PEDOMAN

PENGKAJIAN PASIEN

RSUD DATU PANCAITANA

WATAMPONE
2022
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG ........................................................................................ 1
B. TUJUAN ............................................................................................................ 2
C. SASARAN ......................................................................................................... 2
D. RUANG LINGKUP ........................................................................................... 2
BAB II PENGERTIAN ................................................................................................. 3
BAB III MATERI/ISI PEDOMAN ................................................................................ 3
A. DEFINISI ........................................................................................................... 3
B. RUANG LINGKUP ........................................................................................... 5
C. TATA LAKSANA .............................................................................................. 10
BAB IVDOKUMENTASI ............................................................................................. 42
BAB V PENUTUP ........................................................................................................ 43
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 45
LAMPIRAN
 KATA
PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat AllahYang Maha Kuasa karena dengan
rahmat-Nya sehingga Panduan pengkajian Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Datu
Pancaitana ini dapat kami selesaikan.
Panduan pengkajian Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana ini
diharapkan dapat bermanfaat dalam membantu penyelenggara pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Datu Pancaitana Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana
mengharapkan semoga dengan adanya Panduan pengkajian ini, para professional pemberi
asuhan dapat mengetahui serta melaksanakan pengkajian kepada pasien sesuai dengan
panduan yang berlaku.
Besar harapan kami semoga panduan ini dapat memberikan manfaat yang maksimal
untuk semua staf Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana pada umumnya dan
khususnya Profesional Pemberi Asuhan dalam melaksanakan pengkajian kepada pasien di
Rumah SakitUmum Daerah Datu Pancaitana.
Kami menyadari bahwa banyak kekurangan yang ada dalamn buku pedoman ini.
Oleh karena itu, saran dan kritik konstruktif sangat kami harapkan untuk penyempurnaan di
masa yang akan datang.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku ini,
yang banyak memberikan saran dan masukannya, kami ucapkan banyak terimakasih.

Wassalam,
TIMPENYUSUN

POKJA PP
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurunt WHO (world Health Organization) rumah sakit adalah bagian integral dari
suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayaan paripurna
(komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif)dan pencegahan penyakit
(preventif)kepada masyarakat.

Berdasarkan UU No 44Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan

rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan adalah yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan,dan gawat darurat.

Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah
memberikan pelayana yang bermutu kepada masyarakat. Dalamrangka memberikan
pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit.

UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal
3 tahun sekali.

Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar Akreditasi Nasional Rumah
Sakit. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :

1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien

2.Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

3.Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien

4.Kelompok Sasaran MenujuMilleniumDevelopntGoals

Pelaksanaan survey akreditasi rumahsakit versi KARS antara lain adalah dengan
telaah rekam medis tertutup mengenai pengkajian dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud
dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawa
tinap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai pengkajian dan
rekam medis lanjutan memuat kelompok standar berfokus pada pasien (ARK,AP, PAP,
PAB, PKPO, PPK)dan kelompok standar manajemen rumah sakit menyediakan pencatatan
balikke belakang (trackrecord) dari rekam medis

Proses pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
1
 untuk emergensi, efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah
(Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

Semua proses pengkajian pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.

B. Tujuan
Sebagai acuan bgi seluruh seluruh staf medis, keperawatan, dan profesional kesehatan
lain dalam melakukan pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana.

C. Sasaran

Semua pasien yang dilayani di Rumah SakitUmum Daerah Datu Pancaitana.

D. Ruang Lingkup
Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji kompotensi
untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas tenaga kerja
kesehatan sama baik diseluruh indonesia.

2
 BAB II

PENGERTIAN

a) Pengkajian adalah proses pengumpulan informasi / bukti yang relevan melalui

pengukuran, menafsirkan, mendeskripsikan dan menginterprestasikan bukti hasil
pengukuran yang dapat di pertanggung jawabkan dalam rangka pengambilan keputusan
b) Pengkajian pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien,
mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun objektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evalusi.
c) Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan di catat dalam rekam medis pasien
d) Pengkajian pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokterdan perawat
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
e) Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat ,dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya
f) Pengkajian individual adalah isi minimal dari pengkajian yang ditentukan oleh
departemen terkait.
g) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas paien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien,dalam bentuk manual.
h) DPJP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolahan
asuhan medis seorang pasien. DPJP sebagai ketua Tim asuah pasien (Clinical

3
 leader).DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan ,kejelasan, dan kebenaran,
serta ketetapan waktu dari pengembalian rekam medis dari pasien tersebut.
i) Case maneger adalah petugas yang bertanggung jawab terhadap alur pelayanan pasien,
mulai dari masuk, mendapatkan perawatan atau tindakan, sampai dengan pasien keluar
rumah Sakit. Tujuannya untuk menjamin kelancaran aliran pasien dan mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
j) Rumah Sakit melakukan pelayanan dengan konsep berfokus pada pasien dengan DPJP
sebagai ketua tim asuhan, menager pelayanan pasien, dan PPA lain berkolaborasi
memberikan pengkajian pasien secara terintegrasi yang hasilnya menjadi dasar asuhan
terntegrasi
k) Asuhan Keperawatan adalah seluruh rangakaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal
l) Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika,studi tengtang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

4
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Proses utama pengkajian

Pengkajain pasien terdiri dari 3 prosess utama melalui informasi , analisis, dan rencana
(IAR):
a. Pengumpulan informasi dari data keadaan fisik, psikoslogis, sosial, kultural,
spritual dan riwayat kesehatan pada SOAP adalah S- Subjetif dan O- Objektik
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik
imaging untuk mengindentifikasi kebutuhan layanan kesehatan pasien. Pada
SOAP adalah A- Asesmen
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
di identifikasi. Pada SOAP adalah P- Planning

B. Pengkajian pasien dilakuakn di unit- unut pelayanan

a. Rawat jalan
Pengkajian dilakukan oleh tenaga kesehatan, yaitu dokter, perawat, ahli gizi di
poloklinik selama pasien menjalani rawat jalan.
b. Rawat inap
Pengkajian dilakuakn oleh tenaga kesehatan, yaitu dokter, perawat, ahli gizi
dirawat inap selama pasien menjalani perawatan.
c. Intalasi Gawat Darurat
Pengkajain dilakuakn oleh tenaga kesehatan yaitu dokter, perawat saat pasien
masuk IGD
d. Instalasi Rawat Intensif
Pengkajian dilakuakn oleh tenaga kesehatan, yaitu dokter, perawat, ahli gizi
selama pasien menjalani perawatan ICU/HCU.
e. Instalasi Bedah Sentral
Pengkajain dilakukan pada pasien yang akan dan telah menjalani prosedur
pembedahan atau Anastesi di kamar bedah

5
C. Kategori pengkajian pasien
a. Pengkajian medis
Pengkajian mengenai kebutuhan pasien yang dilakukan oleh tenaga medis
(dokter) yang berfokus pada keaadaan patologis pasien
b. Pengkajian keperawatan
Pengkajian mengenai kebutuhan perawatan pasien yang dilakukan oleh perawat
yang diawali dengan proses pengumpulan data untuk mengidentifikasi status
kesehatan dan masalah keperawatan pasien dengan berfokus pada respon pasien
terhadap masalah – masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan pasien.
c. Pengkajian gizi
Pengkajian gizi adalah kegiatan mengumpulkan dan mengkaji data terkait gizi
yang relevan untuk mengidentifikasi masalah gizi pada pasien dan penyebabnya.

