur, lauk ditutup dengan plastic wraf. Untuk
makanan cair dan juice buah dengan gelas plastic dilengkapi dengan tutup dan
siap didistribusikan.
Makanan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan
1. Makanan basah lauk hewani disimpan di freezer dengan suhu -10°C sampai
dengan - 5°C.
2. Sayuran dan buah di simpan dengan suhu 5°C sampai dengan 15°C.
3. Rotasi penyimpanan makanan dengan menggunakan system FIFO ( First In
dan First Out )
4. Makanan kering disimpan pada suhu ruangan 22 C sampai dengan 2 C
dengan system FIFO.
5. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pa rik. Pen impanan
nutrisi enteral sama dengan pen impanan ahan kering disimpan pada suhu
ruangan 22 C-2 C dengan s stem FIFO.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
Makanan yang sudah diolah mengalami penyimpanan dalam rentang waktu 1 s/d
2 jam menunggu waktu distribusi.
f. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien. Untuk pasien dirawat diberikan edukasi bila pasien
dengan diet khusus dan pasien lainnya untuk melapor ke perawat bila membawa
makanan dari rumah.
PAP 5
SKRINING, PELAYANAN ASUHAN GIZI, DAN EDUKASI GIZI
1. Skrining Gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining /penapsiran gizi oleh
perawat dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter. Skrining
gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak berisiko
malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien
dengan kelainan metabolic, anak, geriatrk, kanker dengan kemoterapi/radiasi,
luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan sebagainya. Skrining
dilakukan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit.
2. Proses Asuhan Gizi
a. Pengkajian / Asesmen Gizi
1) Kegiatan asesmen/pengkajian gizi dilakukan oleh nutrisionis (ahli gizi)
berdasarkan hasil skrining, ditulis pada form Asuhan Gizi
2) Kegiatan asuhan gizi meliputi pengkajian (antropometri, biokimia,
klinis/fisik, riwayat nutrisi) menggunakan form Asuhan Gizi
b. Penentuan Diagnosis Gizi
Menentukan diagnose gizi dan penyebab dari masalah gizi untuk pasien yang
berisiko dilakukan oleh nutrisionis (ahli gizi)
c. Intervensi / Rencana Terapi Nutrisi
1) Rencana terapi nutrisi berdasarkan hasil pengkajian status gizi dan
kebutuhan pasien oleh ahli gizi, disetujui oleh DPJP.
2) Perencanaan nutrisi enteral dan makanan ditentukan oleh dokter DPJP dan
ahli gizi
3) Perhitungan kebutuhan zat gizi untuk pasien berdiet khusus dilakukan
oleh ahli gizi disetujui dokter DPJP
d. Pemberian Nutrisi / Diet
1) Pemberian nutrisi berdasarkan status gizi, kebutuhan pasien, dan penyakit
pasien, dicatat pada form Asuhan Gizi
2) Nutrisi enteral disediakan di Unit Gizi dan diberikan oleh perawat bila
lewat NGT dan bila per oral diberikan oleh pramusaji sesuai etiket diet
dengan pengawasan oleh ahli gizi
3) Diet/makanan pasien diberikan oleh pramusaji sesuai etiket diet dengan
pengawasan ahli gizi
e. Pemberian Makanan pada Pasien Kondisi Khusus
Pasien dalam kondisi khusus, seperti mual dan muntah belum bisa makan /
atau makan dimuntahkan, pasien baru datang diluar jam makan, pasien
pembatalan operasi dapat diberikan makanan sesuai kebutuhan pasien.
f. Monitoring dan evaluasi
Hasil pemantauan dan evaluasi terapi gizi , setiap hari untuk pasien malnutrisi
berat dan yang lain setiap 3 hari sekali. Monitoring dicatat pada lembaran
asuhan gizi monitoring dan evaluasi. Tercatat di CPPT dengan metode
ADIME (Asesmen, Diagnosis gizi, Intervensi, monitoring dan evaluasi).
1) Pemantauan asupan makan pasien
a) Dilakukan dengan mengamati sisa makanan dengan menggunakan
metode Comstock dilakukan oleh pramusaji dengan pengawasan ahli
gizi.
b) Pemantauan asupan makan dilakukan pada setiap 3 hari sekali kecuali
pada pasien kritis dan gizi buruk dilakukan setiap hari.
2) Pemantauan status gizi :
a) Pemantauan berat badan, Lingkar Lengan Atas (LILA), oleh perawat
atau ahli gizi untuk pasien berisiko tinggi setiap 7 hari sekali
b) Pemantauan berat badan pada pasien anak gizi buruk dilakakukan
setiap hari
c) Hasil pemantauan berat badan / LILA dicatat di CPPT
3) Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi
Dilakukan setiap ada pemerikasaan laboratorium yang terkait dengan gizi
4) Pemantauan keadaan klinis/fisik pasien yang terkait gizi
a) Pemantauan fisik klinis yang terkait gizi dengan pengamatan langsung
dan hasil pemeriksaan dokter
b) Hasil pemantauan keadaan klinis/fisik terkait dicatat pada CPPT
g. Tindak lanjut
Bila asupan makan kurang dari 50% dilakukan tindak lanjut dengan
memberikan makanan modifikasi. Makanan modifikasi dapat diberikan
dengan formula komersial khusus sesuai jenis penyakit, bila asupan masih
kurang dilaporkan ke DPJP.
h. Re-Asesment/ Pengkajian Ulang
1) Re-asesment pasien rawat inap dilakukan setiap 3 hari sekali bila asupan
gizi kurang dan ditulis dengan ADIME di CPPT
2) Pasien yang berisiko rendah dilakukan Re-asesmen minimal 7 hari
3. Edukasi Gizi / Konsultasi Gizi Rawat Inap
a. Sebelum memberikan edukasi gizi terlebih dahulu harus melihat Pengkajian
Kebutuhan edukasi dan informasi
b. Materi yang dijelaskan di awal di rawat di RS adalah penjelasan tentang jenis
makanan/ diet yang diberikan, jadwal makan, melaporkan jika pasien tidak
mau/tidak menghabiskan makanannya. Bagi pasien yang berdiet khusus
dijelaskan bahan makanan yang boleh dan tidak boleh.
Pemberian edukasi awal ditulis pada Form Pengkajian Kebutuhan edukasi dan
informasi atau Form Edukasi terintergrasi
c. Konsultasi Gizi pada pasien yang akan pulang yang diet khusus menggunakan
media (leaflet/brosur diet) lengkap dengan rincian makanan dalam sehari.
Konsultasi gizi diberikan oleh ahli gizi dan bukti konsultasi gizi ditulis pada
Form Edukasi terintegrasi
4. Edukasi Keluarga Membawa Makanan Bagi Pasien
a. Edukasi diberikan tentang pengaturan diet pasien dan resiko kontaminasi serta
pembusukan.
b. Edukasi keluarga yang membawa makanan hanya bagi pasien yang tidak
berdiet khusus/ makanan biasa dan melapor kepada ahli gizi atau perawat.
Makanan yang dibawa harus segera dikonsumsi oleh pasien dan tidak
disimpan diruangan.
5. Edukasi/konsultasi Gizi Rawat Jalan
a. Konsultasi pasien rawat jalan berdasarkan rujukan dari poli-poli specialis,
b. Kegiatan konsultasi dilakukan mulai dari pengkajian gizi sampai rencana
terapi dilakukan oleh ahli gizi
c. Penjelasan pengaturan diet diberikan oleh ahli gizi berdasarkan terapi dokter
specialis
1. Makanan Disiapkan Dengan Cara Mengurangi Resiko Kontaminasi Dan

Pembusukan
1) Penerimaan dan Pemilihan Bahan Makanan
a. Bahan makanan mentah/segar seperti daging, susu, telur, ikan/udang,
buah dan sayuran harus dalam keadaan baik, segar, dan tidak rusak
atau berubah warna, bentuk dan rasa
b. Jenis tepung dan biji-bijian harus dalam keadaan baik, tidak berubah
warna, tidak bernoda dan tidak berjamur
c. Makanan olahan pabrik :
1) Makanan dikemas
 Mempunyai label dan merk
 Terdaftar dan mempunyai nomor daftar
 Kemasan tidak rusak/pecah atau kembung
 Belum kadaluarsa
2) Makanan tidak di kemas
 Baru dan segar
 Tidak basi, busuk, rusak atau berjamur
 Tidak mengandung bahan berbahaya
2. Persiapan Bahan Makanan
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan
a. Persiapan bahan makanan sesuai dengan jenis bahan makanan, siklus
menu dan jumlah pasien
b. Bahan makanan disiapkan oleh petugas yang sehat dan menggunakan
APD
c. Makanan yang langsung di konsumsi
Pencucian bahan makanan yang langsung dikonsumsi dengan
mempergunakan air matang, (air yang sudah di masak sampai mendidih
100°C) atau air mineral
3. Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan
a) Penyimpanan bahan makanan kering
a. penyimpanan bahan makanan kering sesuai jenis dan kelompok bahan
makanan
b. bahan makanan kering disimpan dalam gudang bahan makanan kering
berdasarkan kelompok bahan makanan yang ada di unit Gizi dalam
suhu ruang berkisar : 22 s/d 25°C
c. Kelembaban penyimpanan dalam ruangan : 80-90%
d. Tinggi rak dari lantai minimal 15 cm, dari dinding minimal 5cm, dari
langit- langit minimal 60 cm.
e. Rotasi penggunaan bahan makanan basah dengan system FIFO (First
In First Out) dan FEFO (Fist espired fist out) bahan makanan yang
disimpan terlebih dahulu dan yang mendekati masa kadaluarsa
dimanfaatkan/digunakan lebih dahulu.
f. Pengecekan kartu steling (stock bahan makanan) dilakukan setiap hari
b) Penyimpanan bahan makanan basah
a. Penyimpanan bahan makanan basah disimpan sesuai dengan jenis
bahan makanan sehingga mudah disimpan dan diambil
b. Penyimpanan lauk hewani dilakukan pada freezer dengan suhu : -
15°C s/d – 5°C
c. Penyimpan telur, sayur buah disimpan di cooling store dengan suhu 5
s/d 15°C
d. Penyimpanan olahan pabrik (makanan dalam kemasan tertutup) pada
suhu ±10°C
e. Rotasi penggunaan bahan makanan basah dengan system FIFO (First
In First Out) dan FEFO (First Espired First Out) bahan makanan yang
disimpan terlebih dahulu dan yang mendekati kadaluarsa
dimanfaatkan/digunakan lebih dahulu.
c) Penyimpanan makanan matang
a. Makanan kering pada suhu 25°C - 30°C
b. Makanan basah (berkuah) segera disajikan pada suhu >60°C
c. Makanan cepat basi (santan, telur, susu) segera disajikan >65.5°C bila
belum segera disajikan, disimpan pada -5 s/d -1°C
d. Makanan disajikan dingin suhu 5-10°C
d) Pengecekan suhu ruangan, suhu refrigator, cool room dilakukan secara
rutin setiap shif kerja
4. Pengolahan bahan Makanan
a. Pengolahan makanan harus memperhatikan prinsip-prinsip cara
pengolahan yang benar untuk menjamin penampilan dan nilai gizi
b. Perlengkapan pengolahan seperti kompor, tabung gas, lampu, kipas angin
harus bersih, kuat dan berfungsi dengan baik, tidak menjadi sumber
pencemaran dan tidak menyebabkan sumber bencana (kecelakaan)
c. Suhu pengolahan makanan minimal 90°C agar kuman pathogen mati dan
tidak boleh terlalu lama agar zat gizi tidak hilang akibat penguapan
d. Pemanasan kembali sisa makanan menurut suhu yang tepat (74°C)
5. Produk Nutrisi Enteral di Simpan Sesuai dengan Rekomendasi Pabrik
a. Penyimpanan produk enteral disimpan pada ruangan yang bersih dan
sejuk (suhu 22- 25°C)
b. Produk formula yang sudah dibuka disimpan dalam kemasan aluminium
foil susu dan atau sudah terbungkus plastic dan dimasukkan dalam wadah
tertutup, disimpan pada suhu 22 - 25°C
6. Distribusi Makanan Secara Tepat Waktu Dan Memenuhi Permintaan Khusus
a. Penyajian makanan
a) Penyajian makanan tepat waktu sesuai dengan jenis diet, siklus menu
dan standard porsi dengan menggunakan etiket diet
b) Peralatan makan yang digunakan dalam keadaan bersih dan steril
c) Penyajian makanan dengan menggunakan etiket diet
b. Penyaluran Makanan
a) Penyaluran makanan ke ruangan dengan menggunakan troly tertutup.
b) Penyaluran makanan ke kamar pasien dengan menggunakan etiket diet
c) Jadwal distribusi ke ruangan pasien :
 Makan Pagi : Pk. 06.30-07.30 wita
 Snack : Pk. 09.00-10.00 wita
 Makan Siang : Pk. 12.00-13.00 wita
 Snack : Pk. 14.00-15.00 wita
 Makan Malam : Pk. 17.00-18.00 wita
 Extra Malam : Pk. 21.00
PENGELOLAAN NYERI
STANDAR PAP 6
RUMAH SAKIT MENETAPKAN PELAYANAN PASIEN UNTUK

MENGATASI NYERI
1. Semua pasien yang mendapat layanan di RSU Bhakti Rahayu Denpasar dilakukan
skrining nyeri. Penilaian nyeri yang dilakukan mengacu kepada Wordl Health
Organization (WHO) – 3 Step Ledder Pain Management Guidelines. Semua
pasien dilakukan skrining nyeri oleh [erawat dan di tulis pada Form pengkajian
awal keperawatan dan dilanjutkan ke form pengkajian awal nyeri .
2. Pasien mengalami kesakitan nyeri mendapatkan asuhan sesuai dengan pedoman
pengelolaan nyeri. Penilaian nyeri dilakukan dengan menggunakan :
1. Dewasa : penialaian nyeri dilakukan dengan menggunakan Numeric Rating
Scale (NRS) dan Wong Baker Face
2. Anak – anak : Face, Legs, Activity, Cry dan Consolability ( FLACC)
3. Pasien dengan penurunan kesadaran / pasien tidak sadar dengan Behavioral
Pain Scale (BPS)
4. Pasien persalinan
Intepretasi pembagian nyeri sebagai berikut :
NRS FLACC NIPS
Nyeri ringan 1 - 3 Nyeri ringan 1-3 Score < 5
Pemberian kenyamanan
keperawatan
Nyeri sedang 4 - 6 Nyeri sedang 4 - 6 Score ≥
Paracetamol
Nyeri berat 7 - 10 Nyeri berat 7 - 10 Score > paracetamol,

narkotik
3. Penilaian ulang nyeri setelah intervensi farmakologi sebagai berikut :

a. Terapi oral : 1 jam setelah intervensi diberikan
b. Terapi intravena : 30 menit setelah intervensi diberikan
c. Nyeri ringan : 6 jam
d. Nyeri sedang : 3 jam
e. Nyeri berat : 1 jam
4. Mengkomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan ediukasi

mengenai nyeri dan manajemen gejala sesuai dengan latar belakang agama,
budaya dan nilai- nilai pasien dan keluarga . ambang nyeri setiap orang
berbeda, untuk memberikan rasa nyaman, pasien yang mengalami nyeri akan
diedukasi tentang nyeri.
5. Semua pasien yang aka dilakukan tindakan atau prosedur diagnostic diberikan
edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan dan
didokumentasikandalam form edukasi terintegrasi
6. Semua perawat yang telah diberikan pelatihan tentang manajemen nyeri dan
pemahaman tentang rasa sakit dengan bukti sertifikat pelatihan yang selalu di
update setiap 2 tahun.
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
STANDAR PAP 7
DILAKUKAN ASESMEN DAN ASESMEN ULANG TERHADAP PASIEN

