CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RS. GRIYA
HUSADA No Dokumen No Revisi Hal
00 1 dari 2
MADIUN

Ditetapkan
Direktur,
SPO Tanggal Terbit

dr. Achmad Thamrin, Sp.JP

NP. KH.00.00.01

PENGERTIAN Tata cara pencatatan pemberian pelayanan kepada pasien

secara terkoordinasi dan berkesinambungan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses

pencatatan pemberian pelayanan kepada pasien secara
terkoordinasi dan berkesinambungan

KEBIJAKAN (Keputusan Direktur Nomor : ……. Tentang Pelayanan

Medis di Rumah Sakit Griya Husada Madiun

PROSEDUR 1. Dokter / Perawat / Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis

membubuhkan stempel sesuai dengan kompetensinya
di dalam catatan terintegrasi

2. Dokter / Perawat / Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis

menuliskan tanggal dan jam dilakukan pengisian
catatan catatan terintegrasi

3. Dokter menulis di sisi kiri garis putus-putus

4. Perawat / Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis menulis di

sisi kanan garis putus-putus

5. Dokter / Perawat / Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis

menulis dalam bentuk Subjective-Objective-
Assessment- Planning (SOAP)

6. Dokter / Perawat / Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis

menuliskan nama terang dan tanda tangan selesai
melakukan pengisian catatan terintegrasi

7. Dokter / Perawat / Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis

menulis dalam bentuk Subjective-Objective-
Assessment- Planning (SOAP)

8. Catatan terintegrasi bukan merupakan pengganti

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RS. GRIYA
HUSADA No Dokumen No Revisi Hal
00 2 dari 2
MADIUN

Asuhan Keperawatan

9. Dokter mengisi catatan catatan terintegrasi satu kali

dalam sehari

10. Dokter membubuhkan tanda centang (√) pada SOAP

tenaga kesehatan lainnya sebagai bukti review.

11. Ahli gizi / Apoteker / Fisioterapis mengisi catatan

terintegrasi satu kali dalam sehari

12. Assessment- Planning perawat dapat dijadikan

Subjective-Objec-tive dokter pada pemeriksaan
berikutnya

13. Perawat mengisi catatan terintegrasi pada saat:

a. Menerima pasien baru

Jika dokter belum melakukan asuhan maka terapi
yang
dilakukan sesuai dengan terapi yang dilakukan
oleh IGD
b. Operan jaga/shift
Penulisan SOAP dilakukan oleh perawat yang
tugas jaga berikutnya (Perawat jaga shift pagi
maka penulisan SOAP dilakukan oleh perawat
jaga shift sore dan selanjutnya) sebagai bentuk
timbang terima pasien saat pertukaran jaga
c. Terjadi perubahan kondisi pasien diluar rencana
kerja
Dilakukan pencatatan kolaborasi antar staf medis
fungsional ( konsultasi) termasuk pembubuhan
stempel read back
d. Pasien dilakukan perpindahan ruangan

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. High Care Unit (HCU)