D. Jenis pengkajian Pasien

a. Pengkajian awal
Pengkajain yang dilakuakan saat kontak pertama kali dengan pasien di unit terkait,
baik di IGD, rawat inap, rawat intensif dan rawat jalan meliputi;
1. Pengkajian awal medis
2. Pengkajian awal keperawatan
3. Pengkajian awal gizi
4. Pengkajian awal nyeri
5. Pengkajian awal resiko jatuh
6. Pengkajian awal kebutuhan pendidikan dan pembelajaran (edukasi)
b. Pengkajian ulang
1. Pengkajian awal medis
2. Pengkajian awal keperawatan
3. Pengkajian awal gizi
4. Pengkajian awal nyeri
5. Pengkajian awal resiko jatuh
6. Pengkajian awal kebutuhan pendidikan dan pembelajaran (edukasi)

6
 c. Pengkajian lanjutan
1. Pengkajian status fungsional
2. Pengkajian resiko jatuh
3. Pengkajian restrain
4. Pengkajian dekubitus
d. Pengkajian pada populasi pasien khusus
1. Pengkajian pasien neonatus
2. Pengkajian pasien anak
3. Pengkajian pasien remaja
4. Pengkajian paisien obstetri / maternitas
5. Pengkajian pasien geriatri
6. Pengkajian pasien dengan kebutuhan untuk P3 ( Perencanaan Pemulangan Pasien)
7. Pengkajian pasien terminal (dying)
8. Pasien dengan rasa kronik atau nyeri ( intense)
9. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
10. Pasien kecanduan obat terlarang atau alchol
11. Korban kekerasan atau kesewenangan
12. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
13. Pasien dengan menerima kemoterapi terapi radiasi
14. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

E. Tujuan pengkajian
Pengkajian pasien di butuhkan dalam membuat keputusn- keputusan terkait;
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
c. Intervensi guna memecahkan masalah kesehatan yang sudah terdentifikasi atau juga
mencegah masalah yang bisa timbul dimasa mendatang
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil hasil yang diharapkan pasien terpenuhi
e. Rencana pemulangan pasien

7
F. Proses pengkajian
Dalam pengkajian , pasien dan keluarga harus di ikutsertakan dalam seluruh proses agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan pengkajian ulang.
Bagian akhir dari pengkajian adalah evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor- faktor yang akan menentukan pencapaian hasil- hasil nyata yang
diharapkan pasien.

G. Petugas kesehatan yang berwenang melakukan pengkajian

Tenaga kesehatan yang berwenang untuk melakukan pengkajian adalah tenaga kesehatan
yang kompoten dalam bidangnya. Kewenangan tenaga kesehatan didasarkan pada
kompetensi yang didapatkan oleh kolegium dan perhimpunan profesi dari masing-masing
profesional pemberi asuhan. Berdasarkan kompetensi yang telah ditetapkan tersebut
maka komite profesional pemberi asuhan rumah sakit melakukan kredensial yang
menghasilkan pengajuan rincian kewenagan klinis(RKK). Dengan adanya RKK tersebut
dapat menjadi bahan pertimbangan oleh kepala rumah sakit untuk menerbitkan surat
perintah kewenagan klinis.
a. Tenaga medis (dokter/DPJP)
Seluruh dokter umum/ spesialis yang mempunyai STR, SIP, di Rumah Sakit akan
dilakukan kredensial oleh komite medik sehingga akan mengeluarkan SPKK dan
RKK dari masing-masing dokter sesuai dengan kompetensinya.
b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan )
Pengkajian keperawatan awal dilakuakn oleh seluruh tenaga perawat/ bidan dengan
latar pendidikan Ners, D3 keperawatan / kebidanan yang berwenang. Kewenagan
tenaga keperawatan diberikan melalui proses kredensial tenaga perawat oleh komite
kepearawatan.komite keperawatan akan memberikan pengajuan rincian kewenangan
klinis (RKK). RKK tersebut akan menjadi dasar kepala rumah sakit untuk
menerbitkan SPKK.
c. Ahli gizi

8
 Pengkajian awal gizi dilakukan oleh ahli gizi pedidikan menimal D3 Gizi yang
memiliki Surat Tnda Registrasi dan Surat penugasan kewenagan kelinis dari direktur
utama rumah sakit
d. Apoteker
Pengkajian awal Apoteker merupakan profesional di bidan kesehatan yang berpran
dalam memberikan informasi tengtang obat-obatan dan akan di berikan tugas dan
kewenangan apoteker dalam menjalankan pekerjaan kefarmasian aadalah dalam
pembuatan terkait pengendalian mutu sediaan farmasi pengampraan, pengadaan,
penyimpanan dan pendistribusian atau penyaluran obat

9
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Instalasi gawat darurat

a. Pengkajian awal
Pengkajian awal UGD dilakukan pada setiap paisien yang datang ke IGD sesegera
mungkin dengan tujuan untuk menegakkan diagnosis pasien. Respon time
pelaksanaan tergantung dari triage yang dilakukan oleh perawat atau dokter.
Pengkajian awal terdiri dari:
1. Pengkajian keperawatan
Pengkajian awal perawat IGD dapat dilakukan secara alloanamnesa(keluarga)
maupun autoanamnesa. Pengkajianawal keperawatan terdiri atas :
a) Identitas keluarga
b) Cara pasien datang
c) Keluhan utama
d) Riwayat penyakit sekarang
e) Riwayat penyakit dahulu
f) Pemngkajian Bio, Psiko, Sosial, Kultural,dan Spriritual.
g) Jalan nafas( Airway)
h) Pernapasan (breathing)
i) Sirkulasi (circulation)
j) Disabilitas ( disability)
k) Skrining nyeri/ pengkajian nyeri
l) Status alergi
m) Gangguan prilaku
n) Tinggi badan, berat badan
o) Skrining resiko jatuh
p) Prioritas triage
Triage perawat dan dokter dengan respon time:
 Triage 1 ( resusitasi ) : pengkajian awal dilakukan segera
 Triage 2 ( emergensi ) : pengkajian awal dilakukan kurang dari 10 menit

10
  Triage 3 ( urgensi ) : pengkajian awal dilakuakan kurang dari 30 menit
 Triage 4 (false emergency) : pengkajian awal dilakukan kurang dari 120
menit
 Triage 5 ( non urgent ) : pengkajian awal dilakukan kurang dari 120 menit
dan dapat diarahkan ke poliklinik.
 Itam (DOA)
2. Trauma atau non trauma
Pengkajian medis
Pengkajian awal dokter IGD dilakukan sesegera mungkin atau maksimal sebelum
pasien rawat inap, pengkajian awal dilakukan dengan cara alloanamnesa dan
autoanamnesa. Pengkajian awal medis dilakukan untuk menghasilkan penegakkan
diagnosa. Pengkajian awal IGD terdiri dari;
a) Anamnesa ( data subyektif)
b) Pemeriksaan fisik ( data objektif )
c) Pengkajian psikologik,sosial,ekonomi,dan budaya
d) Deskripsi kelainan luka atau kulit
e) Skala nyeri
f) Diagnosa kerja
g) Diagnosa banding
h) Planning
i) Tindakan pengobatan
j) Tindakan penunjang
k) Rencana lanjutan
l) Indikasi rawat inap
m) Penetapan DPJP atau konsulen

