PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD SERUI 1/2
KABUPATEN
KEPULAUAN YAPEN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Serui

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Jhonny B. Abaa, M.Kes
NIP. 19690712 200012 1 007

PENGERTIAN Hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan pasien
dicatat dalam rekam medis pasien, didalam Catatan Terintegrasi.
TUJUAN A. Agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang
lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain dan untuk
hasil asuhan pasien yang lebih baik.
B. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada
catatan terintegrasi.
KEBIJAKAN A. SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serui Nomor
…./RSUDSERUI/SK-DIR/No…./Thn…. tentang Kebijakan
Pelayanan Medis dan Penunjang Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Serui.
B. SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serui Nomor
…./RSUDSERUI/SK-DIR/No…./Thn… tentang Kebijakan
Pengintegrasian dan Koordinasi Aktivitas Asuhan Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Serui.
PROSEDUR A. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat perencanaan
asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
B. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan dirivew
serta diverifikasi dengan mencatat kemajuannya dalam catatan
terintegrasi.
C. Petugas medis membuat hasil asuhan pelayanan medik pasien atau
kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi dalam rekam medis pasien, didalam Catatan Terintegrasi.
D. Setiap petugas kesehatan dalam membuat asuhan yang diberikan
kepada pasien haruslah terintegrasi dan
E. terkoordinasi, yaitu:
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
 PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
RSUD SERUI 1/2
KABUPATEN
KEPULAUAN YAPEN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Serui

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Jhonny B. Abaa, M.Kes
NIP. 19690712 200012 1 007

penanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah terbit struk

rawat inap tercetak.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
pengkajian awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan pasien; berdasarkan hasil pengkajian ulang atas
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. DPJP mereview dan memverifikasi rencana asuhan dan
mencacat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
6. Pemberi pelayanan kesehatan yang memberikan asuhan dicatat
dalam rekam medis pasien.
F. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan instruksi
atau menuliskan instruksi dalam rekam medis pasien di lokasi
seragam adalah Dokter, Perawat, Bidan, Fisioterapist, Ahli Gizi
yang memberikan asuhan kepada pasien
G. Dokter anestesi menulis instruksi Post Anestesi-Sedasi pada
formulir laporan Anestesi-sedasi dan pada catatan terintegrasi
dengan menuliskan “Instruksi Post Anestesi-Sedasi lihat pada
Laporan Anestesi-Sedasi”.
H. Dokter operator menulis instruksi Post Operasi pada laporan operasi
sedangkan pada catatan terintegrasi dengan menuliskan “Instruksi
Post Operasi lihat pada laporan Operasi”.
I. Dokter Operator dalam memberikan instruksi harus tertulis antara
lain: pemberian oksigen, pemberian terapi obat – obatan,
pemeriksaan penunjang yang diperlukan, pemberian diet, pemberian
fisioterapi dan konsultasi.
J. DPJP dalam membuat Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
 PENULISAN CATATAN TERINTEGRASI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
RSUD SERUI 1/2
KABUPATEN
KEPULAUAN YAPEN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Serui

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Jhonny B. Abaa, M.Kes
NIP. 19690712 200012 1 007

dan laboratorium klinis harus berdasarkan atas indikasi klinis dan

alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interprestasi
yang diperlukan kecuali di pelayanan khusus seperti UGD dan Unit
Pelayanan Intensif yang memerlukan pemeriksaan cito dapat
dilakukan oleh dokter jaga UGD.
K. Praktisi kesehatan yang melakukan tindakan diagnostik dan
tindakan lain yang dilakukan termasuk hasilnya dicatat dalam rekam
medis pasien. Tindakan tersebut diatas meliputi: tindakan
endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan invasif lainnya serta
tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi lainnya.
L. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan dari hasil asuhan dan
pengobatan tersebut diatas oleh pemberi pelayanan kesehatan yang
berwenang.
UNIT TERKAIT A. Pelayanan Medis
B. Keperawatan
C. Gizi
D. Farmasi
E. Radiologi
F. Laboratorium
G. Fisioterapi
H. Rekam Medis