DALAM TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN MEREKA
1. Untuk pasien yang dinyatakan mengalami tahap akhir kehidupan atau tahap
terminal, maka dilakukan asesmen dengan menggunakan form pengkajian tahap
terminal pasien dan keluarga. Asesmen dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
sesuai dengan kondisi pasien dan keluarganya.
Pasien dalam proses kematian mempunyai kebutuhan yang unik, semua asuhan
yang diberikan kenyamanan dan menghormati martabat pasien selama stadium
akhir kehidupan. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien tahap terminal
meliputi :
a. Gejala mual dan kesulitan bernafas
b. Factor yang memperparah gejala fisik
c. Manajemen gejala sekarang dan respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok
agama tertentu
e. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan dan
rasa bersalah
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, serta cara mengatasi serta reaksi pasien
dan keluarga menghadapi penyakit.
g. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya
h. Kebutuhan alternative layanan atau tingkat layanan
i. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi potensi reaksi
patologis atas kesedihan
2. Kriteria untuk penyakit terminal ditetapkan sebagai berikut :
a. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
b. Mengarah pada kematian
c. Diagnose medis sudah jelas
d. Tidak ada obat untuk menyembuhkan penyakit
e. Prognosis jelek
f. Bersifat progresif
Beberapa contoh penyakit terminal :

a. Penyakit kanker / ca stadium IV
b. Penyakit infesi dengan Multiple Organ Disfungtion (MOD)
c. Gagal ginjal /(CFR) dengan MOD
d. Mati batang otak
e. Stroke multiple sclerosis
f. Akibat kecelakaan fatal dengan MOF (Multi Organ Failure)
g. AIDS
3. Semua pasien menjelang ajal dilakukan asesmen awal dengan menggunakan form
pengkajian pasien tahap terminal dan asesmen ulang terminal terdokumentasi
dalam CPPT.
4. Hasil asesmen pengkajian pasien tahap terminal menentukan asuhan yang akan
diberikan. Bila pasien sudah dinyatkan DNR maka layanan yang diberikan
mengacu pada kebijakan pasien DNR dan bila pasien sudah mati batang otak
maka pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar yaitu berupa pelayanan
suportif
5. Intervensi yang diberikan untuk mengatasi nyeri dan gejala primer atau sekunder.
Beberapa obat untuk mengurang rasa sakit seperti Morfin dan Heroin dapat
diberikan untuk mengurangi rasa sakit dan obat ini lebih baik diberikan melalui
intra vena dibandingkan dengan intramuscular / subcutan.
STANDAR PAP 7.1
RUMAH SAKIT MEMBERIKAN [ELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
SERTA MENGOPTIMALKAN KENYAMANAN DAN MARTABAT PASIEN
YANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien tahap terminal meliputi :
1. Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Melatih staf tentang
komunikasi efektif dan cara merespon setiap keluhan keluarga terhadap gejal-
gejala yang timbuldan menerapkan prinsip caring dalam memberikan asuhan
keperawatan
2. Pelayanan pasien tahap terminal memperhatikan upaya intervensi dilakukan untuk
mengatasi rasa nyeri
3. Pasien dalam proses kematian mempunyai kebutuhan yang unik, semua asuhan
yang diberikan kenyamanan dan menghormati martabat pasien selama stadium
akhir kehidupan .
4. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan asuhan
termasuk keputusan DNR. Penentuan DNR dilakukan pada pasien – pasien yang
sudah ditegakkan diagnosanya.
B. PELAYANAN PASIEN DI MASING-MASING UNIT RSU BHAKTI

RAHAYU DENPASAR
I. PELAYANAN UNIT ADMISI

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari system prosedur pelayanan RSU Bhakti Rahayu
Denpasar. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai bail bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah , sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
 Pasien berobat jalan yang datang menunggu
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan darurat
2. Pasien yang harus segera ditolong ( pasien gawat darurat ).
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran
1. Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)
Pasien atau keluarga pasien melakukan pendaftaran pasien ke bagian
pendaftaran rumah sakit dengan menunjukkan kartu berobat pasien (bila
telah pernah berobat sebelumnya) maupun mendaftar sebagai pasien baru.
Untuk pasien baru, pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data
sosial yang telah disediakan dibantu oleh petugas pendaftaran. Petugas
pendaftaran memasukkan data ke Sistem Informasi Rumah Sakit.
Setiap pasien baru akan mendapatkan nomor pasien yang akan dicetak
pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya.
Pada saat mendaftar pasien atau keluarga pasien akan ditanya oleh bagian
pendaftaran poliklinik yang akan dituju. Selanjutnya pasien atau keluarga
pasien diarahkan ke piliklinik tersebut sambil menyampaikan jadwal
poliklinik yang dituju oleh pasien.
Sedangkan berkas rekam medis pasien akan diantar oleh bagian rekam
medis ke poliklinik yang dituju pasien.
Untuk pasien perusahaan/asuransi yang bekerjasama dengan RSU Bhakti
Rahayu Denpasar wajib menunjukkan surat pengantar dari perusahaan
dan/atau kartu keanggotaan asuransi yang masih berlaku.
Setelah mendapat pelayanaan kesehatan rawat jalan, ada beberapa tindak
lanjut yang didapatkan, antara lain :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat control atau kartu perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan.kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali kepada petugas pendaftaran.
 Pasien dirujuk ke poliklinik lain
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
 Pasien harus dirawat
2. Pelayanan Pendaftaran Gawat Darurat.
Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien atau
keluarga pasien di bagian pendaftaran rawat jalan dibantu oleh petugas
pendaftaran. Bila keluarga tidak ada, petugas IGD bekerja sama dengan
petugas pendaftaran untuk mendapatkan identitas pasien.sebagai bukti
pasien sudah mendaftar, maka petugas pendaftaran akan menyiapkan
berkas rekam medis untuk diisi oleh paramedic dan dokter IGD yang
bertugas. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung
diberikan pelayanan kesehatan di IGD terlebih dahulu.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan rawat jalan, ada beberapa tindak
lanjut yang didapat,antara lain :
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien dirujuk ke poliklinik lain
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan . kepada pasien yang
diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian
pendaftaran.
 Pasien harus dirawat
3. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
Admission pasien rawat inap bisa berasal dari : IGD dan Poliklinik.
Setelah pasien dan atau keluarga setuju dirawat inap atas anjuran dokter
yang memeriksa maka pasien menjalani tahap admission rawat inap untuk
proses pencarian kamar perawatan yang sesuai. Petugas admission akan
mengurus proses administrasi dengan keluarga atau penanggungjawab
pasien. Setelah kamar yang ditentukan disetujui oleh pasien dan keluarga
maka keluarga diminta mengisi dan menandatangani form persetujuan
rawat inap. Petugas admission akan menjelaskan peraturan dan tata tertib
selama pasien dirawat, hak dan kewajiban pasien, serta menjelaskan jika
pasien mengajukan pertanyaan mengenai perkiraan biaya selama dirawat
di RS.
Pasien perusahaan dan asuransi harus membawa kartu asuransi atau surat
pengantar dari perusahaan. Petugas admission akan menghubungi
perusahaan/asuransi untuk melaporkan pasien baru rawat inap agar segera
dikirimkan surat jaminannya. Untuk pasien perusahaan dan asuransi, RSU
Bhakti Rahayu Denpasar hanya menerima pasien perusahaan/ asuransi
yang bekerja sama dengan RSU Bhakti Rahayu Denpasar. Bila telah
disetujui oleh perusahaan kemudian petugas mencari ketersediaan kamar
perawatan yang sesuai dengan hak pasien dari perusahaan/asuransi.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasie yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
 Ruang kerja yang menyenangkan
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang di RSU Bhakti Rahayu denpasar.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
II. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Alur pelayanan pasien IGD
1. Lingkup Kegiatan
Adapun ruang lingkup pelayanan di Instalasi Gawat Darurat adalah
Penanganan pasien Emergency dengan respon time yang minimal dan
promosi kesehatan serta pemeliharaan kesehatan baik untuk pasien rawat jalan
atau pasien yang akan di rawat.
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :
1) Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
(akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolonngan secepatnya
2) Pasien dengan kasus False Emergency, yaitu pasien dengan :

a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat
2. Metode
Metode Pelayanan
a. Metode pelayanan di IGD menggunakan Metode Tim
b. Instalasi gawat darurat memberlakukan 3 kali shift jaga dimana
pelaksanaannya dibawah tanggung jawab Kepala ruangan. Setiap tim jaga
dipimpin oleh Kepala jaga yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan
perawatan selama 24 jam. Shift jaga dibagi menjadi tiga shift antara lain :
1) Shift pagi : 08.00 wita - 14.00 wita
2) Shift sore : 14.00 wita - 20.00 wita
3) Shift malam : 20.00 wita - 08.00 wita
3. Langkah Kegiatam
a) Tata Laksana Pendaftaran Pasien IGD
1) Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien /
keluarga dibagian admission.
2) Bila keluarga tidak ada petugas IGD bekerja sama dengan securiti
untuk mencari identitas pasien.
3) Sebagai bukti pasien sudah mendaftar di bagian admission akan
memberikan status untuk diisi oleh dokter IGD yang bertugas.
4) Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung
diberikan pertolongan di IGD, sementara keluarga / penanggung jawab
melakukan pendaftaran di bagian admission
b) Tata Laksana Sistem Komunikasi IGD

1) Antara IGD dengan unit lain dalam RSU Bhakti Rahayu Denpasar
adalah dengan nomor extension masing-masing unit.
2) Antara IGD dengan dokter konsulen / rumah sakit lain / yang terkait
dengan pelayanan diluar rumah sakit adalah menggunakan pesawat
telephone langsung dari IGD dengan menggunakan kode PIN yang
dimiliki oleh dokter jaga atau melalui bagian operator.
3) Antara IGD dengan petugas ambulan yang berada dilapangan
menggunakan pesawat telephone dan handphone.
4) Dari luar RSU Bhakti Rahayu Denpasar dapat langsung melalui
operator
c) Tata Laksana Pelayanan Triase IGD

1) Pasien / keluarga pasien mendaftar ke bagian admission.
2) Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara lengkap
dan menentukan prioritas
3) Prioritas pertama (I, tertinggi, emergency) yaitu mengancam jiwa /
mengancam fungsi vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi
4) Prioritas kedua (II, medium, urgent) yaitu potensial mengancam jiwa /
fungsi vital, bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di
ruang tindakan bedah / non bedah
5) Prioritas ketiga (III, rendah, non emergency) yaitu memerlukan
pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir. Pasien ditempatkan diruang non beda
d) Tata Laksana Informed Consent

1) Dokter IGD yang sedang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian
informed consent pada pasien / keluarga pasien disaksikan oleh
perawat
2) Pasien menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap disaksikan
oleh perawat.
3) Setelah diisi dimasukkan dalam status medik pasien.
e) Tata Laksana Transportasi Pasien IGD

1) Bagi pasien yang memerlukan penggunaan ambulan RSU Bhakti
Rahayu Denpasar sebagai transportasi, maka perawat unit terkait
menghubungi IGD.
2) Perawat IGD menuliskan data-data / penggunaan ambulan (nama
pasien ruang rawat inap, waktu penggunaan & tujuan penggunaan
3) Perawat IGD menghubungi bagian / supir ambulan untuk menyiapkan
kendaraan
4) Perawat IGD menyiapkan alat medis sesuai dengan kondisi pasien.
f) Tata Laksana Pelayanan False Emergency

1) Pasien / keluarga pasien mendaftar dibagian admission
2) Dilakukan triase untuk penempatan pasien diruang non bedah
3) Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga IGD
4) Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada keluarga / penanggung
jawab
5) Bila perlu dirawat/ observasi pasien dianjurkan kebagian admission.
6) Bila tidak perlu dirawat pasien diberikan resep dan bisa langsung
pulang
7) Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali sesuai dengan saran dokter
g) Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum

1) Petugas IGD menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak
kepolisian
2) Surat permintaan visum et repertum diserahkan kebagian rekam medik
3) Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien kepada dokter
jaga yang menangani pasien terkait
4) Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka
lembar yang asli diberikan pada pihak kepolisian
h) Tata Laksana Death On Arrival IGD ( DOA )

1) Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD
2) Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan
jenazah
3) Dokter jaga IGD membuat surat keterangan meninggal
4) Jenazah dipindahkan/ diserah terimakan di ruangan jenazah dengan
bagian umum/ keamanan
i) Tata Laksana Sistim Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit

1) Perawat yang mendampingi pasien memberikan informasi mengenai
kondisi pasien yang akan dibawa, kepada perawat IGD RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
2) Isi informasi mencakup :
 Keadaan umum ( kesadaran dan tanda – tanda vital )
 Peralatan yang diperlukan di IGD (suction, monitor, defibrillator )
 Kemungkinan untuk dirawat di unit intensive care
 Perawat IGD melaporkan pada dokter jaga IGD & PJ Shift serta
menyiapkan hal-hal yang diperlukan sesuai dengan laporan yang
diterima dari petugas ambulan.
j) Tata Laksana Sistim Rujukan IGD

a. Alih Rawat
1) Perawat IGD menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk
2) Dokter jaga IGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah
sakit rujukan mengenai keadaan umum pasein
3) Bila tempat telah tersedia di rumah sakit rujukan, perawat IGD
menghubungi RSU Bhakti Rahayu Denpasar / ambulan sesuai
kondisi pasien
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pasien / keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai
tujuan pemeriksaan diagnostik, bila setuju maka keluarga pasien
harus mengisi informed consent
2) Perawat IGD menghubungi rumah sakit rujukan
3) Perawat IGD menghubungi petugas ambulan RSU Bhakti Rahayu
Denpasar
c. Spesimen
1) Pasien/ keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan
specimen
2) Bila keluarga setuju maka harus mengisi inform consent
3) Dokter jaga mengisi formulir pemeriksan, dan diserahkan
kepetugas laboratorium
4) Petugas laboratorium melakukan rujukan ke laboratorium yang
dituju
III. PELAYANAN UNIT BEDAH SENTRAL