B. Rawat jalan
a. Pengkajian awal
Pengkajian awal rawat jalan dilakukan pada pasien bar, pasien dengan diagnosa baru,
pasien dengan diagnosa yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya

11
sesuai regulasi yaitu pada diagnosa akut > 1 bulan atau pada penyakit kronis > 3
bulan
1. Pengkajian medis
a) Pengkajian pasien terdiri 3 proses utama dengan metode IAR yang meliputi :
mengumpulkan data dan informasi (huruf 1). Pada SOAP adalah Subjektyf (S )
dan Ojektif ( O )
b) Analisa data dan informasi ( huruf A ), Yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien, pada SOAP adalah A.
c) Membuat rencana ( huruf R ) Yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan yang terdapat pada pasien. Pelaksanaan
pasien adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.
Pada SOAP adalah P

Isi minimal pengkajian medis rawat jalan:

1) Tanda – tanda vital , BB, dan TB

2) Riwayat elergi
3) Subjektif : keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya yang didapatkan
dari anamnesa baik autoanamnesa maupun alloanamnesa.
4) Bio-psiko-sosial-kultural dan spritual, biologis meliputi ada riwayat penyakit
dalam keluarga, psikologis menggali mengenai riwayat kejiwaan pada pasien,
sosial menggali mengenai riwayat pekerjaan dan lingkungan pasien, sosial
menggali status sosial di masyarakat termasuk hubungan pasien dengan
lingkungan ,kultural terkait hal – hal yang menyangkut tradisi di keluarga
maupun lingkungan, dan spiritual menggali masalah keagaamaan yang dianut
oleh pasien
5) Objektif : pemeriksaan fisik
6) Hasil pengkajian : didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik
7) Palnning
2. Pengkajian keperawatan
Isi menimal pengkajian awal keperawatan rawat jalan :

12
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik
c) Psiko-sosial- dan spritual
d) Ekonomi
e) Riwayat Kesehatan pasien
f) Riwayat alergi
g) Riwayat Penggunaan obat
h) Pengkajian nyeri
Pasien dilakuakn pengkajian nyeri dengan menggunakan metode FLACC
Scale pada anak, numeric pain scale( NPS). Pada pasien dewasa, serta
Behavioral pain scale ( BPS ). Pada pasien penurunan kesadaran.
i) Resiko jatuh
Pengkajian resiko jatuh dirawat jalan dilakukan apabila hsil skrining
resiko jatuh psitif, yang dilakukan pada pasien saat awal datang ke rawat
jalan oleh frontliner ( petugas parkir, doorman, security, registrasi) dengan
cukup mengobservasi cara duduk atau bangkit dari duduk atau berjalan
apakah terdapat penyulit atau tidak. Setelah dilakukan skrining maka
dilanjutkan pengkajian yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan
time up and Go Test, dilakuan dengan cara mengukur waktu yang di
butuhkan seseorang dari duduk, berjalan 3 meter, kemudian berbalik dan
duduk kembali. Apabila pasien membutuhkan waktu > 14 detik maka
beresiko jatuh. Bila pasien ( +) bersiko jatuh :
 Tempatkan pasien ditempat yang aman
 Anjurkan pendamping mendampingi pasien dalam setiap proses
ambulasi, termasuk kamar mandi
 Edukasi
 Tanda tangan pasien atau kelurga dalam formulir informed concent
j) Pengkajian fungsional
k) Status gizi / resiko nutrisional
Pengkajian resiko niutrisional di rawat jalan dengan menggunakan BMI (
Body Mass Index).
l) Kebutuhan Edukasi
13
 m) Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning). Disertai kriteria pada
pasien rawat inap
Skrining fungsional dilakuakan dengan cara melihat apakah pasien mandiri
atau tidak, dan apakah pasien memiliki gangguan penglihatandan
pendengaran. Skrining status fungsional di lanjutkan dengan pengkajian status
fungsional dengan menggunakan metode Barthel Indeks.

3. Pengkajian Khusus spesialistik rawat jalan

a) Pengkajian pra bedah
 Pengkajian pra bedah dilakukan oleh dokter bedah ( DPJP / Operator )
sebelum prosedur bedah dilakukan. Pengkajian pra bedah harus diulang
bila lebih dari 30 hari atau kondisi pasien berubah.
 Isi pengkajian di tentukan oleh SMF bedah sesuai dengan kebutuhan
data yang di perlukan. Isi minimal pengkajian adalah data subjektif,
data objektif ( pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan
hasil pemeriksaan radiologi, analisa data, planning/ rencana tindakan,
prognosa
b) Pengkajian pra anestesia
Pengkajian pra anastesia dilakukan oleh dokter spesialis anastesi sebelum
prosedur anastesi di lakukan atau sesaat sebelum tindakan pembedahan atau
operasi pada paisen emergensi.pengkajian pra anastesi harus diulang bila lebih
dari 7 hari atau kondisi pasien berubah.isi pengkajian di tentukan oleh SMF
Anastesi sesuai dengan kebutuhan data yang di perlukan. Isi minimal
pengkajian:
 Riwayat penyakit dahulu
 Penyakit penyerta saat ini
 Riwayat operasi
 Alergi
 Data objektif: pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaaan penunjang
 Resiko anastesia ( ASA) Dan jenis pembiusan
c) Pengkajian penyakit jantung

14
 Pengkajian jantung dilakukan oleh dokter spesialis jantung pada pasien dengan
masalah pada jantung. Isi pengkajian di tentukan oleh SMF jantung sesuai
dengan kebutuhan data yang di perlukan. Isi minimal pengkajian adalah :
 Tanda – tanda vital
 Keluhan saat ini
 Riwayat penyakit
 Riwayat keluarga
 Riwayat alergi
 Pemeriksaan jantung
 EKG
 Treadmill
 Diagnosa
 Rekomendasi
d) Pengkajian Mata
Pengkajian Mata dilakukan oleh dokter spesialis Mata pada pasien dengan
masalah pada Mata. Isi pengkajian di tentukan oleh SMF Mata sesuai dengan
kebutuhan data yang di perlukan. Isi minimal pengkajian adalah :
 Tanda – tanda vital
 Keluhan saat ini
 Riwayat penyakit
 Riwayat keluarga
 Riawayat alergi
 Pemeriksaan Mata Luar
 Visus mata
 Tes konfrontasi
 Buta warna
 Diagnosa
 Rekomendasi
e) Pengkajian neurologi