1. Ruang Lingkup pelayanan Unit Bedah Sentral meliputi :
 Persiapan / premedikasi
 Intra Operasi
 Pasca Operasi / pulih sadar ( Pemulihan )
2. Batasan Operasional
a) Pengertian
Unit Bedah Sentral adalah suatu unit khusus untuk melakukan tindakan
pembedahan, baik elektif maupun akut, yang membutuhkan keadaan suci
hama atau keadaan steril.
b) Jenis tindakan yang dapat dilakukan di unit bedah sentral menurut skala
resiko
 Operasi kecil : Limpoma, Ganglion, Nevus, Papiloma, Clavus
 Operasi sedang : Phymosis, Sirkumsisi, Curetase, Appendicitis,
Heniotomi, Tonsilitis, Fibro Adeno Mamae (FAM)
 Operasi Besar : Sectio Caesaria, Laparatomi, Mastectomi,
Strumectomi, Fraktur terbuka, KET
 Operasi Sedang dengan Penyulit : Tonsilitis dengan perdarahan,
Appendisitis perlengketan
 Operasi besar dengan Penyulit : Sectio caesaria dengan BSC 2x dan
perlengketan, Sectio caesaria dengan Miom, Appendisitis perforasi,
Hernia Inkarserata
c) Jenis tindakan yang dapat dilakukan di unit bedah sentral menurut skala
waktu : Elektif, Cito, One Day Care
3. Tatalaksana Pelayanan
a) Pendaftaran pasien
Pendaftaran pasien elektif dilakukan oleh customer care sehari sebelum
jadwal operasinya. Bila pasien masuk dari IGD atau Rawat Inap petugas
wajib menyiapkan pasien sesuai dengan prosedur persiapan operasi dan
melaporkan rencana operasi ke Unit bedah Sentral. selanjutnya perawat
unit bedah sentral yang akan mengatur jadwal sesuai dengan keadaan unit
bedah sentral saat itu.
b) Serah terima pasien Pre Operasi
Pasien diantarkan ke UBS oleh petugas dan security menggunakan kursi
roda atau brankar sesuai dengan kondisi pasien saat itu. Kemudian setelah
sampai di ruang persiapan pasien dipindahkan ke bed pre operasi, dan
pasien disiapkan. Setelah pasien siap petugas rawat inap melakukan serah
terima pasien yang dilakukan di depan pasien meliputi Identifikasi pasien,
persiapan pasien, kelengkapan berkas operasi, penunjang, dan pemberian
antibiotika.
c) Serah terima pasien pasca operasi
Pasien dijemput oleh petugas rawat inap ke ruang UBS. Kemudian
dilakukan serah terima oleh petugas yang meliputi Identifikasi ulang
pasien, kondisi umum pasien pasca operasi, Instruksi post op dari DPJP
dan anastesi, jenis operasi dan criteria operasi, spesiment atau jaringan
hasil operasi, menginfokan hal-hal penting yang perlu di perhatikan saat
perawatan pasca operasi di rawat inap, melengkapi cek list perpindahan
pasien pasca operasi.
d) Tata laksana pasien pada penderita Hepatitis dan Infeksi atau operasi
kotor
Pasien dengan infeksi atau penyakit hepatitis akan direncanakan paling
terakhir dan dengan persiapan khusus.
IV. PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
1. Ruang lingkup
Ruang lingkup pelayanan Unit Radiologi RSU Bhakti Rahayu Denpasar
meliputi :
a) Pelayanan Radiologi Pasien IGD
Pelayanan Radiologi Pasien IGD adalah pelayanan radiologi dimana
pasien yang akan dilakukan tindakan radiologi berasal dari IGD yang
sifatnya emergency.
b) Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Inap
Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Inap adalah pelayanan radiologi
dimana pasien yang akan dilakukan tindakan radiologi berasal dari Rawat
Inap.
c) Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Jalan
Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Jalan adalah pelayanan radiologi
dimana pasien yang akan dilakukan tindakan radiologi berasal dari Poli
Umum maupun pasien dari dokter di luar RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2. Metode Pelaksanaan
Pelayanan dan tindakan radiodiagnostik dilakukan hanya berdasarkan
permintaan dokter secara tertulis dan mencantumkan diagnosa klinis dan hasil
pemeriksaan medis lain yang terkait. Pasien datang ke bagian radiologi
dengan membawa form permintaan radiologi yang menyertakan nama jelas
Dokter pengirim serta klinis maka pemeriksaan langsung bisa dilaksanakan.
Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan pada objek sesuai dengan
permintaan Dokter pengirim. Pelaksanaan pemeriksaan harus sesuai SPO
pemeriksaan yang berlaku dan tetap mengedepankan proteksi radiasi
3. Langkah Pelayanan
a) Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Inap
1) Dokter memeriksa keluhan pasien
2) Dokter membuat jenis permintaan pemeriksaan radiologi
3) Perawat menghubungi petugas radiologi
4) Perawat membawa pasien dan surat pengantar pemeriksaan radiologi
ke Unit radiologi
5) Setelah dilakukan pemeriksaan radiologi pasien menunggu di ruangan
radiologi untuk menunggu hasil
6) Petugas radiologi melakukan pencucian dengan processing automatic
7) Menunggu film keluar petugas radiologi melengkapi administrasi
pasien dengan mencatat pasien di register dan amplop foto.
8) Hasil Radiologi selesai diserahkan ke perawat untuk diserahkan ke
dokter yang menulis permintaan radiologi
9) Dokter yang menulis permintaan radiologi membaca hasil foto dan
menjelaskan ke pasien dan/atau ke keluarga.
10) Apabila hasil foto ingin di ekspertise oleh Spesialis Radiologi maka
perawat dapat menghubungi petugas radiologi.
b) Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Jalan
3) Perawat menghubungi petugas informasi untuk menelpon petugas
radiologi
4) Pasien datang dan membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi ke
unit radiologi
6) Petugas radiologi melakukan pencucian dengan processing automatik
pasien dengan mencatat pasien di register dan amplop foto
8) Hasil Radiologi selesai diserahkan ke pasien untuk dibawa kembali ke
dokter yang menulis permintaan radiologi
menjelaskan kepasien dan/atau ke keluarga’
10) Apabila dokter ingin hasil radiologi dibacakan oleh Spesialis radiologi
maka pasien dapat meninggalkan hasil foto tersebut di unit radiologi.
c) Pelayanan Radiologi Pasien Gawat Darurat
3) Perawat menghubungi petugas radiologi
4) Perawat membawa pasien dan surat pengantar pemeriksaan radiologi
ke Unit radiologi
6) Petugas radiologi melakukan pencucian dengan processing automatik
pasien dengan mencatat pasien di register dan amplop foto.
8) Hasil Radiologi selesai dibawa ke IGD untuk diserahkan ke dokter
yang menulis permintaan radiologi
menjelaskan ke pasien dan/atau ke keluarga.
10) Apabila hasil foto ingin di ekspertise oleh Spesialis Radiologi maka
perawat dapat menghubungi petugas radiologi.
d) Pencucian Film
1) Setelah proses pemotretan selesai maka kaset yang akan dicuci
dibawa ke kamar gelap.
2) Setelah petugas menaruh kaset di atas meja yang telah disediakan,
maka pintu kamar gelap ditutup rapat dan lampu kamar gelap di
padamkan.
3) Setelah yakin bahwa tidak ada cahaya yang masuk maka kaset dibuka
kemudian baru film dimasukkan ke processing automatik.
4) Kaset yang kosong diisi kembali dengan film yang baru, kontrol
kembali kaset dan kardus agar tertutup rapat.
5) Setelah Film selesai dari proses pencucian, segera diisi identitas pasien
dan tanggal dilakukan pemeriksaan pada film.
e) Pemberian expertice
1) Hasil foto yang sudah selesai di expertice diserahkan ke dokter yang
melakukan permintaan
2) Hasil foto radiologi dibaca oleh dokter yang melakukan permintaan
3) Dokter yang melakukan permintaan memberitahu hasil foto ke pasien
atau keluarga
4) Bila pasien rawat jalan maka hasil foto dibawa oleh pasien.
5) Bila pasien rawat inap hasil foto di taruh di les pasien.
V. PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

1. Lingkup Kegiatan
Pelayanan laboratorium bukan hanya merupakan penunjang, tetapi
merupakan penentu diagnosis, sehingga memiliki peranan yang cukup besar
dalam penatalaksanaan pasien. Laboratorium RSU Bhakti Rahayu Denpasar
melayani semua unit pelayanan yang ada di RSU Bhakti Rahayu Denpasar,
termasuk pelayanan IGD, pelayanan rawat inap dan rawat jalan, polikilik
umum dan polikilinik spesialis sehingga pelayanan laboratorium tersedia 24
jam.
2. Metode
Metode pemeriksaan laoboratorium menggunakan metode manual, semi
otomatis dan otomatis.
3. Tatalaksana Pelayanan
Prosedur pelayanan laboratorium :
a) Persiapan petugas
Mengenakan perlengkapan alat pelindung diri antara lain masker,
handscoon, jas laboratorium
b) Persiapan administrasi
1) Menerima formulir pemeriksaan laboratorium yang sudah terisi
lengkap dengan data pasien
2) Petugas laboratorium memanggil nomor urut antrian untuk pasien
rawat jalan sedangkan untuk pasien rawat inap petugas mengambil
sampel keruangan masing-masing
3) Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien dengan formulir
pemeriksaan laboratorium
c) Tahapan pemeriksaan
1) Tahapan pra analitik :
Petugas laboratorium menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan
untuk mengambil sampel pemeriksaan. Pada tahapan pra analitik ini
sangat menentukan kualitas sampel yang nantinya akan dihasilkan dan
mempengaruhi proses kerja selanjutnya. Yang termasuk dalam tahap
pra analitik meliputi kondisi pasien, cara dan waktu pengambilan
sampel pemeriksaan dan perlakuan terhadap sampel sampai tahapan
post analitik
2) Tahapan analitik :
Tahapan analitik merupakan proses pemeriksaan sampel
3) Tahapan post analitik :
Merupakan tahapan akhir dari pemeriksaan
VI. PELAYANAN UNIT FARMASI
Waktu Pelayanan
Instalasi farmasi RSU Bhakti Rahayu Denpasar buka selama 24 jam. Pelayanan
dibagi menjadi 3 (tiga) shift, yaitu pagi, sore, dan malam.
1. Lingkup Kegiatan
Lingkup kegiatan pelayanan kefarmasian antara lain :
a. Pengelolaan perbekalan kefarmasian
b. Formularium Rumah Sakit
c. Farmasi klinik
2. Metode
Metode yang digunakan dalam pengelolaan perbekalan farmasi, yaitu :
a) Seleksi/pemilihan.
b) Perencanaan menggunakan formularium rumah sakit, formularium
nasional, sisa persediaan, dan data pemakaian.
c) Pengadaan menggunakan metode pembelian dan produksi.
d) Penerimaan dengan minimal expired date 2 tahun.
e) Penyimpanan dengan metode FIFO, FEFO, berdasarkan alfabetis serta
dikumpulkan berdasarkan bentuk sediaan. Untuk penyimpanan obat
narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus.
f) Peresepan.
g) Pencatatan.
h) Pendistribusian dengan sistem resep perorangan dan one daily dose.
i) Persiapan dan pemberian obat dengan prinsip 7 benar serta menelaah
resep.
j) Pemantauan obat terdiri dari pemantauan formularium, pemantauan mutu
obat, dan pemantauan kesalahan pemberian obat.
k) Pelaporan narkotika dan psikotropika, pelaporan stok opname, dan
pelaporan indicator mutu.
3. Langkah Kegiatan
a) Pengelolaan Obat Dan Alat Kesehatan
1) Seleksi obat dilakukan oleh panitia farmasi dan terapi RSU Bhakti
Rahayu Denpasar berdasarkan pola kebutuhan, bermutu dan ekonomis
dan pengobatan berbasis bukti dan pola penggunaan obat sebelumnya.
2) Perencanaan perbekalan dilakukan dengan pertimbangan sisa
stok/persediaan, pola penyakit/siklus penyakit, trend penggunaan/pola
konsumsi/data pemakaian periode yang lalu, dan sesuai dengan
formularium (daftar obat).
3) Pengadaan obat dan alkes dilakukan dengan pembelian langsung oleh
apoteker dengan membuat surat pemesanan ke distributor.
4) Penerimaan obat dilakukan meliputi :
a. Kebenaran jumlah kemasan;
b. Kebenaran kondisi kemasan seperti yang disyaratkan;
c. Kebenaran jumlah satuan dalam tiap kemasan;
d. Kebenaran jenis produk yang diterima;
e. Tidak terlihat tanda-tanda kerusakan;
f. Kebenaran identitas produk;
g. Penerapan penandaan yang jelas pada label, bungkus dan brosur;
h. Tidak terlihat kelainan warna, bentuk, kerusakan pada isi produk;
i. Angka waktu kadaluarsa yang memadai.
5) Penyimpanan obat dilakukan dengan prinsip FIFO (First In First
Out), FEFO (First Expired First Out), serta berdasarkan alfabetis dan
bentuk sediaan.
b) Penulis Resep
1) Yang berhak menulis resep adalah seluruh dokter dan/atau dokter
spesialis yang masuk kedalam surat kebijakan direktur mengenai
daftar dokter yang berhak menuliskan resep.
2) Yang berhak menulis resep narkotika adalah dokter yang memiliki
nomer SIP (Surat Izin Praktik) di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
3) Penulis resep bertanggung jawab menulis resep sesuai dengan
peraturan berlaku.
c) Aturan Penulisan Resep
1) Resep ditulis secara manual pada blanko lembar resep berkarbon
dengan kop RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2) Tulisan harus jelas dan dapat dibaca, menggunakan istilah dan
singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan.
3) Dokter harus mengenali obat-obat yang masuk dalam daftar Look
Alike Sound Alike (LASA) yang diterbitkan, untuk menghindari
kesalahan pembacaan oleh tenaga kesehatan lain.
4) Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication
reconciliation) sebelum menulis resep. Penyelarasan obat adalah
membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan
obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya
terapi suatu obat.
5) Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya
kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi.
6) Obat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
7) Penulisan resep harus dilengkapi/memenuhi hal-hal sebagai berikut:
 Nama pasien
 Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal
lahir)
 Berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nomor rekam medik
 Nama dokter
 Tanggal penulisan resep
 Nama ruang pelayanan
 Memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat dengan mengisi
kolom riwayat alergi obat pada bagian kiri atas lembar resep
manual atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi
 Tanda R/ pada setiap sediaan
 Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik atau
brandnya sesuai dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk
sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
 Jumlah sediaan
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat
dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram, miligram,
gram) dan (untuk cairan: tetes, mililiter, liter).
 Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
 Penggunaan obat off-label (penggunaan obat yang indikasinya di
luar indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan
Makanan RI) harus berdasarkan panduan pelayanan medik yang
ditetapkan oleh Departemen Medis.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
8) Pastikan resep yang ditulis berorientasi pada keamanan pasien dengan
mengikuti kaidah-kaidah sebagai berikut:
 Penulisan kekuatan sediaan farmasi harus ada jarak antara angka
dan satuan, tidak boleh ada titik dibelakang singkatan mg atau ml
 Tidak boleh menulis desimal setelah angka/bilangan bulat (2 mg
jangan ditulis 2,0 mg). Jika tanda koma tidak terbaca dapat
menimbulkan kelebihan dosis menjadi 20 mg
 Sebaiknya untuk bilangan kurang dari 1 (satu), harus diawali
dengan tanda koma (0,5 jangan ditulis ,5)
 IU bukan singkatan yang aman untuk International Unit, mirip
dengan IV. Sebaiknya tulis secara lengkap menggunakan
International Unit atau Unit International atau singkatan Int Unit
atau Unit Int
 Penulisan nama obat jangan menggunakan nama kimia, misalnya 6
(enam) mercaptopurine, yang dianjurkan adalah mercaptopurine
atau thiaguanine saja
 Jangan menyingkat nama obat , misalnya MTX, AZT, CPZ, dsb
karena hal tersebut dapat menimbulkan kesalahan interpretasi
 Jangan menyingkat microgram dengan µg, sebaiknya gunakan
singkatan mcg karena memperkecil kemungkinan terjadinya
kesalahan interpretasi
9) Resep/kartu instruksi pengobatan yang tidak memenuhi kelengkapan
yang ditetapkan, tidak akan dilayani oleh farmasi.
10) Jika resep/kartu instruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak
jelas, maka apoteker/asisten apoteker yang menerima resep/kartu
instruksi pengobatan tersebut harus menghubungi dokter penulis resep.
11) Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan. Instruksi lisan
untuk obat high alert tidak dibolehkan kecuali dalam situasi
emergensi. Untuk obat LASA, intruksi lisan harus dieja. Instruksi lisan
tidak dibolehkan saat dokter berada di ruang rawat.
d) Pengkajian Resep
1) Pengkajian resep dilaksanakan oleh Apoteker atau Asisten Apoteker.
2) Tiap resep yang masuk harus dilakukan kajian (review) yang meliputi:
a. Persyaratan administrasi meliputi nama pasien, umur, jenis
kelamin, berat badan pasien, nama dokter, nomor ijin, alamat dan
paraf dokter, tanggal resep dan ruangan asal resep.
b. Kesesuaian farmasetik meliputi bentuk dan kekuatan sediaan,
dosis dan jumlah obat, aturan, cara dan teknik penggunaan.
c. Serta pertimbangan klinis yang meliputi adanya alergi, efek
samping, interaksi obat, kesesuaian (dosis, durasi, jumlah obat, dan
lain-lain).
3) Apabila resep yang diperiksa ada yang tidak sesuai dengan poin nomor
2, apoteker/ asisten apoteker berhak menanyakan ke dokter penulis
resep
e) Penyiapan Obat
1) Penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/kartu instruksi
pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan
obat diterima oleh perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada
pasien rawat inap, atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/
keluarga pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang
diberikan tepat dan bermutu baik.
2) Sebelum obat disiapkan apoteker atau asisten apoteker harus
melakukan pengkajian resep.
3) Dalam proses penyiapan obat oleh petugas farmasi diberlakukan
substitusi generik, artinya farmasi diperbolehkan memberikan salah
satu dari sediaan yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSU Bhakti
Rahayu Denpasar dengan terlebih dahulu memberitahu dokter.
4) Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas
terapinya tetapi berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen,
dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta
persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas
substitusi terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon.
Petugas farmasi menuliskan obat pengganti, tanggal, jam komunikasi,
dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada lembar
resep atau dalam sistem informasi farmasi.
5) Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai
aturan dan standar praktik kefarmasian.
6) Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas lain selain
petugas farmasi.
7) Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan
Teknik Aseptik.
8) Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label yang sesuai.
f) Sistem Distribusi Perbekalan Farmasi Kepada Pasien