15
 Pengkajian neurologi dilakukan oleh dokter spesialis neurologi pada pasien
dengan masalah pada neurologi. Isi pengkajian di tentukan oleh SMF neurologi
sesuai dengan kebutuhan data yang di perlukan. Isi minimal pengkajian adalah
:
 Tanda – tanda vital
 Keluhan saat ini
 Riwayat penyakit
 Riwayat keluarga
 Riawayat alergi
 Status neurologis
 Diagnosa
 Rekomendasi
f) Pengkajian Obstetri dan Gynecologi
Pengkajian Obstetri dan Gynecologi dilakukan oleh dokter spesialis Obstetri
dan Gynecologi pada pasien dengan masalah pada . Obstetri dan Gynecologi
Isi pengkajian di tentukan oleh SMF Obstetri dan Gynecologi sesuai dengan
kebutuhan data yang di perlukan. Isi minimal pengkajian adalah :
 Tanda – tanda vital
 Keluhan saat ini
 Riwayat penyakit
 Riwayat keluarga
 Riawayat alergi
 Status lokalis (hasil USG)
 Diagnosa
 Rekomendasi
g) Pengkajian gigi dan mulut
Pengkajian gigi dan mulut dilakukan oleh dokter spesialis gigi dan mulut pada
pasien dengan masalah pada gigi dan mulut. gigi dan mulut Isi pengkajian di
tentukan oleh SMF gigi dan mulut sesuai dengan kebutuhan data yang di
perlukan. Isi minimal pengkajian adalah :

16
  Tanda – tanda vital
 Keluhan saat ini
 Riwayat penyakit
 Riwayat keluarga
 Riawayat alergi
 Pemeriksaan gigi
 Panoramik
b. Pengkajian Ulang
Dilakukan bila pasien datang kepoliklinik yang sama dengan keluhan yang berbeda,
atau selambat- lambatnya setelah 30 hari

C. Rawat Inap
a. Pengkajian Awal
1. Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan pengkajian oleh tenaga
kesehatan, baik dokter, perawat, ahli gizi/ dietisen, dan fisioterapis sesuai dengan
kebutuhan kesehatan pasien
2. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilakukan saat pasien masuk rawat inap,
selambat lambatnya 24 jam sejak masuk, pada pasien dengan kondisi stabil/ non
emergensi/ non akut
3. Untuk pasien akut / emergensi / pasien dengan kebutuhan tindakan segera (
operasi atau intervensi invasive ) dilakukan pengkajian awal secepatnya paling
lambat 1 jam pertama sejak pasien masuk.
4. Pengkajian dapat dilakukan secara autoanamnesa an alloanamnesa.
5. Pengkajian awal medis dan keperawatan yang lebih dari 30 hari, harus dilakukan
pengkajian ulang, termasuk pemeriksaan fisik, hasil penunjang dan lain lain.
6. Hasil pengkajian / pemeriksaan dari luar rumah sakit ,di verifikasi dan diulang
untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya
a) Pengkajian awal medis
 Pengkajian awal medis dilakukan saat pasien masuk rawat inap,
selambat lambatnya 24 jam sejak masuk, yang dilakukan dokter

17
 ruangan atau DPJP pada pasien dengan kondisi stabil/ non emergensi /
non akut.
 Untuk pasien akut / emergensi / pasien dengan kebutuhan tindakan
segera ( operasi atau intervensi invasive ) dilakukan pengkajian awal
secepatnya paling lambat 1 jam pertama sejak pasien masuk.
 DPJP atau dokter ruangan secara menyeluruh dan sistematis
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan
pengkajian
 DPJP atau dokter ruangan membuat rencana perawatan (care plan)
segera setelah melakukan pengkajian awal medis, untuk menentukan
rencana perawatan serta target perawatan pasien dengan perpatokan
pada PPK dan clinical pathway
 Pendokumentasian pengkajian awal yang dilakukan oleh PPA (
Propesional Pemberi Asuhan) kedalam berkas rekam medis pasien
yang sebelumya melakukan log in dalam SIRS Rumah Sakit

Isi minimal pengkajian medis awal rawat inap terdiri dari :

 Keluhan utama
 Riwayat penyakit
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Sosial ekonomi : riwayat pekerjaan yang berhubungan dengan
penyakit
 Psikologis : status kejiwaan dan kebiasaan
 Riwayat elergi obat
 Indikasi rawat inap
 Pemeriksaan umum:
 Tanda tanda vital
 Skala nyeri
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
18
 Hasil pengkajian medis awal pada pasien rawat inap akan menghasilkan
seluruh informasi untuk menentukan

 Diagnosa primer
 Diagnosa sekunder
 Rencana pemeriksaan penunjang
 Terapi
b) Pengkajian awal keperawatan
Pengkajian awal keperawatan dirawat inap dilakuakan dalam waktu 1 x 24
jam. Isi minimal pengkajian awal keperawatan rawat inap terdiri atas :
 Informasi pasien ( data demografi )
 Sosial ; tingkat pendidikan , bahasa dan suku bangsa
 Ekonomi : pekerjaan, penanggung jawab pasien
 Spiritual : agama
 Riwayat penyakit :
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit sebelumnya , riwayat pengobatan baik di
rawat jalan, dan riwayat perawatan dirawat inap sebelum pasien
di rumah sakit dapat di akses melalui EHR
 Pemeriksaan fisik
 Pengkajian nyeri
 Riwayat pengobatan, riwayat alergi dan gaya hidup
 Skrining nutrisi
 Dewasa : MST (malnutrition screening tool)
 anak : PYMS ( paediatric yorkhill malnutrition score)
bila skor 0 - 1 tidak perlu di pengkajian oleh ahli gizi /
dietisien, bila > pengkajian oleh ahli gizi / dietisien, dan bila
skor > 3 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian gizi oleh dokter spesialis gizi klinik
 eliminasi

19
  pengkajian restrain
 riawayat kesehatan keluarga
 pengkajian resiko jatuh
 dewasa : skala MORSE
 Anak : skala humpty dumpty
 Respon emoso dan status mental
 Skrining status fungsional
Skrining status fungsional dilakukan dengan cara melihat apakah
pasien mandiri atau tidak, dan apakah pasien memiliki gangguan
penglihatan dan pendengaran. Skrining status fungsional dilanjutkan
dengan pengkajian status fungsional dengan menggunakan metode
barthel index
 Sistem reproduksi
 Perencanaan pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan
 Hasil dari pengkajian awal dianalisa dan di simpulkan untuk
menentukan:

Masalah keperawatan dan diagnosa keperawatan

 Rencana asuhan keperawatan

 Intervensi keperawatan
c) Perencanaan pulang :
a. Pasien tinggal dengan siapa
b. Letak kamar pasien dirumah, lantai dasar/ lantai 2
c. Kondisi rumah : penerangan lampu, letak kamar tidur, WC
jongkok/duduk,perawatan kebutuhandasar, pasien memerlukan alat
bantu khusus, makanan pasien, perli dirujuk kekomunitas tertentu
d) Catatan perkembangan pasien terintergrasi ( CPPT) merupakan dokumentasi
yang dilakukan oleh PPA profesional pelayanan kesehatan tentang

20
 perkembangan kondisi pasien dalam bentuk terintegrasi dengan penggunaan
metode SOAP ( Subjektif, Objektyf, Asesment, Dan Planning)
Penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari, setiap akhir shift dan bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien
menjelang ajal yang di tulis pada catatan perkembangan terintegrasi.
b. Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan pada pasien di IGD, rawat jalan, dan rawat inap oleh
dokter dan perawat. Pasien dilakukan skrining nyeri dengan cara mengidentifikasi
pasien yang merasakan nyeri. Pertanyaan untuk skrining nyeri antara lain :
 Apakah anda merasa sakit sekarang?
 Apakah rasa sakit menghalangi tidur malam anda?
 Apakah rasa sakit menghalangi anda beraktivitas
 Apakah anda merasakan sakit setiap hari?