Sistem distribusi perbekalan farmasi dilakukan secara sentralisasi dengan
sistem peresepan individual untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
Untuk pasien rawat jalan resep ditulis di kertas resep dan bagi pasien
rawat inap resep ditulis di resep dan di catatan penggunaan obat.
g) Telaah Resep
1) Apoteker bertanggung jawab melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai
dengan peraturan yang berlaku dalam hal penelaahan resep.
2) Resep ditelaah sesuai elemen-elemen resep yang meliputi kejelasan
tulisan resep, ketepatan obat, dosis, rute dan waktu pemberian;
duplikasi obat, berat badan pasien anak, adanya alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat.
3) Hasil telaah didokumentasikan pada formulir telaah resep.
h) Penyerahan Dan Pemberian Obat
1) Apoteker dan asisten apoteker bertanggung jawab melakukan
pekerjaan kefarmasian sesuai dengan peraturan yang berlaku dalam
hal penyerahan obat.
2) Apoteker dan asisten apoteker yang berwenang menyerahkan obat
harus memiliki SIPA (Surat Ijin Praktek Apoteker) atau SIKTTK
(Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian).
3) Yang berhak memberikan obat secara injeksi kepada pasien adalah
perawat yang sudah memiliki kompetensi dan mempunyai surat izin
praktik di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
4) Dokter peserta didik dapat memberikan obat di bawah supervisi
instruktur klinik, kecuali obat-obat high alert.
5) Obat yang akan diberikan kepada pasien harus diverifikasi oleh
perawat/dokter mengenai kesesuaiannya dengan resep meliputi: nama
obat, waktu dan frekuensi pemberian, dosis, rute pemberian dan
identitas pasien.
6) Pasien dipastikan tidak memiliki riwayat alergi dan kontraindikasi
dengan obat yang akan diberikan.
7) Obat yang tergolong obat High Alert harus diperiksa kembali oleh
perawat kedua sebelum diberikan kepada pasien.
8) Pemberian obat harus dicatat di catatan pemebrian obat di rekam
medis.
i) Ronde/Visite
Sebelum melakukan kegiatan visite apoteker harus mempersiapkan diri
dengan mengumpulkan informasi mengenai kondisi pasien dan memeriksa
terapi obat dari rekam medis atau sumber lain.
j) Pelayanan Informasi Obat
1) Pelayanan Informasi Obat adalah kegiatan pelayanan yang dilakukan
oleh Apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, tidak bias,
dan terkini kepada dokter, Apoteker, Perawat, Profesi kesehatan
lainnya dan pasien.
2) Instalasi Farmasi dalam memberikan pelayanan informasi obat dapat
secara aktif dan pasif melalui tatap muka, maupun dengan telefon.
3) Instalasi farmasi melakukan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga
Farmasi dan tenaga kesehatan lain.
k) Konseling
1) Konseling merupakan proses yang sistematik untuk mengidentifikasi
dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan
obat untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
2) Konseling dimaksudkan untuk memberikan informasi yang benar
mengenai obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara
menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-
tanda toksisitas, dan cara penyimpanan obat.
l) Pemantauan Dan Pelaporan Efek Samping Obat
1) Pemantauan efek samping obat merupakan kegiatan pemantauan
setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan
yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk
tujuan profilaksis, diagnosis, dan terapi.
2) Pemantauan efek samping obat adalah kegiatan bersama antara
instalasi farmasi, panitia farmasi dan terapi serta unit perawatan.
Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat
adalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat / poliklinik.
3) Pemantauan efek samping obat perlu didokumentasikan dalam
Formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan dilaporkan ke
Panitia Farmasi dan Terapi.
4) Efek samping yang harus dilaporkan ke Panitia Farmasi Terapi adalah
yang berat, fatal, meninggalkan gejala.
m) Kesalahan Obat
1) Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan
resep, penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang
menimbulkan efek merugikan ataupun tidak.
2) Setiap kesalahan obat yang terjadi, wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan
langsungnya.
3) Pelaporan dilakukan secara tertulis menggunakan Formulir Laporan
Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
4) Kesalahan obat harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah
ditemukannya insiden.
5) Tipe kesalahan yang dilaporkan :
a. Kejadian Potensial Cedera (KPC): kejadian yang potensial terjadi
kepada pasien akibat situasi tertentu.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden yang belum
terpapar ke pasien
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC): suatu kejadian insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu kejadian insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
e. Kejadian sentinel: adalah kejadian yang berakibat kematian atau
cedera parah kepada pasien.
6) Kesalahan obat dilaporkan dan ditindaklanjuti mengikuti Standar
Prosedur Operasional Pelaporan Insiden dan Standar Prosedur
Operasional Pelaporan Kesalahan Obat
7) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti laporan kesalahan obat.
n) Penanganan Pasien Membawa Obat Dari Luar Rumah Sakit

Obat yang dimaksud dalam hal ini adalah obat yang dibawa pasien dari
rumah atau dari rumah sakit lain ketika pasien tersebut diopname. Obat
tersebut diterima oleh perawat ruangan, dicatat pada catatan penggunaan
obat, kemudian diberitahukan kepada dokter penanggungjawab pasien.
Obat disimpan di lemari obat pasien dalam wadah terpisah dan diberi label
ang jelas “o at dari rumah”.
o) Pengadaan Obat Emergency
Tujuannya adalah untuk mengembalikan fungsi sirkulasi dan mengatasi
keadaan gawat darurat lainnya dengan menggunakan obat-obatan. Kriteria
Penyimpanan Obat Emergensi :
1) Tempat menyimpan : Troli/Kit/Lemari/Kotak Obat Emergensi
2) Akses terdekat dan selalu siap pakai.
3) Terjaga isinya/aman àkunci plastik dg no register dan Isi sesuai
standar di masing-masing unit dan tidak boleh dicampur obat lain.
4) Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah dipakai harus
melaporkan untuk segera diganti dan di cek secara berkala apakah ada
yg rusak/kadaluwarsa
p) Penanganan Obat Sediaan Sitostatika
Prosedur penanganan obat sitostatika yang aman perlu dilaksanakan
untuk mencegah risiko kontaminasi pada personel yang terlibat dalam
preparasi, transportasi, penyimpanan dan pemberian obat sitostatika.
Standar Prosedur Kerja meliputi :
1) Fasilitas fisik yang dibutuhkan untuk melindungi operator dan produk.
2) Pakaian pelindung yang melindungi operator dan produk.
3) Prosedur pelatihan untuk personal.
4) Teknik khusus yang diperlukan untuk safe handling sitotoksik.
5) Prosedur pembersihan tumpahan obat.
6) Prosedur pemberian label, pengemasan, transportasi dan pembuangan
limbah sitotoksik.
Personal yang akan terlibat dalam preparasi obat sitostatika harus
mendapatkan pelatihan yang memadai tentang teknik aseptik dan
penanganan obat sitostatika. Petugas wanita yang sedang hamil atau
merencanakan untuk hamil tidak dianjurkan untuk terlibat dalam
rekonstitusi obat sitistatika. Petugas wanita yang sedang menyusui tidak
dianjurkan terlibat dalam rekonstitusi obat sitostatika. Petugas yang
sedang sakit atau mengalami infeksi pada kulit harus diistirahatkan dari
tugas ini.
Pakaian pelindung yang dimaksud antara lain terbuat dari material
yang tidak melepaskan debu dan serat, bahan yang digunakan tidak
tembus oleh cairan, serta pakaian pelindung dibuat lengan panjang.
Sarung tangan yang digunakan double untuk melindungi jika terjadi
tusukan dan harus menutupi baju. Sarung tangan yang dipakai harus bebas
dari bedak, untuk menghindari partikel tersebut masuk kedalam vial.
Sarung tangan yang robek harus segera diganti. Tutup kepala harus dapat
menutupi rambut sekeliling agar tidak ada partikel kotoran yang dapat
mengkontaminasi sediaan.
Untuk melindungi mata dan mengurangi inhalasi digunakan kaca

mata dan masker. Disamping untuk melindungi petugas penggunaan
masker juga untuk mengurangi kontaminan. Kaca mata yang digunakan
harus dapat melindungi mata dari kemungkinan adanya percikan obat
kanker.
q) Waktu Tunggu Pelayanan Obat
1) Waktu tunggu untuk resep non racikan adalah maksimal 15 menit.
2) Waktu tunggu untuk resep racikan adalah maksimal 30 menit.
r) Pengawasan Obat
1) Apoteker bertanggung jawab atas pengawasan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2) Pengawasan stok obat dan alat kesehatan dilakukan melalui program
stok opname yang dilaksnakan setiap sebulan sekali pada minggu
terakhir.
s) Pelaporan Obat
1) Apoteker berkewajiban untuk membuat pelaporan mengenai obat dan
alat kesehatan setiap bulan, triwulan, dan tahun.
2) Pelaporan yang dilakukan setiap bulan meliputi pelaporan stok opname
dan pelaporan Narkotika dan Psikotropika.
3) Untuk obat Narkotika dan Psikotropika dilaporkan setiap bulan melalui
program SIPNAP dan harus ada resep asli yang lengkap (nama pasien,
umur pasien, alamat pasien, nama dokter, paraf dokter, tanggal resep,
dan jumlah obat).
4) Pelaporan yang dilakukan setiap tahun yaitu monitoring dan review
pengelolaan obat di Instalasi Farmasi RSU Bhakti Rahayu.
5) Pelaporan rencana kebutuhan obat dibuat setiap satu tahun sekali.
t) Pemusnahan Obat
1) Pemusnahan obat dilakukan untuk obat – obat yang rusak atau telah
expired date (kadaluarsa) yang disaksikan oleh Apoteker dan beberapa
Tenaga Kesehatan sebagai saksi.
2) Berita acara pemusnahan dibuat dengan mencantumkan tanggal
pemusnahan, nama obat yang dimusnahkan, expired date obat, jumlah
obat, disertai dengan alasan dilakukannya pemusnahan obat tersebut.
Kemudian ditandatangani oleh saksi – saksi.
VII. PELAYANAN UNIT KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI

1. Lingkup kegiatan
Ruang lingkup pelayanan kebidanan
a. Poliklinik kebidanan
 Melaksanakan pemeriksaan kehamilan, seleksi dan pencegahan
kehamilan resiko tinggi
 Melaksanakan kegiatan penyuluhan dan imunisasi
 Melaksanakan pelayanan post partum lanjutan
 Melakukan deteksi dini terhadap kejadian infeksi luka operasi
b. Kamar bersalin
 Melayani observasi inpartu
 Melayani ibu bersalin normal maupun patologis
 Melayani ibu bersalin dengan infeksius
 Melayani ibu post partum sebelum dipindah ke rawat inap
 Melakukan Inisisasi Menyusui Dini (IMD)
 Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir
 Melayani persiapan pasien sebelum operasi
c. Ruang perinatologi
Ruang bayi sehat
 Merawat bayi baru lahir sehat dengan persalinan normal,
 Merawat bayi baru lahir sehat dengan persalinan patologis
 Merawat bayi baru lahir sehat dengan persalinan
operasi Ruang bayi resiko tinggi
 Merawat bayi baru lahir dengan resiko tinggi mis: bayi BBLR, bayi
dengan asfiksia, bayi yang memerlukan pemantauan khusus
Ruang bayi inter mediate
 Merawat bayi baru lahir dengan ibu yang terinfeksi penyakit menular
 Merawat neonatal ( bayi kurang 28 hari ) sakit
d. Ruang gynecology
 Melakukan pelayanan untuk papsmear
 Melakukan pemeriksaan kontrasepsi IUD
 Melakukan tindakan curettage local anastesi
 Melakukan evaluasi pemeriksaan abnormal pada jalan lahir
e. Ruang rawat inap nifas
 Merawat ibu post partum
 Merawat ibu post operasi melahirkan
 Merawat ibu post curettage
 Merawat ibu hamil konservatif (ibu dengan hiperemisis, ibu dengan
gangguan kehamilan)
 Merawat ibu hamil dan nifas yang terinfeksi penyakit menular
2. Metode
Metode Pelayanan
1) Pelayanan diberikan dengan metode tim
2) Ruang bersalin pershift 2 orang (pelayanan poliklinik kebidanan, ruang