Dari pertanyaan skrining adanya nyeri tersebut jika ditemukan adanya nyeri.maka
pasien dilakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan metode sebagai berikut :

1. Pengkajian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Cara menilai :

1) Dokter atau perawat menjelaskan kepada pasien arti dari angka 0 – 10. 0 bila
tidak nyeri sama sekali, atau semakin mendekati nol intensitas (tingkat/ukuran)

21
 nyeri semakin ringan. Semangin mendekati angka 10 intensitas nyeri semakin
kuat. Skor 10 berarti nyeri yang sangat dapat dirasakan.
2) Selanjutnya pasien diminta untuk membuat tanda digaris (0-10 cm) tersebut
untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan.
3) Nilai VAS antara 0-3 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan
digunakan sebagai target untuk tata laksana analgetik
4) Nilai VAS ≥ 4 cm dianggap nyeri sedang menuju berat
2. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan pengkajian Wong BakerFACES Pain Scalesebagai berikut:

Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi seperti anak-anak,
orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti
dengan bahasa local setempat.

Cara menilai :

Cukup dengan melihat ekspresi wajah pasien saat sedang diperiksa :

0 : tidak merasakan sakit

1- 3 : nyeri ringan

4- 6 : nyeri sedang

7- 9 : nyeri berat
10 : nyeri yang sudah berat
3. Pada pasien anak Umur < 6 Tahun menggunakan skala FLACC

Pengkajian 0 1 2 Nilai

22
 Terrsenyum/tid Sering
ak ada ekspresi menggetarkan dagu
Terkadang
khusus dan mengatupkan
menangis/menarik
Wajah rahang
diri
Gerakan KakiMenendang/menar
ik diri
normal/ Tidak
tenang/tegang
Tidur,posisi
normal, mudah
Gerakan menggeliat, Melengkungkan
bergerak
berguling, kaku punggung/kaku
Aktifitas
Menangis terus-
menerus,
Menangis Tidak Mengerang/
terhisak,menjerit
menangis
Bersuara Tenang biladipeluk,
normal, digendong atau diajak
Bersuara Sulit untuk
tenang bicara
Total Skor
Skala 0 = Nyaman / Tidak Nyeri
1 – 3 = Nyeri Ringan

1) Perawat menanyakan penyebab timbulnya nyeri, hal yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
2) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Kualitasnyeri
 Lokasi dan atau pola penjalaran/ penyebaran
 Skala nyeri
 Waktu keluhan pertama dirasakan (durasi dan irama)
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

23
  Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, pengkajian
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
 Pengkajian ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari bebera
pajam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yangtelah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bilaskor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4-6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7– 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0

 Tatalaksana Nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar/ bangun
 Tatalaksananyeridiberikanpadaintensitasnyeri≥4.Asesmendilakukan 1 jam setelah
tatalaksana nyeri sampai intensitasnyeri≤ 3
 Sebisamungkin,berikan analgesikmelaluijaluryangpaling tidak menimbulkan
nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non – Farmakologi
 Berikan heat/ cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas denganirama/pola
teratur,danatau meditasipernapasan yang menenangkan
 Distraksi/ pengalih perhatian

24
 Berikan Edukasi kepada Pasien dan Keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkanuntuksegeramelaporkankepadapetugasjikamerasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah
c. Pengkajian ulang
1. Pengkajian ulang medis
1) Pengkajian ulang medis dilakukan dengan mengumpulkan informasi tentang
respon pasien terhadap pengobatan, untuk merencanakan pengobatan dan
prosedur medis selanjutnya, atau untuk pemulangan pasien
2) Pengkajian ulang medis dilakukan DPJP atau dokter ruangan setiap hari, atau
setidaknya setiap 24 jam, termasuk akhir minggu/ hari libur, untuk pasien akut
3) Pengkajian ulang di buat dalam bentuk pengkajian ulang dilakukan dan di
catat dalam catatan terintergrasi berbasis IAR, I ( INFORMASI ) yang
meliputi S ( subjektif) dan O ( Objektif ), A ( Analisis ) yang meliputi
pengkajian, dan R ( Rencana ) yang meliputi P ( Planning ) pada EHR dalam
menu Integrated note pada EMR.
2. Pengkajian ulang keperawatan
1) Pengkajian ulang keperawatan dilakukan dengan mengumpulkan informasi
tentang respon pasien terhadap intervensi keperawatan yang telah di lakukan,
untuk merencanakan asuhan keperawatan selanjutnya, atau untuk
mempersiapkan kepulangan pasien.
2) Penggkajian ulang keperawatan dilakukan minimal 1 kali per shift atau saat
terjadi perubahan kondisi
3) Pegkajian ulang di buat dalam bentu SOAP ( Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning ) pada EMR dalam menu integrated note

d. Pengkajian lanjutan
1. Pengkajian status fungsional ( tingkat ketergantungan )

25
1) Pengkajian status fungsional dilakukan setelah teridentifikasi bahwa
pasien memerlukan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari
2) Dilakukan pada pasien dengan :
 Usia .> 60 tahun
 Gangguan mobilitas fisik : stroke dan fraktur
 Kelemahan fisik
3) Menggunakan instrument Barthel indeks pada modul pengkajian lanjutan
Skor 20 : mandiri
Skor 12- 19 : tingkat ketergaantungan ringan
Skor 9-11 : tingkat ketergantungan sedang
Skor 5- 8 : tingkat ketergantungan berat
Skor 0-4 ; tingkat ketergangtungan total

Tabel 1. Penilaian menggunakan barthel indeks

No Item Yang Di Skor
nilai
1 Makan 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong lauk, mengoles mentega
,dll
2 = mandiri
2 Mandi 0 = tergantung orang lain
1 = mandiri
3 Perawatan Diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain
1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
1 = sebagian di bantu ( mengancing baju)
2 = mandiri
5 Buang air kecil 0 = inkontenensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = kadang inkontenensia ( maks 1x 24 jam
2 = kontinensia ( teratur untuk lebih dari 7 hari )

26
 6 Buang air besar 0 = inkontenensia ( tidak teratur atau perlu enema )
1 = kadang inkontensia ( sekali sminggu )
2 = kontinensia ( teratur )
7 Penggunaan 0 = tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = membutuhkan bantuan , tap dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisaduduk ( 2 orang )
2 = bantuan kecil ( 1 orang )
3 = mandiri
9 Mobilitas ( 0 = immobile ( tidak mampu )
berjalan di 1 = menggunakan kursi roda
permukaan 2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
datar 3 = mandiri ( meskipun menggunakan alat bantu tongkat
10 Naik turun 0 = tidak mampu
tangga 1 = membutuhkan bantuan ( alat bantu )
2 = mandiri
4) Pengkajian barthel indeks ini diulang setiap 6 hari atau dilakukan setiap
hari bila digunakan untuk mengevaluasi kemajuan kemampuan mobilisasi
pada pasien dengan fisioterapi.
2. Pengkajian resiko dekubitus
1) Pengkajian yang dilakukan untuk mengukur resiko terjadinya dekubitus pada
pasien dengan tirah baring lama, gangguan mobilisasi atau pasien dengan gizi
buruk/ kurang
2) Menggunakan skor norton
Skor 16- 20 : tidak beresiko / resiko rendah terjadinya dekubitus
Skor 12 -15 : resiko sedang terjadinya dekubitus
Skor < 12 : resiko tinggi terjadinya dekubitus
Pengkajian ini diulang bila :
Resiko sedang, rendah atau tidak berisiko : setiap 6 hari