bersalin, ruang gynecology) ruang bayi pershift 1orang (ruang bayi sehat,
ruang bayi resiko tinggi, ruang bayi inter mediate), ruang nifas pershift 1
orang
3. Langkah kegiatan
a) Penerimaan pasien baru
Prosedur yang dilakukan oleh bidan
1) Menerima pasien baru dan melakukan serah terima dengan
perawat/bidan dari ruangan sebelumnya atau melakukan serah terima
dengan admisi
2) Mencocokkan gelang identitas pasien, meyakinkan ketepatan identitas
pasien dengan bertanya langsung kepada pasien.Setelah identitas
sesuai, gelang dikenakanke tangan pasien.
3) Menambahkan gelang pasien dengan tanda alergi atau resiko jatuh
sesuai dengan ketentuan.
4) Melakukan pengkajian kebidanan.
5) Melakukan observasi tanda-tanda vital.
6) Melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan keadaan pasien
sesuai dengan kondisi pasien.
7) Melaporkan hasil pengkajian dan pemeriksaan kepada dokter
penanggung jawab dan melakukan tindakan sesuai instruksi dokter.
8) Mencatat tindakan yang telah dilakukan dalam berkas rekam medis
pasien yang ditandatangani oleh bidan yang melakukan tindakan.
Prosedur yang dilakukan oleh dokter
sesuai dengan kondisi pasien
2) Dokter memberikan informed consent tentang tindakan yang akan
dilakukan beserta kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi baik
selama tindakan maupun setelah selesai tindakan.
pasien yang ditandatangani oleh dokter penanggung jawab yang
melakukan tindakan
b) Penerimaan dan perawatan pasien rawat inap
sehari Prosedur yang dilakukan oleh bidan
1) Menerima pasien di kamar bersalin (VK)
2) Mencocokkan gelang identitas pasien, meyakinkan ketepatan identitas
pasien dengan bertanya langsung kepada pasien.Setelah identitas
sesuai, gelang dikenakanke tangan pasien.
3) Menambahkan gelang pasien dengan tanda alergi atau resiko jatuh
sesuai dengan ketentuan.
4) Melakukan pengkajian kebidanan.
5) Melakukan observasi tanda-tanda vital.
sesuai dengan kondisi pasien.
7) Bidan kamar bersalin melengkapi berkas rekam medis pasien
8) Bidan kamar bersalin melaporkan ke dokter penanggungjawab bahwa
pasien sudah di kamar bersalin
9) Bidan kamar bersalin melakukan persiapan tindakan seperti mengganti
baju pasien, membersihkan lipstik dan melepaskan perhiasan pasien,
observasi tanda-tanda vital, anjurkan pasien buang air kecil terlebih
dahulu
10) Setelah tindakan dilaksanakan, pasien diobservasi kondisi umum dan
tanda-tanda vitalnya
pasien yang ditandatangani oleh bidan yang melakukan tindakan
12) Jika keadaan umum pasien baik maka bidan memberi tahu keluarga
pasien untuk menyelesaikan administrasi
13) Bidan menjelaskan pada keluarga pasien mengenai perawatan paska
tindakan dirumah, menyerahkan obat pulang dan kartu kontrol
2) Dokter memberikan informed consent tentang tindakan yanng akan
selama tindakan maupun setelah selesai tindakan
3) Melakukan tindakan di ruang tindakan
4) Membuat resep dan menjadwalkan control
melakukan tindakan
c) Persiapan pasien pre op sectio cesarean
Petugas yang melaksanakan: bidan yang bertanggung jawab kepada
pasien
Prosedur:
1) Memastikan bahwa pasien telah mendapatkan penjelasan dari dokter
penanggung jawab dan anestesi mengenai tindakan operasi yang akan
dilakukan
2) Meminta pasien atau keluarga mengisi formulir surat persetujuan
tindakan section cesareadan surat ijin tindakan anestesi
3) Melakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lainnya sesuai anjuran dokter (DL, BT/CT, BSA, HBSAg, PPIA)
4) Siapkan pasien, puasa, cukur daerah operasi, persiapkan darah bila
diperlukan,
5) Lengkapi formulir check list pre operasi yang terdapat didalam
pendokumentasian
6) Unit bedah sentral menghubungi ruang bersalin untuk mengantarkan
pasien ke UBS
7) Cek Denyut Jantung Janin (DJJ) dengan disaksikan perawat UBS
2) Dokter memberikan informed consent tentang tindakan yanng akan
3) Melakukan tindakan di kamar operasi
4) Membuat resep dan protap perawatan selanjutnya
melakukan tindakan
d) Asistensi dokter dalam menolong persalinan normal
Petugas yang melaksanakan: bidan yang bertanggung jawab kepada
pasien
Prosedur :
1) Kontrol his, monitor denyut jantung janin dan perhatikan keadaan
umum pasien
2) Mengkaji adanya faktor resiko pada ibu dan janin sebelum proses
persalinan, laporkan pada dokter
3) Periksa dalam untuk menentukan diagnosis sudah memasuki kala II
4) Monitor denyut jantung bayi sesuai dengan partograf
5) Lakukan perawatan kala III
6) Bantu dokter dalam proses penjahitan luka perineum
7) Lakukan perawatan kala IV
2) Dokter memberikan informed consent tentang tindakan yang akan
3) Melakukan tindakan pertolongan persalinan
4) Melakukan jahit perineum dengan didampingi oleh bidan
5) Membuat resep dan membuat protap perawatan selanjutnya
melakukan tindakan
e) Asistensi tindakan curettage
Prosedur :
1) Memastikan pasien telah mendapatkan penjelasan tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter operator
2) Meminta pasien atau keluarga mengisi formulir surat persetujuan
tindakan curretagedan surat ijin tindakan anestesi yang telah
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien
3) Persiapkan pasien seperti puasa, pasang infuse, pakaian pasien,
kosongkan kandunng kemih
4) Masukan jaringan dalam botol berisi bafer formalin 10% dan diberi
identitas pasien untuk jaringan yang akan dilakukan pemeriksaan
patologi anatomi, untuk jaringan yang tidak akan dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi, jaringan dapat dimasukan dalam
bokal/plastik tanpa formalin dan diberikan pada keluarga
5) Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan perdarahan
sampai dengan 2 jam pasca tindakan curretage
6) Jika keadaan umum pasien baik, tanda-tanda vital normal, tidak ada
perdarahan dan keluhan, pasien diperbolehkan pulang setelah
menyelesaikan administrasi
7) Mempersiapkan pasien pulang
a) Melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan keadaan pasien
b) Dokter memberikan informed consent tentang tindakan yanng akan
selama tindakan maupun setelah selesai tindakan.
c) Pasien dilakukan anastesi oleh dokter anestesi
d) Melakukan tindakan curettage
e) Membuat resep dan jadwal control
f) Mencatat tindakan yang telah dilakukan dalam berkas rekam medis
melakukan tindakan
VIII. PELAYANAN UNIT RAWAT INAP