27
 Resiko tinggi : setiap hari
3. Pengkajian restaint
1) Pengkajian yang di lakukan pada pasien setelah teridentifikasi bahwa pasien
gaduh gelisah dan memerlukan fiksasi atau restaint.
2) Pengkajian restaint di ulang setiap 3 x 24 jam untuk mengidentifikasi apakah
jenis restaint dapat berubah atau restaint di hentikan
3) Kreteria restaint :
 Orentasi terhadap tempat, orang dan waktu
 Mampu secara verbal melakukan kesepakatan keamanan
 Mampu mengenali/ mendiskusikan alternative pertahanan
 Pasien sadar penuh ( GCS 15 )
 Prilaku awal tidak ditemukan
4. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Geriatri Rawat Inap
Pengkajian resiko jatuh dilakukan untuk evaluasi terhadap intervensi yang harus
dilakukan oleh perawat sebagai tindak lanjut dari intervensi pada pasien dengan
resiko jatuh tinggi.
pengkajian resiko jatuh pada pasien geriatri menggunakan Skala Sydney:
No Faktor Resiko Keterangan Nilai Skor
1. Riwayat Apakah pasien datang keRS Ya / Salah satu
Jatuh karena jatuh? Tidak jawaban ya
Jika tidak, apakah pasien Ya / =6
mengalami jatuh dalam 2 bulan Tidak
terakhir ini ?
2. Status Apakah pasien delirium ? (Tidak Ya /
Mental dapat membuat keputusan, pola Tidak
pikir tidak terorganisir, ganguan Salah satu
daya ingat ) jawaban ya
Apakah pasien disorientasi ? Ya / = 14
(salah menyebutkan waktu, Tidak
tempat atau orang )

28
 Apakah pasien mengalami Ya /
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Tidak
cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai Ya /
kacamata? Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya / jawaban ya
penglihatan buram ? Tidak =1
Apakah pasien mempunyai Ya /
glaukoma ?Katarak / degenerasi Tidak
makula ?
4. Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya / Ya = 2
Berkemih perilaku berkemih?(frekuensi, Tidak
urgensi, inkontinensia, nokturia)
5. Transfer(dar Mandiri ( boleh memakai alat
i tempat bantu jalan ) 0
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan ( 1 1
kursi dan orang )/ dalam pengawasan
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata ( 2
ketempat 2 orang )
tidur ) Tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total
6. Mobilitas Mandiri ( boleh memakai alat 0
bantu jalan )
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik )
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Jumlah Skor
Skor 0 – 5 : Risiko Rendah

Skor 6 – 16 : Risiko Sedang

29
Skor 17 – 30 : Risiko Tinggi

Tata laksana pengisian formulir skala Sydney :

1) tata laksana pengisian formulir skala Sydney :Kotak identitas harus diisi
lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis pasien, Tanggal
lahir Pasien, dan Jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam pengkajian
3) Cara melakukan skoring :
 Riwayat Jatuh
Skor 6 jika salah satu jawaban YA :
 Apakah pasien dating kerumah sakit karena jatuh ?
 Jika tidak, apakah pasien jatuh dalam 2 bulan terakhir?
 Status mental
Skor 14 jika salah satu jawaban YA
 Apakah pasien Delirium (tidak dapat membuat keputusan,
pola pikir dan terorganisir, gangguan daya ingat) ?
 Apakah pasien disorientasi (salah menyebutkan waktu)?
 Apakah pasien mengalami agitasi (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
 Penglihatan
Skor 1 jika salah satu jawaban YA
 Apakah pasien memakai kacamata ?
 Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram ?
 Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula ?
 Kebiasaan berkemih
Skor 2 jika salah satu jawaban YA
 Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih (frekuensi,
urgensi, nokturia, inkontinensia, nokturia) ?
 Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)

30
 Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas jika nilai total 0-3 maka
skor 0
 Skor 3 jika pasien tidak dapat duduk dengan seimbang
(perlu bantuan total)
 Skor 2 jika pasien memerlukan bantuan yang nyata (2
orang)
 Skor 1 jika pasien memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/
dalam pengawasan
 Skor 0 jika pasien Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu
jalan)
 Mobilitas
Jika nilai total 4 – 6 maka skor = 7
 Skor 3 jika pasien mobilisasi
 Skor 2 jika pasien menggunakan kursi roda
 Skor 1 jika pasien berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
 Skor 0 jika pasien Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu
jalan)
4) Melengkapi kolom jumlah skor, nama lengkap dan tanda tangan petugas
yang mengkaji
5) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :
 Skor 7 – 11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko rendah

5. Pengkajian Ulang Resiko Jatuh

Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh jika:
1) Saat transfer ke unit lain
2) Adanya perubahan kondisipasien
3) Adanya kejadian jatuh pasien.
4) Bila asesmen awal ditemukan resiko rendah maka dilakukan asesmen
ulang tiap 3 hari

31
 5) Bila asesmen awal ditemukan resiko sedang maka dilakukan asesemen
ulang tiap hari
6) Bila asesmen awal ditemukan resiko tinggi maka dilakukan asesmen ulang
tiap shift
7) Penilaian menggunakan asesmen resiko jatuh dan rencana keperawatan
interdisiplin akan diperbarui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen

6. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang beresiko rendah, sedang, atau
tinggi, harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal. Untuk mengubah katergori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan
skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

7. Intervensi pencegahan jatuh

1) Tindakan pencegahan umum ( untuk semua kategori )
 Lakukan orientasi kamar inap pada pasien
 Posisikan tempat tidur serendah mungkin,roda terkunci,kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
 Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam,tombol panggilan,air minum,kacamata)
 Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat,alat penopang )
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (
pastikan bersih dan berfungsi )
 Pantau efek obat-obatan
 Anjuran ke kamar mandi di dampingi oleh keluarga
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
2) Pencegahan jatuh pada pasien resiko sedang dan tinggi rawat inap

32
  Berikan penanda berupa gelang/stiker berwarna kuning
 Berikan penanda berupa segitiga kuning di depan kamar pasien atau
di tempat tidur pasien bila di kamar lebih dari satu tempat tidur
 Edukasi terhadap pasien dan keluarga
 Pengawasan melibatkan keluarga
 Menghindari semua yang menjadi factor resiko seperti factor
lingkungan
 Pembatasan aktivitas
 Pemasangan pengaman tempat tidur, pastikan roda terkunci pada
tempat tidur dan jika menggunakan kursi roda
 Control penggunaan obat, terutama waktu pemberian dan dosisnya
 Perbaiki status gizi
 Sandal anti licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi
 Nilai kebutuhan akan :
 Fisiotherapy dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Tempat tidur rendah (khusus)
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
 Pagar sisitempat tidur/brancard dalam posisi berdiri/terpasang

8. Penanganan resiko jatuh

1) Melakukan pemasangan identitas stikerfall risk warna kuning pada
gelang identitas pasien resiko sedang dan resiko tinggi.
2) Melakukan penilaian ulang risiko, jika terjadi perubahan keadaan umum,
diagnosis atau terapi pasien.
3) Melakukan pemantauan lingkungan yang dapat menyebabkan pasien
jatuh dan menempatkan alat bantu pasien dan keperluan lain pada
tempat yang mudah dijangkau.

33
 4) Risiko rendah
Edukasi terhadap pasien dan keluarga
5) Risiko sedang :
 Edukasi terhadap pasien dan keluarga
 Pengawasan melibatkan keluarga
 Menghindari semua yang menjadi faktor risiko seperti faktor
lingkungan
6) Risiko tinggi
 Pemasangan segitiga warna kuning pada pasien rawat inap yang
berisiko jatuh tinggi pada pintu kamar pasien atau tempat tidur
pasien jika dalam kamar lebih dari satu tempat tidur.
 Edukasi terhadap pasien dan keluarga
 Pengawasan melibatkan keluarga
 Menghindari semua yang menjadi faktor risiko seperti faktor
lingkungan
 Pembatasan aktivitas
 Memasang pengaman tempat tidur, mengunci roda tempat tidur
dan jika menggunakan kursi roda, pastikan roda terkunci
 Kontrol penggunaan obat, terutama waktu pemberian dan
dosisnya
 Perbaiki status gizi
7) Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan
keperawatan

e. Pengkajian khusus
1. Pengkajian dengan tranfusi dan pemberian produk darah
Pengkajian yang dilakukan pada pasien yang teridentifikasi memerlukan darah
dan atau produk darah. Pengkajian ini dilakukan untuk menentukan pasien
tersebut dapat dilakukan transfusi atau tidak. Pengkajian pada pasien dengan
pemberian transfusi dan produk darah terdiri dari :
1) Golongan darah

34
 2) Kebutuhan transfusi : jenis dan dan jumlah darah
3) Alasan/ indikasi transfusi
4) Riwayat transfusi dan alergi sebelumnya
5) Tanggal permintaan darah
6) Keluhan saat ini
7) Pemeriksaan fisik
2. Pengkajian pasien terminal dilakukan pada pasien dengan :
1) Penyakit terminal ( cancer, CKD stage IV – V, stroke dengan penurunan
kesadaran ).
2) Pasien dengan EWS > dalam 3 kali priode pengukuran
3) Pasien dengan DNR
Pengkajian pada pasien dengan sakit terminal / menghadapi kematian meliputi
:
1) Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernapasan
2) Kegawatan pernafasan
3) Kehilangan tonus otot
4) Nyeri
5) Perlambatan sirkulasi
f. Pengkajian populasi khusus
1) Pengkajian neonatus
Pengkajian yang dilakukan pada bayi baru lahir, atau bayi dengan usia < 28
hari,dilakukan di unit neonatologi, kenari bayi,dan kamar bedah. Pengkajian
awal pada neonatus terdiri atas :
 Pemeriksaan fisik
 APGAR Score
 Riwayat persalinan
 Riwayat ANC
2) Pengkajian anak
Pengkajian yang dilakukan pada anak usia 28 hari s.d 18 tahun dilkukan di
unit keperawatan anak. Dan unit yang merawat pasien anak. Pengkajian pada
anak sesuai dengan pengkajian minimal ditambah dengan :

35
  Riwayat imunisasi
 Tumbuh kembang
 Pengkajian nyeri anak dengan flacc pain scale
 Pengkajian resiko jatuh menggunakan scale humpty dumpty
3) Pengkajian pasien geriatri
Pengkajian geriatri dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap,
dilakukan pada paseien > 60 tahun memiliki lebih dari 1 penyakit fisik atau
psikis dan adanya penurunan fungsi organ yang mengakibatkan adanya
gangguan dalam melakukan aktivitas ( nilai barthel indeks < 8), dilhat dari
penggunaan alat bantu ( tongkat, kursi roda, tempat tidur / brankar).
Penjelasan lebih lanjut seperti tertera dalam panduan geriatri.
4) Pengkajian obstetri dan genokologi
Pengkajian di lakukan oleh perawat / bidan kepada pasien wanita yang akan
melahirkan, meliputi saat kehamilan, persalinan dan nifas, dan pasien wanita
berkaitan dengan kesehatan reproduksinya. Pengkajian pada pasien
perempuan melahirkan menggunakan pengkajian obstetri.meliputi :
1. Informasi pasien ( data demografi )
2. Sosiail : tingkat pendidikan, bahasa, suku bangsa
3. Ekonomi : pekerjaan, penanggung jawab pasien
4. Spritual : agama
5. Riwayat penyakit
6. Keluhan utama
7. Riwayat penyakit sekarang
8. Riwayat penyakit sebelumnya
9. Riwayat haid
10. Riwayat kehamilan dan persalinan
11. Pemeriksaan fisik
 GCS
 TTV
 Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
 Status lokalis

36
  Riwayat kesehatan sehari hari
 Pengkajian nyeri
12. Riwayat pengobatan dan gaya hidup, pemeriksaan penungjang
13. Skrining nutrisi
14. Eliminasi
15. Riwayat kesehatan keluarga
16. Pengkajian resiko jatuh
17. Pengkajian restain
18. Skrining status fungsional
19. Riwayat KB
20. Riwayat psikososial : respon emosi dan status mental
21. Pengkajian perencanaan pulang
5) Pengkajian pasien terminal
Pengkaian pasien terminal dilakukan pada pasien dengan :
1. Penyakit terminal ( cancer, CKD stage IV – V, stroke dengan penurunan
kesadaran ).
2. Pasien dengan EWS > 5 dalam 3 kali priode pengukuran
3. Pasien dengan DNR
Pengkajian pada pasien dengan sakit terminal / menghadapi kematian meliputi
:
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernapasan
2. Kegawatan pernafasan
3. Kehilangan tonus otot
4. Nyeri
5. Perlambatan sirkulasi
6. Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
7. Menajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
8. Orentasi spritual pasien dan keluarga( keterlibatan kelompok agama bila
di perlukan )
9. Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan.

37
 10. Status psiososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila di perlukan perawatan di rumah,
cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien.
11. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga
dan pemberi pelayanan lain
12. Pasien perlu didampingi kelurga
13. Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
14. Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
15. Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
16. Faktor resiko bagi yang di tinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atau kesedihan
6) Pengkajian dengan rasa sakit kronik dan instense
Rasa sakit kronis yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Pasien
dengan rasa sakit kronis dilakukan pengkajian FLACC Scale, BPS, dan
Numeric pain rating scale. Pengkajian pasien dengan rasa sakit kronis dan
intense di dokumentasikan dalam EHR dalam bentuk IAR SOAP.
7) Pengkajian pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatrik
 Pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan gangguan emosional
atau pasien psikiatrik dilakukan pengkajian awal sesuai dengan
pengkajian awal minimal, ditambah dengan pengkajian gaduh gelisah
oleh perawat dan PANSS- EC oleh direkturuntuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien terhadap fiksasi atau restaint
 Pengkajian gaduh gelisah mngidentifikasi :
 Kecenderungan melakukan kekerasan pada diri sendiri
 Kecenderungan melakukan kekerasan pada orang lain
 Menyerang / impulsifprilaku tidak kooperatif
 Gaduh gelisah / amuk
 Pengkajian gaduh gelisah di ulang 3x 24 jam untuk mengidentifiksi
apakah jenis restain dapat berubah atau restaint di hentikan.
 Kreteria restain di hentikan :
 Orentasi tehadap tempat,orang dan waktu