1. Lingkup Kegiatan
Pelayanan Instalasi Rawat Inap meliputi pelayanan perawatan kasus
penyakit dalam,bedah, Kebidanan, saraf, jantung, dan kasus lain untuk
dewasa, anak, bayi.
Pelayanan yang diberikan meliputi:
a. Pemberian asuhan keperawatan
b. Pemberian pelayanan medis.
c. Pemberian tindakan medis
d. Pelayanan penunjang medis.
2. Metode
a. Metode penugasan pemberian asuhan keperawatan yang berlaku di Ruang
Rawat Inap RSU Bhakti Rahayu Denpasar adalah metode tim.
b. Unit Rawat Inap memberlakukan 3 kali shift jaga dimana pelaksanaannya
dibawah tanggung jawab Kepala ruangan. Setiap tim jaga dipimpin oleh
Kepala Tim yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan perawatan
selama 24 jam. Shift jaga dibagi menjadi tiga shift antara lain :
 Shift pagi : 08.00 wita - 14.00 wita
 Shift sore : 14.00 wita - 20.00 wita
 Shift malam : 20.00 wita - 08.00 wita
3. Tata Laksana
a. Pengisian Asuhan Keperawatan Kepada Pasien
1) Setiap perawat yang menangani pasien harus menggunakan cara
pendekatanproses keperawatan, yaitu pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
2) Proses keperawatan diterapkan sejak pasien masuk untuk dirawat dan
diakhiriketika pasien pulang.
3) Setiap perawat mempunyai kewajiban melakukan pengkajian,
merumuskandiagnosa keperawatan, membuat rencana tindakan,
melakukan tindakankeperawatan dan melakukan evaluasi.
4) Kepala Ruangan dan Penanggung Jawab Shift bertanggung jawab
terhadapterlaksananya asuhan keperawatan dengan menggunakan
metode proseskeperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
5) Asuhan keperawatan dilakukan secara berkesinambungan baik antar
shiftmaupun antar unit apabila pasien dipindahkan.
6) Data yang di kumpulkan harus sesuai dengan kondisi pasien / akurat.
7) Perumusan masalah atau diagnosa keperawatan didasarkan pada data
yangdikumpulkan.
8) Rencana tindakan disusun untuk mengatasi masalah pasien, mengacu
padastandard asuhan keperawatan yang sudah ditentukan.
9) Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan
yangtelah disusun.
10) Evaluasi keadaan pasien dilkukan oleh shift malam dan
didokumentasikan diform evluasi perkembangan
11) Setiap perawat penanggung jawab pasien / yang memulangkan pasien
harus :
 Menjelaskan kepada pasien rencana perawatan di rumah, obat –
obatanyang diminum, tanggal Kontrol kembali yang dibuat pada
form resumekeperawatan
 Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan penyakitnya.
12) Formulir yang digunakan dalam asuhan keperawatan adalah
 Form pengkajian keperawatan
 Form rencana asuhan keperawatan
 Form pelaksanaan asuhan keperawatan
 Form evaluasi perkembangan terintegrasi
 Form edukasi terintegrasi
 Form konsultasi dokter
 Form daftar pemberian obat
 Form ringkasan pasien masuk
 Form perencanaan pulang
 Form resume keperawatan
b. Penerimaan Pasien Baru di Ruang Rawat Inap
1) Pasien masuk ruang perawatan dengan membawa surat pengantar
rawat inap dari poliklinik spesialis atau IGD
2) Perawat menerima pesanan kamar dari admission
3) Perawat men iapkan kamar perawatan ( lihat SPO…….)
4) Perawat menghubungi petugas IGD / Admisi bahwa kamar perawatan
sudah siap untuk digunakan pasien.
5) Perawat IGD/ Admisi mengantarkan pasien ke ruang perawatan
6) Pasien diterima diruang perawatan dengan ramah dan perawat
mengucapkan salam kepada pasien.
7) Perawat IGD/ Admisi melakukan serah terima pasien beserta RM
pasien dengan perawat ruang rawat inap
8) Pasien diantar ke ruang perawatan ( kamar ) yang dituju
9) Perawat melakukan orientasi ruangan perawatan kepada pasien dan
keluarga (lihat chek list penerimaan pasien baru).
10) Perawat membaca instruksi dokter dan menjalankan instruksi tersebut
11) Perawat melakukan anamnesa pasien sesuai prosedur dan memeriksa
tanda-tanda vital pasien serta mendokumentasikannya pada Berkas
Rekam Medis pasien.
12) Apabila pasien dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaaan laboratorium
atauradiologi, maka perawat menghubungi petugas laboratorium dan
radiology.
c. Pemeriksaan Pasien (Visite) Dokter Ruangan
1) Perawat memberitahukan dokter ruangan bahwa ada pasien baru
masuk ruang rawat
2) Perawat menemani dokter ruangan visite dengan membawa peralatan
medis yang dibutuhkan dokter tersebut.
3) Dokter ruangan memeriksa kondisi pasien dan mengisi rekam medis
pasien. Perawat mencatat kondisi dan perkembangan pasien dalam
rekam medis untuk diinformasikan kepada perawat jaga shift
berikutnya.
d. Pemeriksaan Pasien (visite) Dokter Penanggung Jawab
1) Dokter ruangan/ dr IGD memberitahukan Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP) bahwa pasien sudah masuk ruang rawat dan
menanyakan rencana waktu visite.
2) Perawat menemani dokter visite dengan membawa status RM pasien,
dan peralatan medis yang dibutuhkan dokter tersebut.
3) Dokter memeriksa kondisi dan perkembangan pasien serta melakukan
tindakan medis bila diperlukan
4) DPJP menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang kondisi penyakit,
perkembangan kondisi fisik pasien, serta rencana pengobatan pasien
5) DPJP mengisi / melengkapi status RM pasien.
6) Perawat mencatat semua advice dokter di dan catatan rekam medis
pasien.
e. Pasien Menolak Rencana Asuhan Medis
1) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menjelaskan rencana
tindakan medis dan perawatan yang akan dilakukan secara lengkap
dan jelas.
2) Dokter/perawat meyakinkan pasien dan keluarganya untuk
mempertimbangkan keputusannya dalam menolak tindakan medis
yang akan dilakukan, hal-hal yang perlu disampaikan yaitu :
- Menghormati keputusan pasien atau keluarga
- Menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang konsekuensi dari
keputusan tersebut
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan tanggung jawab
pasien dan keluarga berkaitan dengan keputusan tersebut
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tersedianya
alternative pelayanan dan pengobatan (second opinion)
3) Jika pssien tetap menolak, perawat menyerahkan formulir penolakan
tindakan medis kepada pasien/keluarga untuk dibaca.
4) Perawat mempersilahkan pasien/keluarga untuk menandatangani dan
membubuhkan nama jelas juga sertakan tandatangan dan nama jelas,
saksi dibawah tandatangan pasien/keluarga. Saksi terdiri atas 2 orang :
- 1 orang perawat/dokter
- 1 orang dari pihak pasien
5) Jika pasien tidak dapat menandatangani, pasien dapat membubuhkan
cap jempol.
f. Pasien Pulang dari Rawat Inap Beberapa Istilah Administratif untuk
Pasien Pulang
a) Pulang Sembuh (Terprogram)
Pasien yang dinyatakan sembuh dan sudah diperbolehkan
pulang/ pulang atas izin dokter yang merawat serta sudah
menyelesaikan urusan administrasi.
b) Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pasien meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri atau
keluarganya dan belum mendapat izin pulang dari dokter yang
merawatnya karena kondisi kesehatannya yang masih memerlukan
perawatan. Pasien tersebut sudah menyelesaikan urusan administrasi
perawatan.
c) Meninggalkan Rumah Sakit Tanpa Pemberitahuan (Melarikan
Diri)
Pasien yang sedang menjalani rawat inap dan belum menyelesaikan
rencana pengobatan atau administrasinya, lalu pasien tersebut
meninggalkan rumah sakit tanda pemberitahuan
d) Rujuk
Pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain yang lebih sesuai atas
permintaan dokter yang merawat dengan alasan tidak lengkapnya alat,
sarana atau pasien memerlukan penanganan lanjutan yang tidak tersedia di
RS. Bhakti Rahayu Denpasar dan telah menyelesaikan administrasi.
e) Pindah Rawat
Pasien dipindahkan ke rumah sakit lain atas permintaan sendiri atau
keluarganya dan telah menyelesaikan administrasi perawatan.
f) Pasien Meninggal
Pasien yang tidak dapat ditolong lagi jiwanya, karena banyak yang
dideritannya atau karena sebab lain dan telah dinyatakan meninggal oleh
dokter.
 Tujuan :
a) Terlaksananya pelayanan pasien yang pulang atau keluar rumah sakit
secara lancar dan tertib.
b) Para petugas pelayanan medis serta administrative, memahami dan
dapat melaksanakan pelayanan pasien pulang atau keluar secara
optimal, efektif dan efisien.
 Tata Laksana
1) Lihat dan baca program pemulangan pasien pada catatan dokter dan
segera memberi kode pulang dengan tanda ( * ) dibelakang nama
pasien yang terdapatpada papan nama.
2) Beri tahu petugas administrasi, bahwa pasien sudah ada rencana
pulang minta petugas administrasi untuk mengecek administrasi
pasien selama di rawat.
3) Beri tahu pasien dan keluarga, bahwa pasien sudah diperbolehkan
pulang pada tanggal ………. dan jam ………. atau pulang tunggu
dokter datang melihat pasien terlebih dahulu.
4) Siapkan berkas – berkas yang harus dibawa pasien pulang seperti
ringkasan pulang dan resume keperawatan, obat – obatan, yaitu resep/
obat – obatan yang akan dibawa pulang, surat istirahat, surat pengantar
kontrol ulang, surat asuransi, foto copy hasil pemeriksaan diagnostik
dan hasil laboratorium.
5) Kirim Resep obat pasien pulang ke farmasi, bila pasien diberikan obat
tambahan dalam bentuk resep.
6) Cek obat – obat pasien, jika ada yang akan diretur, berikan ke petugas
farmasi untuk diretur.
7) Keluarga diminta untuk menyelesaikan administrasi ke kasir rawat
inap denganmembawa surat ijin pulang rawat inap.
8) Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat izin pulang dari kasir
kepada perawat.
9) Beri penjelasan kepada pasien mengenai pesanan pulang seperti
perawatankhusus di rumah, obat – obatan yang diminum, tanggal
kontrol kembali.
10) Serahkan obat – obat yang dibawa pulang, barang milik pasien, foto
rontgent, surat control kembali, surat istirahat, keterangan sakit dll,
minta pasien / keluarga memberikan tanda tangan pada buku
pemulangan dan memintakeluarga untuk menandatangani resume
keperawatan.
11) Buatkan perjanjian untuk control ke paktek dokter sesuai dengan
jadwal yangdiminta oleh dokter yang merawat, bila pasien pulang
pada hari libur / minggu, catat pada buku ekspedisi pasien untuk
dibuatkan perjanjian setelah hari libur.
12) Untuk pasien melahirkan dan mempunyai bayi,dan pasien yang perlu
diantarmenggunakan kursi roda / brancard, pasien diantar sampai di
pintu belakang/ depan RSU Bhakti Rahayu Denpasar atau sampai naik
kendaraan.
13) Hapus nama pasien pada papan nama pasien.
14) Beri tahu petugas cleaning service untuk membersihkan kamar bekas
pasien tersebut.
g. Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri
1) Pasien/ keluarga memberitahu dokter ruangan/ kepala ruang, bahwa
pasien ingin pulang.
2) Dokter ruangan/ kepala ruang/ PJ shift memberitahu dokter PJ pasien
bahwa pasien ingin pulang atas permintaan sendiri.
3) Pasien atau keluarga mengisi dan menandatangani form pulang atas
permintaan sendiri.
4) Petugas administrasi menyelesaikan administrasi ruangan
5) Keluarga diminta untuk menyelesaikan administrasi ke bagian kasir
rawat inap dengan membawa surat pulang rawat inap.
6) Keluarga menunjukkan kwitansi dan surat izin pulang dari kasir
kepada perawat.
7) Perawat menyiapkan pesanan pulang, obat – obatan, barang milik
pasien( Lihat cek list pasien pulang ).
8) Jelaskan mengenai pesanan pulang, obat – obatan (bila ada),
perawatan dirumah, serta tanggal kontrol (bila dianjurkan oleh dokter).
9) Serahkan obat – obatan dan barang milik pasien kepada pasien
dankeluarganya serta menandatangani resume keperawatan.
10) Bila pasien pulang menggunakan ambulance RS, hubungi perawat
IGD untukmenyiapkan ambulance.
11) Antar pasien pulang dengan kursi roda beserta barang – barang pasien
yang dibawa dengan troly barang pasien/ consierge sampai pintu
belakang/ depan/ kendaraan.
h. Pasien Rawat Inap yang Meninggalkan Rumah Sakit Tanpa
Pemberitahua (Melarikan Diri)
1) Segera setelah mengetahui bahwa ada pasien yang melarikan diri,
kepala ruang atau katim jaga segera memberitahu security.
2) Bila pasien masih ada, maka segera mengajak kembali pasien dan
keluarga pasientersebut ke ruang perawatan dengan cara yang baik dan
sopan.
3) Bila pasien dan keluarga pasien yang melarikan diri tersebut sudah
tidak ada, maka melaporkannya kepada kepala ruang atau katim jaga
yang bersangkutan.
4) Laporan yang dibuat kepala ruang atau katim diteruskan kepada
kepala seksi pelayanan dan SDM serta penunjang medik.
5) Kepala seksi pelayanan dan SDM serta penunjang medik, selanjutnya
memberitahukan kejadian tersebut ke Ka. Bag. Umum dan Marketing
untuk melakukan penagihan ke alamat yang ada.
i. Pindah Rawat
1) Pindah rawat atas permintaan sendiri
2) Persetujuan dari DPJP/ dokter yang merawat dan kondisi pasien
memungkinkan.
3) Pasien/ keluarga sudah tidak mampu menanggung beban biaya
pengobatan dan perawatan di RS.
4) Pasien/ keluarga memberitahu DPJP/ dokter yang merawat, atau
dokter ruangan/ Kepala Ruang rawat, bahwa pasien ingin pindah rawat
ke RS lain.
5) DPJP/ dokter yang merawat atau dokter ruangan mencatat pada
dokumen medik bahwa pasien boleh dipindahkan dan membuat surat
pengantar untuk RS lain yang dituju dan surat izin pulang.
6) Perawat menghubungi RS yang dituju, pastikan di RS tersebut sudah
adatempat untuk pasien tersebut.
7) Administrasi menyelesaikan administrasi ruangan dan mengirim ke
kasir rawatinap.
rawat inap dengan membawa surat pulang rawat inap.
9) Keluarga menunjukkan kwitansi dari kasir kepada perawat.
10) Bila pasien pindah menggunakan ambulance RSU Bhakti Rahayu
Denpasar, hubungi driver untuk menyiapkan ambulance.
11) Perawat mengantarkan pasien ke RS yang dituju, menggunakan
ambulance RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
12) Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien dan
menyerahkan surat pengantar beserta obat – obatan, foto copy hasil
pemeriksaan dan barang – barang milik pasien kepada petugas rumah
sakit yang dituju.
13) Segera setelah mengetahui bahwa ada pasien yang melarikan diri,
kepala ruang atau katim jaga segera memberitahu security.
14) Bila pasien masih ada, maka segera mengajak kembali pasien dan
keluarga pasientersebut ke ruang perawatan dengan cara yang baik dan
sopan.
15) Bila pasien dan keluarga pasien yang melarikan diri tersebut sudah
tidak ada, maka melaporkannya kepada kepala ruang atau katim jaga
yang bersangkutan.
16) Laporan yang dibuat kepala ruang atau katim diteruskan kepada
kepala seksi pelayanan dan SDM serta penunjang medik.
17) Kepala seksi pelayanan dan SDM serta penunjang medik, selanjutnya
memberitahukan kejadian tersebut ke Ka. Bag. Umum dan Marketing
untuk melakukan penagihan ke alamat yang ada.
j. Merujuk Pasien
1) Pasien yang dirujuk disebabkan karena tidak lengkapnya alat, fasilitas
atau pasienmemerlukan penanganan lanjutan yang tidak tersedia di
RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2) Siapkan formulir rujukan, yang diisi oleh dokter PJ pasien atau dokter
jaga.
3) Perawat menghubungi RS yang dituju, pastikan di RS tersebut sudah
ada tempatuntuk pasien tersebut.
4) Perawat menghubungi petugas driver untuk permintaan ambulance
RSU Bhakti Rahayu
5) Perawat menyiapkan obat – obatan, hasil pemeriksaan lain dan barang
– barangmilik pasien.
6) Petugas kasir menyelesaikan administrasi ruangan
rawat inapdengan membawa surat pulang rawat inap.
8) Keluarga menunjukkan kwitansi dari kasir kepada perawat.
9) Antarkan pasien ke RS yang dituju
k. Mendampingi Pasien untuk Dirujuk
1) Perawat yang mendampingi pasien yang dirujuk harus bersertifikat
PPGD/BCLS/BTLS.
2) Dokter PJ pasien membuat surat rujukan dan melengkapi hasil – hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan untuk dibawa perawat pendamping.
3) Perawat menghubungi RS rujukan untuk memastikan adanya tempat
untuk penerimaan pasien di RS rujukan.
4) Cek kesiapan transportasi/ambulance RS. Bhakti Rayahu Denpasar
5) Perawat pendamping pasien menyiapkan pasien dan surat rujukan
beserta dokumen medis yang akan dibawa antara lain : fotocopy hasil
pemeriksaan,foto rontgent, dll.
6) Observasi kesadaran, Tekanan darah, Suhu, Nadi, Pernapasan (lihat
SPO….) se elum pasien di awa.
7) Perawat pendamping pasien harus selalu memantau keadaan umum
pasienselama dalam perjalanan, antara lain : Kesadaran, Tekanan
darah, Suhu, Nadi, Pernapasan pasien (lihat SPO….), dan mencatat
hasil pemantauan di formulir observasi.
8) Perawat pendamping pasien melakukan serah terima pasien dan
menyerahkan
9) Surat rujukan pasien beserta hasil – hasil pemeriksaan, obat – obatan
dan barang-barang milik pasien kepada petugas rumah sakit rujukan.
l. Pasien Pulang Meninggal
1) Keluarga diberitahu bahwa pasien telah dinyatakan meninggal oleh
dokter
2) Perawat harus menunjukkan rasa empati kepada keluarga yang
ditinggalkan.
3) Dokter ruangan mengisi surat keterangan kematian dan di tanda
tangani
4) Merapikan jenazah / perawatan jenazah ( lihat SPO……).
5) Perawat menulis formulir serah terima jenazah ( rangkap dua ) dan
menghubungi petugas kamar jenasah (satpam) untuk menyiapkan
kamar jenazah.
6) Keluarga menyelesaiakan administrasi serta menunjukkan kwitansi
dan surat izinpulang dari kasir.
7) Memberikan barang – barang milik pasien, surat kematian kepada
keluarga, danmeminta keluarga untuk menandatangani pada buku
ekspedisi pulang.
8) Ingatkan keluarga pasien bahwa surat kematian tidak boleh hilang,
surat tersebut tidak dapat dikeluarkan untuk kedua kali.
9) Hindari kebisingan atau keributan selama jenazah pasien masih ada
dalam ruangperawatan
10) Perawat mengantarkan jenazah ke kamar jenazah RS. Bhakti Rahayu
11) Minta security membantu untuk membawa jenazah turun keruang
jenazah.
m. Pemeriksaan Laboratorium Pasien Unit Rawat Inap
1) Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarganya tentang pemeriksaan
yang akan dilakukan
2) Dokter mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
3) Petugas analis mengambil form permintaan pemeriksaan laboratorium.
4) Petugas analis datang ke rawat inap untuk mengambil sample
pemeriksaan
5) Petugas analis mengantarkan hasil laboratorium ke ruangan rawat
inap.
6) Hasil pemeriksaan Laboratorium yang diterima dari bagian
Laboratorium, dimasukkan ke dalam Rekam Medis pasien yang
bersangkutan dan perawat melaporkan hasil pemeriksaan kepada
dokter penanggung jawab pasien.
n. Pemeriksaan Radiologi Pasien Unit Rawat Inap
1) Dokter menjelaskan kepada pasien/ keluarganya tentang pemeriksaan
yang akandilakukan
2) Dokter mengisi formulir permintaan pemeriksaan radiology.
3) Perawat mencatatat tentang pemeriksaan Radiologi yang akan
dilakukan padacatatan rekam medis pasien.
4) Perawat menginformasikan ke bagian radiology tentang permintaan
pemeriksaanradiology.
5) Perawat membawa pasien ke bagian radiology dengan menggunakan
kursiroda atau tempat tidur pasien sesuai kondisi beserta form
permintaan pemeriksaanradiology
6) Petugas radiology menghantarkan hasil ke ruang rawat inap.
7) Hasil pemeriksaan Radiologi diterima dari bagian Radiologi,
dimasukkan ke dalam Rekam Medis pasien yang bersangkutan dan
perawat melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter penanggung
jawab pasien.
o. Mengantar dan Menjemput Pasien Rawat Inap ke/ dari Unit Bedah
Sentral
1) Menyiapkan keluarga pasien untuk rencana dilakukan tindakan
pembedahan
2) Menyiapkan status pasien dan mendokumentasikan instruksi dokter
3) Pasien/ Keluarga pasien mengisi/ menandatangani Inform Consent
4) Perawat menginformasikan ke Kamar Bedah tentang rencana tindakan
pembedahan cito/ elektif mengenai jam Operasi, jenis Tindakan dan
Dokter yang mengirim
5) Perawat mengantar pasien ke ruang bedah / tindakan dengan
menggunakan kursi roda atau brankard sesuai kondisi pasien dg
membawa Rekam Medis pasien
6) Perawat rawat inap melakukan serah terima pasien dan Rekam Medis
dengan perawat Unit Bedah Sentral
7) Perawat unit bedah sentral menginformasikan ke ruang perawatan
bahwa pasiensudah selesai dilakukan tindakan/ pembedahan dan
pasien dapat di jemput segera.
8) Perawat rawat inap menjemput pasien dari ruang tindakan dengan
menggunakan kursi roda atau brankard sesuai dengan kondisi pasien.
9) Perawat unit rawat inap melakukan serah terima pasien dan Rekam
Medis denganperawat rawar inap.
10) Berkas – berkas pasien di cek kembali kelengkapannya oleh perawat
rawatinap
p. Permintaan Obat/ Alkes (Emergency Stok) ke Intstalasi Farmasi
1) PJ pasien mencatat kebutuhan obat/ alkes pasien di buku resep
ruangan
2) Dokter menuliskan resep obat/ alkes sesuai kebutuhan.
3) Permintaan Obat – obatan pasien rawat inap diberikan sesuai
denganpermintaan obat dari resep dokter yang merawat.
4) Perawat menurunkan resep permintaan obat/ alkes ke Instalasi farmasi
5) Untuk resep pasien baru dan emergency (cito) obat dapat ditunggu/
alkes diambil pada saat itu.
6) Petugas farmasi mengantarkan alkes atau obat-obatan sesuai
permintaan yang tertulis pada resep.
7) Serah terima obat/ alkes (crosscek) permintaan obat/ alkes oleh
perawat dengan petugas Istalasi farmasi.
8) Kepala ruang mengecek kembali kelengkapan permintaan obat/ alkes
9) Barang permintaan alkes disimpan di dalam kotak obat pasien
IX. PELAYANAN UNIT PERAWATAN INTENSIF

1. Lingkup Kegiatan
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di unit perawatan intensif
adalah sebagai berikut:
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa
menit sampai beberapa hari.
b. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus
melakukan pelaksanaan spesifik problema dasar.
c. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenic.
d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung pada alat/mesin dan orang lain.
2. Metode Pelayanan
a. Metode pelayanan di UPI menggunakan Metode Tim
b. Unit Perawatan Intensif memberlakukan 3 kali shift jaga dimana
pelaksanaannya dibawah tanggung jawab Kepala ruangan. Setiap tim jaga
dipimpin oleh Kepala jaga yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan
perawatan selama 24 jam. Shift jaga dibagi menjadi tiga shift antara lain :
 Shift pagi : 08.00 wita - 14.00 wita
 Shift sore : 14.00 wita - 20.00 wita
 Shift malam : 20.00 wita - 08.00 wita
3. Langkah Kegiatan
a) Alur pasien masuk dan keluar Unit Perawatan Intensif
Unit perawatan intensif memberikan pelayanan anatara lain pemantauan
yang canggih dan terapi yang intensif. Dalam keadaan penggunaan
tempata tidur yang tinggi, pasien yang memerlukan terapi intensif
(prioritas 1) didahulukan dibandaingkan pasien yang memerlukan
pemantauan intensif (prioritas 3). Penilaian objektif atas bratnya penyakit
dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas masuk
ke unit perawatan intensif. Pasien yang memerlukan Unit Perawatan
Intensif berasal dari IGD, Rawat Inap, Poliklinik Spesialis, dan Unit
Bedah Sentral. Pasien yang berasal dari IGD dan Rawat Inap diantarkan
oleh perawat unit masing-masing dengan membawa check list pre
perawatan intensif. pasien yang berasal dari Unit Bedah Sentral apabila
pasien tersebut memerlukan dengan segera penanganan dan observasi
maka perawat UBS mengantarkan pasien tersebut ke UPI dan operan
serah terima list pasien maksimal 30 menit dari pengiriman pasien.
Apabila hanya memerlukan observasi saja maka perawat Unit Perawatan
Intensif menjemput pasien dari UBS ke UPI dan langsung melakukan
serah terima pasien. Pasien bisa keluar dari unit perawatan Intensif berdasar kriteria
1,2,3,4 selain kriteria 1,2,3,4 pasien boleh keluar dari unit perawatan intensif apabila
pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di unit perawatan Intensif (Keluar
Atas Permintaan Sendiri)
b) Monitoring pelayanan Unit Perawatan Intensif
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna
mewujudkan pelayanan Unit Pelayanan Intensif yang aman dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Monitoring dan evaluasi dimaksud harus di tindak lanjuti untuk
menentukan faktor-faktor yang potensial berpengaruh agar dapat di
upayakan penyelesaian yang efektif.
c) Alur pemindahan pasien dari Unit perawatan Intensif
Pemindahan pasien dari Unit Perawatan Intensif sudah berdasarkan dari
kriteria keluar UPI. pemindahan pasien ke ruang rawat inap dilakukan
setelah dokter DPJP mengintruksikan pasien boleh dipindahakn dan
sudah menandatangani check list post perawatan intensif. perawat rawat
inap menjemput pasien ker UPI dan mengantarkan pasien ke ruang rawat
inap biasa dan serah teriam dilakukan di UPI. Apabila pasien di UPI akan
menjalani operasi maka perawat UPI mengantarkan pasien ke UBS dan
serah terima dilakukan di UBS. Selama perawatan di UPI dokter
mengintruksikan untuk pemeriksaan CTscan maka perawat UPI
menyiapkan berkas dan mengantar pasien ke rumah sakit yang dituju
untuk melakukan CT scan dan pasien dirawat kembali di UPI setelah
pasien CT scan. Apabila selama perawatan terjadi perburukan dan Rumah
sakit tidak mampu melakukan pelayanan kepada pasien dan atas intruksi
DPJP dilakukan perujukan maka perawat UPI menyiakan berkas
perujukan dan melakukan perujukan ke rumah sakit yang memeiliki
tingakatan lebih tinggi dari RSU Bhakti Rahayu.
X. PELAYANAN UNIT REKAM MEDIK

1. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Rekam Medis di RSU Bhakti Rahayu Denpasar
Meliputi :
a. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis merupakan penyelenggaraan rekam medis di
RSU Bhakti Rahayu yang meliputi Assembling, Reporting, Analising dan
Filling.
b. Pendaftaran Poliklinik
Pendaftaran poliklinik merupakan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
c. Pendaftaran Rawat Inap
Pendaftaran rawat inap merupakan tempat pendaftaran pasien yang akan
mendapatkan pelayanan rawat inap atau pelayanan IGD.
2. Metode
Pelayanan rekam medis dilakukan berdasarkan permintaan dari jumlah
pasien rawat jalan dan rawat inap. Pasien datang ke bagian pendaftaran dan
melakukan pendaftaran sesuai dengan tujuannya, setelah itu petugas
pendaftaran akan mengirimkan nomer rekam medis sesuai dengan data pasien
tersebut setelah itu rekam medis akan diambilkan dan didistribusikan ke
poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien.
3. Langkah Kegiatan
a) Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1) Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian
admission (loket pendaftaran) dengan mengambil nomor antrian
terlebih dahulu.
2) Pasien membayar uang pendaftaran sesuai dengan jenis pasien (lama,
baru atau daftar melalui telp)
3) Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, bagian admission akan
memberikan status rawat jalan.
4) Status rawat jalan akan disatukan dengan KIB, Karcis pendaftaran, dan
Nomor antrian yang kemudian akan didistribusikan kebagian poliklinik
yang dituju.
5) Pasien menunggu di ruang tunggu yang sudah disediakan, untuk
mendapat pelayanan selanjutnya
b) Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian
admission (loket pendaftaran rawat inap)
2) Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat persetujuan rawat
inap
3) Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat inap.
4) Pasien ke IGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih lanjut.
c) Pengambilan Rekam Medis
1) Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di
input datanya guna mendapatkan sensus harian dan diarsipkan
sedangkan pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali untuk
menentukan apakah Rekam Medis yang dikembalikan sudah terisi
lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat inap.
d) Penyimpanan Rekam Medis
1) Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke
bagian penyimpanan Rekam Medis selambat – lambatnya 2 x 24 jam.
2) Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk
disimpan.
3) Penyimpanan list Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap dilakukan
sesuai dengan nomor urut rekam medis pasien yaitu dilihat dari nomor
Rekam Medisnya.
e) Pelepasan Informasi
1) Penyampaian informasi yang berkaitan dengan isi rekam medis
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku
2) Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang diterima
pasien selama dirawat dibuatkan resume medis
3) Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk urusan
tertentu dan atas persetujuan dari Rumah Sakit
f) Peminjaman Rekam Medis
1) Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku ekspedisi
peminjaman Rekam Medis
2) Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai dengan format
yang sudah ditentukan ( No. Rekam Medis, Nama Pasien, Unit
Peminjam, TTD yang bersangkutan )
XI.PELAYANAN UNIT RAWAT JALAN

1. Lingkup Kegiatan
 Pelayanan poliklinik :
a. Klinik Obgyn dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan
kehamilan, konsultasi kandungan / alat kontrasepsi, penentuan
diagnosa, tindakan pemasangan dan lepas alat kontrasepsi iud. yang
melayani adalah dokter Sp.Obgyn.
b. Klinik Bedah dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan,
penentuan diagnosa dan rawat luka. Dokter yang melayani adalah
dokter Sp.Bedah.
c. Klinik Interna dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan
dan penentuan diagnosa. Dokter yang melayani adalah dokter Sp.PD
d. Klinik Anak dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan,penentuan diagnosa serta pelayanan imunisasi.doter yang
melayani adalah doter Sp.A
e. Klinik THT dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan,
penentuan diagnosa,tindakan tht salah satunya adalah spolling
serumen. doter yang melayani adalah doter Sp.THT
f. Klinik Mata dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan,penentuan diagnosa.dokter yang melayani
adalah dr.Sp.M
g. Klinik Kulit dan Kelamin dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan,penentuan diagnosa.dokter yang melayani oleh dokter
Sp.KK.
h. Klinik Neurologi dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan,penentuan diagnosa.dokter yang melayani oleh
dokter Sp.S.
i. Klinik Urologi dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan, penentuan diagnosa dan rawat luka. Dokter yang
melayani adalah dokter Sp.U.
j. Klinik Ortho dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan, penentuan diagnosa dan rawat luka. Dokter yang
melayani adalah dokter Sp.OT.
k. Klinik Jiwa dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan,penentuan diagnosa.dokter yang melayani adalah
dr.Sp.KJ
l. Klinik Gigi dimana didalamnya mencakup pelayanan konseling
gizi.yang akan di layani oleh dokter Gigi.
m. Klinik Fisiotherapy dimana didalamnya dilayani mencakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative kepada
pasien.
 Pelayanan Administrasi
a. Menerima daftar dari bagian admisi untuk didata dan membagi
pendistribusian ke poli pelayanan yang di tuju.
b. Mendata jumlah pasien untuk tiap tiap dokter.
c. Mencatat dan menerima pendaftaran per telepone bagi pasien yang
kembali kontrol klinik yang selanjutnya akan didaftarkan ke
petugas pendaftaran
2. Metode
-
3. Langkah Kegiatan
Tata laksana pelayanan dalam unit rawat jalan pada umumnya dilakukan
sesuai asuhan keperawatan dan terdokumentasikan dengan baik.
a) Admisi
1) Melayani pendaftaran pasien
2) Menyiapkan berkas persyaratan pendaftaran
3) Membuatkan surat perujukan pasien
b) Kasir
1) Menerima pembayaran pasien umum
2) Menerima berkas pasien dari asisten
c) Klinik Interna
1) DPJP melakukan anamnesa dibantu oleh asisten
2) DPJP melakukan pemeriksaan
3) Asisten melakukan pemeriksaan TTV
4) DPJP memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien dan
memberikan therapy
5) Asisten membantu dalam menyiapkan pemberkasan
d) Klinik Bedah
memberikan therapy
3) DPJP melakukan perawatan luka dibantu oleh asisten
4) DPJP memberikan KIE bila ada yang perlu dilakukan tindakan
oprasi ataupun opnama
e) Klinik Obgyn
2) DPJP melayani pemeriksaan kehamilan, konsultasi kandungan / alat
kontrasepsi, penentuan diagnosa, tindakan pemasangan dan lepas
alat kontrasepsi IUD.
memberikan therapy
f) Klinik Anak
memberikan therapy
4) DPJP memberikan pemberian therapy/ imunisasi
5) DPJP memberikan KIE tentang efek samping dari imunisasi
g) Klinik Mata
2) DPJP melakukan pemeriksaan mata dibantu oleh asisten
memberikan therapy
h) Klinik Neurologi
memberikan therapy
i) Klinik THT
2) DPJP melakukan pemeriksaan THT dibantu oleh asisten
memberikan therapy
j) Klinik Othologi
memberikan therapy
k) Klinik Urologi
memberikan therapy
l) Klinik Kulit Dan Kelamin
memberikan therapy
m) Klinik Kejiwaan
memberikan therapy
n) Klinik Fisiotherapy
5) Perawat Fisiotherapy melakukan anamnesa
6) Perawat Fisiotherapy memberitahu hasil pemeriksaan kepada
pasien dan memberikan pelayanan fisiotherapy
7) Perawat Fisiotherapy membantu dalam menyiapkan pemberkasan
BAB V
LOGISTIK
A. Pengertian
Manajemen Instalasi rawat inap dan unit pelayanan lain yang terlibat dalam
penggunaan asesmen pasien merupakan penyelenggaraan pengurusan bahan habis
pakai dan formulir-formulir pendukung terhadap kebutuhan asesmen pasien dan
barang untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di rumah sakit secara teratur dalam
kurun waktu tertentu secara cermat dan tepat dengan biaya seefisien mungkin.
B. Tujuan
1. Tujuan operasional yaitu tersedianya barang atau material dalam jumlah yang
tepat dan kualitas yang baik pada waktu yang dibutuhkan.
2. Tujuan keuangan yaitu agar tujuan operasional di atas tercapai, dengan biaya
yang rendah.
3. Tujuan keutuhan yaitu agar persediaan tidak terganggu oleh gangguan yang
menyebabkan hilang atau kurang, rusak, pemborosan, penggunaan tanpa hak
sehingga dapat mempengaruhi pembukuan atau sistem akuntansi.
C. Syarat Manajemen Logistik
1. Sirkulasi pengeluaran bahan atau barang berdasar metode FIFO (First In First
Out).
2. Fasilitas penyimpanan terstandar (bersih dan suhu sesuai).
3. Stok bahan atau barang tersedia dalam kurun waktu tertentu
4. Menjaga kualitas bahan tetap terjamin.
5. Adanya sistem pencatatan.
D. Kegiatan Logistik di Instalasi
Pemesanan bahan/barang bahan habis pakai secara periodik dan sesuai dengan
kebutuhan ruangan masing-masing.
E. Standar Pengelolaan Peralatan Keperawatan

Peralatan kesehatan sebagai salah satu aspek pendukung meningkatnya kualitas
standard pelayanan tentunya perlu dilakukan suatu pengelolaan peralatan
keperawatan secara professional agar dapat menunjang kelancaran pemberian
asuhan keperawatan secara efektif, efisien. Standar Pengelolaan terdiri dari :
1. Perencanaan Kebutuhan peralatan Keperawatan
Perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap disusun berdasarkan hasil pengkajian, perkiraan kebutuhan unit, jumlah,
jenis pelayanan, dan spesifikasi yang dibuat oleh kepala ruang dan
disampaikan kepada kepala Unit sebagai atasan langsung. Kepala Unit
melakukan analisa dan pengamatan langsung ke lapangan, apabila dari hasil
analisis tersebut perlu dilakukan pengadaan /penambahan peralatan, maka
Kepala Unit mengajukan permintaan penambahan peralatan ke Ka. Sub Seksi
Keperawatan yang dilanjutkan ke Kepala Pelayanan dan SDM. Perencaanan
pengadaan peralatan dibuat satu tahun sekali dan disesuaikan dengan RAB
RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
a. Mekanisme Perencanaan Alat di Instalasi
Perencanaan peralatan keperawatan dibuat satu tahun sekali
sebelum penyusunan RAB Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar.
Peralatan yang direncanakan terbagi dua yaitu : Alat rutin berupa : ATK,
ART, Floor Stock yang rutinitas dipakai dan non rutin yaitu : berupa alat-
alat yang sudah tidak layak pakai dan perlu penggantian serta alat- alat
yang perlu penambahan.
b. Penanggung jawab Perencanaan Alat di Unit rawat inap adalah :
 Kepala Ruangan dibantu Penanggung Jawab (PJ).
 Ka. Unit Keperawatan terkait.
 Ka. Sub. Seksi Keperawatan
F. Sistem Pengadaan dan Penyimpanan Obat dan Alkes (Emergency stok)
Permintaan emergency stok (obat dan alat kesehatan) di Instalasi Rumah Sakit
Umum Bhakti Rahayu Denpasar ditentukan berdasarkan jumlah stok minimum.
Permintaan dapat dilakukan setiap hari kerja sesuai dengan pemakaian. Obat dan
alkes yang distok di Instalasi disimpan dalam lemari penyimpanan obat / alkes di
ruang obat dan perlengkapan.
Kepala ruangan bertanggung jawab untuk mengecek kelengkapan inventaris dan
kesiapan pakai alkes dan obat diakhir bulan dan membuat laporan kondisi, jumlah
pemakaian dan kebutuhan unit yang disetujui oleh kepala unit.
1. Mekanisme Pengadaan Alat
a. Pengadaan Peralatan Rutin (ATK, ART) :
1) Permintaan peralatan yang rutin, dibuat oleh Ka. Ruangan
keperawatan berdasarkan jumlah stok minimal unit.
2) Ka. Unit memvalidasi permintaan peralatan dari kepala ruang. Apabila
telah sesuai dengan kebutuhan, maka Ka. Unit memberikan
persetujuan dengan menandatangani pada formulir yang tersedia.
3) Formulir permintaan yang telah disetujui Ka. Unit diajukan ke bagian
Logistik.
4) Jadwal pengajuan / permintaan ke Logistik adalah sbb :
 Permintaan ATK : Selasa , Jumat, jam 08.00 – 16.00
b. Pengadaan Peralatan Non Rutin :
1) Permintaan peralatan non rutin, dibuat oleh ka. Ruangan berdasarkan
kebutuhan unit, Ka. Unit menganalisa permintaan unit sesuai dengan
kebutuhan, Ka. Unit menandatangani pada formulir yang tersedia dan
meminta persetujuan pada Ka. Sub. Seksi Keperawatan.
2) Ka. Sub Seksi Keperawatan mengevaluasi akhir permintaan
pengadaan alat tersebut. Apabila dari hasil evaluasi akhir, alat tersebut
memang dibutuhkan, maka Ka. Sub. Seksi Keperawatan memberikan
persetujuan dengan menandatangani pada formulir yang tersedia.
3) Formulir permintaan yang telah disetujui Ka Sub. Seksi Keperawatan
diajukan ke bagian Logistik.
2. Mekanisme Pendistribusian Alat
a) Peralatan keperawatan yang telah ada / tersedia, disimpan di Logistik
Umum Logistik.
b) Petugas Logistik akan menginformasikan dan mendistribusikan alat
tersebut ke unit – unit sesuai dengan permintaan dari unit tersebut.
c) Apabila alat yang tersedia terbatas dan unit keperawatan yang meminta
melebihi persediaan, maka pendistribusian akan diatur oleh Ka. Unit .
d) Peralatan yang telah di distribusikan ke unit, akan di cek kembali oleh Ka
Ruangan unit terkait.
3. Penggunaan Alat
Penggunaan peralatan keperawatan secara tepat dan benar sesuai
standard prosedur operasional (SPO) dengan tujuan agar penggunaan alat
keperawatan dan kebidanan berfungsi dengan baik sesuai umur teknis dari alat
tersebut.
a. Mekanisme Penggunaan Alat
1) Penggunaan peralatan keperawatan / alat kesehatan harus sesuai
dengan standar prosedur operasional yang telah ditetapkan.
2) Penggunaan peralatan khusus harus dioperasikan oleh tenaga yang
terampil dan di dokumentasikan terutama frekwensi pemakaian dari
alat tersebut.
3) Setiap selesai penggunaan, alat harus dibersihkan dan dipelihara.
4) Petugas yang bertanggung jawab terhadap penggunaan alat adalah
 Ka. Ruangan.
4. Pemeliharaan Fasilitas, Alat dan Sarana