38
  Mampu secara verbal melakukan kesepakatan keamanan
 Mampu mengenali,/ mendiskusikan alternative pertahanan
 Pasien sadar penuh ( GSC 15)
 Prilaku awal tidak ditemukan
8) Pengkajian pasien dengan ketergantungan obat terlarang atau alkohol
 Pengkajian dilakukan pada pasien dengan ketergantungan alcohol dan
obat terlarang, untuk mengidentifikasi gaya hidup, kebiasaan dan
dampak yang ditimbulkan dari prilaku tersebut
 Pengkajian kebiasaan dan gaya hidup mengidentifikasi :
 Jenis obat- obatan /alcohol
 Waktu pemakaian
 Berapa banyak pemakaian perhari
 Alasan pemakaian
 Riwayat pemakaian jarum suntik
 Adakah ketergantungan
 Adanyaa halusinasi
 Adakah kecenderungan melukai orang lain
9) Pengkajian korban kekerasan atau terlantar
 Dilakukan pada pasien korban kekerasaan yang mengalami korban
kekerasan baik fisik maupun psikologis untuk mengidentifikasi
kebutuhan perlindungan
 Pengkajian kebutuhan perlindungan mengidentifikasi :
 Tidak mau di kunjungi
 Pembatasan pengunjung
 Ruang khusus
 CCTV
 Perlindungan security/ keaamanan
 Perlindungan hukum
 Dukungan ekternal( dinas / yayasan social).
10) Pengkajian pasein dengan penyakit menular atau infeksius

39
 Pengkajian dilakukan pada pasien dengan diduga penyakit menular atau
infeksius dilakukan oleh dokter dan perawat . pengkajian ini mengidentifikasi
kebutuhan isolasi dan pembatasan kontak . pengkajian ini mengidentifikasi :
 Media penularan
 Kebutuhan isolasi
 Hasil pemeriksaan penunjang
11) Pengkajian pasien dengan sistem imonologi terganggu
Pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan sistem imonologi terganggu,
dengan melakukan pengkajian sesuai dengan pengkajian awal minimal
ditambah pengkajian dengan jenis penyakit penurunan imunologi, gaya hidup,
( ketergantungan obat, riwayat berganti pasangan, riwayat penggunaan jarum
suntik,). Data penunjang CD4 atau data lainnya. Pengkajian ini
mengidentifikasi :
 Kebutuhan isoloasi
 Pembatasan pengunjung
 Hasil pemeriksaan penunjang : CD4 dan lain lain.
 Pasein dengan kebutuhan untuk P3 ( perencanaaan pemulangan
pasien)
12) Pasien dengan kebutuhan untuk p3 ( perencanaan pemulangan pasien )
Pengkajian ini dilakukan sejak pasien masuk dirawat inap dengan
mengidentifikasi kebutuhan pasien saat pasien akan direncanakan pulang yang
terdiri dari :
 Perawatan kebutuhan dasar pasien
 Memerlukan alat bantu khusus
 Perlu rujuk ke komunitas tertentu
 Kebutuhan edukasi
13) Pasien korban kekerasan dan kesewenagan
Dilakukan pada pasien korban kekerasan yang mengalami korban kekerasan
baik fisik maupun
 Tidak mau di kunjungi
 Pembatasan pengunjung
40
 Ruang khusus
 CCTV
 Perlindungan security/ keaamanan
 Perlindungan hukum Dukungan ekternal( dinas / yayasan social).

41
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Setiap hasil pengkajian pada pasien didokumentasikan dalam berkas rekam medis
terintegrasi (EMR)
2. Electronic Medical Record (EMR) adalah kumpulan sistematis informasi kesehatan
pasien berbasis elektronik yang terhubung dan terintegrasi dengan sistem informasi
dalam jejaring rumah sakit. Data tersebut meliputi data demografi, riwayat medis,
pengobatan,hasil uji laboratorium dan radiologi, proses keperawatan, discharge planning
dan bahkan informasi penagihan.
3. Tenaga kesehatan yang berwenang mengisi EMR adalah tenaga kesehatan yang
berkompeten di bidangnya, dengan criteria :
a) Dokter Seluruh dokter umum/ spesialis yang mempunyai STR,SIP dan surat
penugasan klinis dari direktur utama R
b) Tenaga keperawatan Pengkajian keperawatan awal dilakukan oleh seluruh tenaga
perawat/ bidan dengan latar pendidikan Ners, D3 Keperawatan/ kebidanan atau
SPK/SPR yang telah mendapatkan Surat kewenangan klinis dari Direktur utama RS
dan telah mempunyai STR (perawat dan bidan), SIPG (perawat gigi) dari profesi
masing – masing.
c) Ahli gizi Pengkajian awal gizi dilakukan oleh ahli gizi pendidikan minimal D3 Gizi
dan telah mendapatkan Surat Tanda Registrasi
d) Fisioterapis Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis dengan pendidikan
minimal D3 Fisioterapi dan telah mendapatkan Surat Tanda Registrasi

42
 BAB V

PENUTUP

KESIMPULAN

A. Pengkajian pasienadalah proses dinamis dan berlangsung terus menerus di berbagai

keadaan rawat inap dan rawat jalan serta instalasi. Asesmen pasien terdiri dari atas tiga
proses utama dengan metode IAR
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien. (I – informasi dikumpulkan). Pada SOAP adalah S-
Subyektif dan O-Obyektif.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A – analisis data dan
informasi). Pada SOAP adalah A-Asesmen
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. (R – Rencana disusun). Pada SOAP adalah P-Plan
B. Berdasarkan UU No 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan adalah yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secaraparipurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakitsebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah
memberikanpelayanan yangbermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan
pelayananyang bermututersebut maka dilakukan agreditasi rumah sakit.

Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi nasional rumah
sakit.Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :

1. Kelompok standar berfokus kepada pasien

2. Kelompok standar manajemen rumah sakit
3. Kelompok sasaran keselamatan pasien
4. Kelompok sasaran menuju Millenium Development Goals

43
 Pelaksanaansurveiakreditasirumahsakit versi KARS antara lain adalah dengan telaah
rekam medis tertutup mengenai asesmendan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud
dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien
rawat inap yang telah pulang. Pada format telah rekam medis tertutup mengenai
pengkajian dan rekam medis lanjutan memuat kelompok standar berfokus pada pasien
(APK,AP, PP, PAB, PO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit
menyediakan pencatatan balik ke belakang (trackrecord) dari rekam medis.

C. Kategori Assesmen Pasien

1. Assesmen Medis
2. Assesmen Keperawatan
3. Assesmen Gizi

Watampone, 06 Januari 2022

Kepala

drg. Hj. Syamsiar, M.Kes

Nip.19670818 199903 2 002

44
 DAFTAR PUSTAKA

Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

Malnitrition Advisory Group : a Standing Commitees of BAPEN.

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010.

Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Ohio: Toledo; 2010.

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;

2009. Patient assessment definitions.

San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care,
primary and secondarysurvey; 2009.

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.

45