Untuk menunjang kelancaran pelayanan di ruangan, fasilitas, sarana
dan alat harus selalu dalam kondisi siap pakai. Untuk itu diperlukan
pemeliharaan rutin terhadap fasilitas, sarana dan alat tersebut. Pemeliharaan
rutin selain dilakukan oleh staf di Ruangan juga bekerjasama dengan bagian
umum sesuai jadwal yang telah disusun.
a. Mekanisme Pemeliharaan Alat
a) Pemeliharaan alat kesehatan / alat keperawatan dan kebidanan
dilakukan secara rutin oleh petugas teknisi Rumah Sakit Bhakti
Rahayu Denpasar sesuai dengan program pemeliharaan yang telah
dibuat.
b) Untuk alat – alat khusus dilakukan pemeliharaan rutin dan kalibrasi
satu tahun sekali oleh pihak ketiga (Vendor / Teknisi dari perusahaan
alat).
c) Pemeliharaan peralatan keperawatan harus sesuai dengan SPO
pemeliharaan dari alat tersebut.
d) Untuk alat – alat yang sudah dilakukan kalibrasi, harus ada sertifikat
kalibrasi yang disimpan di bagian umum dan di copykan untuk unit
terkait.
e) etelah melakukan pemeliharaan, petugas teknisi mengisi kartu servis
yang ada pada alat tersebut.
f) Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan alat adalah
 Petugas Teknisi Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar.
 Ka. Bag Umum dan Marketing.
b. Mekanisme Penggantian Alat
a) Penggantian peralatan dilakukan apabila alat tersebut sudah tidak
layak pakai dan sudah dilakukan perbaikan / servis, tetapi tidak dapat
diperbaiki (ada bukti tertulis dari petugas yang memperbaiki bahwa
alat tersebut sudah tidak bias diperbaiki).
b) Ka. Ruangan membuat berita acara tentang ketidaklayakan pakai alat
tersebut, dan membuat pengajuan penggantian alat ke Ka. Unit
menggunakan lembar pengajuan dan menyertakan berita acara
kerusakan.
c) Ka. Unit melakukan evaluasi dan pengamatan langsung terhadap
peralatan yang perlu penggantian tersebut.
d) Bila hasil evaluasi, bahwa alat tersebut memang sudah tidak layak
pakai dan perlu penggantian, maka Ka. Unit meneruskan lembar
disposisi ke Ka. Sub. Seksi Keperawatan.
e) Ka. Sub. Seksi Keperawatan melakukan evaluasi akhir terhadap
pengajuan penggantian alat tersebut, bila dari hasil evaluasi akhir,
bahwa alat tersebut memang perlu diganti, maka Ka. Sub. Seksi
Keperawatan memberikan persetujuan melalui lembar pengajuan, dan
menganjurkan Ka. Ruangan terkait untuk membuat permintaan
penggantian alat menggunakan formulir permintaan barang yang
tersedia.
f) Petugas yang bertanggung jawab terhadap penggantian alat adalah
 Ka. Ruangan Keperawatan
c. Mekanisme Penghapusan Alat
a) Peralatan yang sudah tidak layak pakai di unit keperawatan,
dikumpulkan dan didata ulang.
b) Seluruh peralatan tersebut dicatat pada formulir mutasi barang.
c) Seluruh alat yang sudah tidak layak tersebut dikembalikan ke bagian
Logistik beserta formulir mutasi barang yang telah di tandatangani
oleh Ka. Ruangan dan Ka. Unit
d) Alat yang sudah dimutasikan tersebut di catat di buku inventaris unit
terkait dan dilaporkan ke bagian audit alat untuk dihapus.
e) Petugas Yang bertanggung jawab terhadap penghapusan alat adalah
 Ka. Ruangan Keperawatan terkait
 Ka. Unit Keperawatan terkait
 Ka. Unit Logistik.
5. Pengawasan dan Pengendalian Alat
a. Pengawasan dan pengendalian langsung peralatan keperawatan dilakukan
oleh Ka. Ruangan dengan cara :
a) Inventarisasi jumlah dan kondisi peraltan secara rutin setiap hari.
b) Inventarisasi alat khusus setiap shift oleh PJ Shift.
c) Pencatatan Frekuansi penggunaan peralatan khusus.
d) Pemantauan ketrampilan SDM yang mengoperasikan alat khusus.
b. Seluruh hasil pengawasan dan pengendalian peralatan dilaporkan ke Ka.
Unit setiap bulan.
c. Ka. Unit melakukan control dan pengamatan langsung terhadap
pengawasan dan pengendalian peralatan di unit yang menjadi tanggung
jawabnya.
d. Petugas Yang bertanggung jawab terhadap pengendalian alat adalah
a) Ka. Ruangan
b) Ka. Unit Keperawatan terkait
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman.Sistem tersebut meliputi :
 Assesmen risiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien.
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya.
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh:
Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yangseharusnya dilakukan.
B. Tujuan
1. Terciptanyan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Bhakti
Rahayu Denpasar .
2. Menurunkan Kejadian Tidak diharapkan (KTD) di Rumah Sakit Umum
Bhakti Rahayu Denpasar.
3. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
danprogram peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )
Adverse Event :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien
akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil,dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan olehkesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah
KTD yang tidak dapat dicegah
Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir.
KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidakmengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederaipasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
 Karena “ ke eruntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”
KESALAHAN MEDIS
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan
atauberpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
KEJADIAN TIDAK CIDERA ( KTC )

Adalah Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
KEJADIAN POTENSIAL CIDERA ( KPC )
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanyadipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti :operasi pada agian tu uh ang salah. Pemilihan kata “sentinel”
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (seperti, amputasi pada kaki yang
salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
D. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Mengumpulkan data insiden keselamatan pasien setiap bulan: Sentinel, KTD,
KNC, KTC, KPC
2. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
pasien
3. Melaporkan pada dokter jaga IGD
4. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
5. Mengobservasi keadaan umum pasien
6. Mendokumentasikan kejadian terse ut pada formulir “Pelaporan Insiden
Keselamatan”
7. Melaporkan insiden ke panitia mutu
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan bagian dari kegiatan yang

berkaitan erat dengan kejadian yang disebabkan akaibat kelalaian petugas yang
dapat mengakibatkan penyakit akibat kerja atau kecelakaan kerja.Kondisi yang
dapat mengurangi bahaya dan terjadinya kecelakaan dalam proses pelayanan
terhadap karyawan ataupun penyelenggaraan pelatihan dikarenakan pekerjaan
yang terorganisir dengan baik, dikerjakan sesuai dengan prosedur, tempat kerja
yang amandan terjamin kebersihannya serta istirahat yang cukup.Kecelakaan
kerja tidak terjadi dengan sendirinya, biasanya terjadi dengan tiba-tibadan tidak
direncanakan sehingga menyebabkan kerusakan pada peralatan maupun
dapatmelukai petugas.
Keselamatan Kerja (Safety) adalah segala upaya atau tindakan yang harus
diterapkan dalam rangka menghindari kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan
kerja petugas ataupun kelalaian dan kesengajaan.
B. Tujuan
Menurut Undang-Undang Keselamatan Kerja tahun 1970, Syarat-syarat
keselamatan kerja meliputi seluruh aspek pekerjaan yang berbahaya, dengan
tujuan :
1. Mencegah dan mengurangi penyebaran infeksi
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja
3. Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran.
4. Mencegah dan mengurangi bahaya ledakan.
5. Memberi kesempatan atau jalan menyelamatkan diri pada waktu kebakaran
atau kejadian lain yang berbahaya.
6. Memberi pertolongan pada kecelakaan.
7. Memberi perlindungan pada pekerja.
8. Mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar luasnya suhu,
kelembaban, debu, kotoran, asap, uap, gas, hembusan angin, cuaca, sinar atau
radiasi, suara dan getaran.
9. Mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat kerja, baik fisik/
psikis, keracunan, infeksi dan penularan.
10. Menyelenggaraan penyegaran udara yang cukup.
11. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
12. Memperoleh kebersihan antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
13. Petugas dapat menerapkan universal precaution.
C. Prinsip Keselamatan Kerja
1. Pengendalian Teknis, mencangkup :
 Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi
syaratyang telah ditentukan.
 Ruangan harus cukup luas, denah sesuai dengan arus kerja dan ruangan
dibuatdari bahan-bahan atau konstruksi yang memenuhi syarat.
 Perlengkapan alat kecil yang cukup disertai tempat penyimpanan yang
praktis.
 Penerangan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
2. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan
terciptanyakebiasaan kerja yang baik oleh pegawai.
3. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari
pegawai.
4. Volume kerja yang dibebankan sesuai dengan jam kerja yang telah ditetapkan.
5. Perawatan pada peralatan dilakukan secara kontinyu sehingga peralatan tetap
dalamkondisi yang layak.
6. Adanya perlatihan mengenai keselamatan kerja bagi pegawai.
7. Adanya fasilitas pelindung dan peralatan pertolongan pertama yang cukup.
8. Adanya petunjuk penggunaan peralatan keselamatan kerja.
D. Prosedur Keselamatan Kerja di Ruang Perawatan
Keamanan kerja di ruang pelayanan terlaksana apabila sesuai prosedur kerja sbb:
 Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
 Menggunakan alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
 Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
 Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
 Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan
 Menggunakan alat kaki/ sepatu agar tidak tersengat listik/ bagian dari alat
yang tajam (isi streples, paku payung).
 Barang yang berat selalu ditempatkan di bagian bawah dan angkatlah
denganalat pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut.
 Semua peralatan listrik yang tidak dipergunakan termasuk lampu harus
dimatikan bila tidak diperlukan.
 Semua kabel – kabel harus diatur sedemikian rupa sehingga tidak
melukai,tidak membuat tersandung, tidak membuat tersengat petugas
ataupunkaryawan yang lain.
 Tidak mengangkat barang berat, bila tidak sesuai dengan kemampuan.
 Tidak mengangkat barang dalam jumlah besar yang dapat membahayakan
badan dan kualitas barang.
 Menyimpan file/seragam milik karyawan pada lemari yang telah disediakan
dengan cara menutup secara perlahan – lahan, sehingga jari tangan
tidakterjepit lemari.
 Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan lantai yang licin
akibatpekerjaan rutin pemeliharaan sarana RS (pemberihan AC).
 Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik di tempat yang mudah
dijangkau.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di Rumah sakit secara wajar, efisien dan efektifserta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosiobudaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
konsumen.
Agar upaya peningkatan mutu didapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu
pelayanan.
A. MUTU PELAYANAN RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen
d. Karyawan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, Outcome

Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari
interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau
aspek rumah sakit sebagai suatu system. Menurut Donabedian, pengukuran
mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunkan 3 variabel:
a. Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
teknologi, organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
b. Proses intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien). Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien: evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Pendekatan proses
adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Hasil/Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut. Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasan terhadap provider. Outcome yang baik sebagian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya
outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar
diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan ini Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar harus menetapkan standar
input, proses, output, dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Bhakti
Rahayu Denpasar yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan
outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar
tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar disusun
dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Bhakti Rahayu
Denpasar secara nyata.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT BHAKTI

RAHAYU DENPASAR
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan akan sangat berarti dan efektif bilamana
upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan:
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu rumah sakit meliputi indikator klinik, indikator yang
berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas
(effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA
cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Pasien Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar ini mempunyai
peranan penting sebagai pedoman bagi pelaksanaan kegiatan sehari – hari di
lingkungan Rumah Sakit Bhakti Rahayu Denpasar sehingga dapat meningkatkan
mutu pelayanan. Penyusunan Pedoman Pelayanan Pasien Rumah Sakit Bhakti
Rahayu ini adalah langkah awal ke suatu proses yang panjang, sehingga memerlukan
dukungan dan kerja sama dari berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai
tujuan.

Pedoman Pelayanan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PELAYANAN PASIEN SERAGAM

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMASH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

PEDOMAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah SakitUmum

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit

Pada tanggal : 1 Desember 2018

Direktur RSU Bhakti Rahayu Denpasar

dr. Made Sukanegara

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia dan Pola Ketenagaan

Kebutuhan Tenaga Tambah Estimasi

A Pelayanan Medis Dasar

B Pelayanan Medik Spesialis

12. Kulit & 1

N KUALIFIKASI/PERSYARATAN Kebutuh Saat

5 Dokter Jaga 1. Pendidikan minimal S1 Profesi 10 7 -3

7 Perawat 1. Pendidikan S1 Keperawatan + 16 10 -6

9 Kepala 1. Pendidikan minimal D3 1 1 0

10 Perawat 1. Pendidikan minimal D3 16 16 0

15 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA /D3 13 8 -5

19 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 Gizi 1 1 0

31 Kepala 1. Pendidikan minimal S1 3 3 0

34 Pelaksana 1. Pendidikan minimal D3 5 4 -1

44 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA. 8 4 -4

50 Kepala Sub 1. Pendidikan minimal D3. 1 1 0

53 Kepala Sub 1 Pendidikan minimal SMA/SMK 1 1 0

55 Pelaksana 1. Pendidikan minimal SLTA. 3 3 0

LAY OUT LT. I RSU BHAKTI RAHAYU U S

LOKASI APAR JALUR EVAKUASI TITIK AMAN

 Poli Gigi  Fisioterapi

 KIA (Kesehatan Ibu dan  Rawat Inap

Anak)  Ruang Paviliun (VIP)

 Apotek Bhakti Rahayu 24 jam

Poliklinik Spesialis Poliklinik RSU Bhkati Rahayu

Radiologi Pelayanan radiologi yang

Farmasi Pelayanan apotek selama 24 jam.

Kamar Operasi Dilengkapi dengan 3 ruangan operasi

Ruang Rawat Inap Rawat Inap VIP

A. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

Setiap pasien yang menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Umum Bhakti

Standar pelayanan pasien meliputi 6 fokus area meliputi :

a. Pemberian pelayanan yang sama untuk semua pasien

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

STANDAR PAP 1 : RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI UNTUK

1.1 Setiap pasien yang menjalani perawatan/pengobatan di RSU Bhakti Rahayu

STANDAR PAP 2 : DITETAPKAN PROSES UNTUK INTEGRASI SERTA

STANDAR PAP 2.3 : RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI

STANDAR PAP 2.4 : PASIEN DAN KELUARGA DIBERITAHU TENTANG

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI BAHWA ASUHAN PASIEN

Rumah Sakit Umum Bakti Rahayu Denpasar melakukan identifikasi pasien

A. Untuk pasien risiko tinggi meliputi :

B. Pelayanan Berisiko Tinggi

Yang termasuk pelayanan risiko tinggi meliputi:

D. Pembuangan limbah/sampah pelayanan

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PELAYANAN RISIKO

STANDAR PAP 3.2 : PELAYANAN RESUSITASI TERSEDIA DI SELURUH

STANDAR PAP 3.3 : PELAYANAN PENANGANAN, PENGGUNAAN DAN

STANDARD PAP 3.4: PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG