RMRI - 1

Identitas Pasien
NO. RM :
LEMBAR NAMA :
MASUK KELUAR TGL. LAHIR, L/P :
RUMAH SAKIT ALAMAT :
NO TELP :

AGAMA
1 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. .............

STATUS PERKAWINAN:
2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda 4. Janda

IMUNISASI YANG : 1. BCG 3. DPT 5. POLIO

3 PERNAH DIDAPAT 2. TT 4. DT 6. CAMPAK

PENANGGUNG JAWAB :
No Telp :
4

NAMA / ALAMAT : STATUS :

KELUARGA TERDEKAT 1. Umum
5 2. BPJS
3. Asuransi Lain, Sebutkan :

Dirawat di RSGH yang Ke :

6 RUANG : KELAS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR : Lama Perawatan : Hari :

JAM : JAM :
7
DIKIRIM OLEH :

DIAGNOSA MASUK :

DIAGNOSA KELUAR :
Kode ICD-10 :
8 Utama :

Sekunder : Kode ICD-10 :

Komplikasi : Kode ICD-10 :

NAMA OPERASI / TINDAKAN JENIS ANESTESI TANGGAL KODE

1.

2.

10 INFEKSI NOSOKOMIAL : PENYEBAB INFEKSI :

KEADAAAN SAAT KELUAR CARA KELUAR

1. Sembuh 4. Meninggal > 48 Jam 1. Atas Persetujuan Dokter 4. Meninggal
11
2. Perbaikan 5. Lain - lain : 2. Atas Permintaan Sendiri 5. Lain - lain :
3. Meninggal< 48 Jam 3. Pindah RS Lain
Rev.1-RSGH-RM 3 2020
 RMRI -2.1 A

LABEL
NO. RM :
ASESMEN DAN MONITORING RISIKO PASIEN JATUH NAMA :
KHUSUS DEWASA (MORSE FALL SCALE) TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Skor
Pengkajian
Awal Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

TOTAL SKOR
Catat Hasil Asesmen / asesmen ulang dengan kode RR/RS/RT
Paraf/Inisial Perawat
Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 R M R I -2. 1 A

INTERVENSI PASIEN RISIKO JATUH

Tindakan dan Tgl/Shift
No Tindakan Pencegahan Tgl : Tgl : Tgl :

Tindakan Tidak Berisiko/ Risiko Jatuh Rendah

Orientasikan Lingkungan
Kunci Roda Tempat Tidur
Pastikan Pagar Pengaman Tempat Tidur/ Rel Terpasang Dengan Baik
Edukasi Pasien Dan Keluarga Tentang Hal-hal Yang Menyebabkan Resiko Jatuh, Misalnya Cegah Kencing Yang Urgent
Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh Sedang
Pastikan Bahwa Jalur Ke Kamar Mandi Bebas Dari Hambatan, Misalnya, Lantai Licin Dan Lampu Harus Dalam Kondisi Terang
Pastikan Lorong Bebas Hambatan,misalnya Barang Berserakan
Amati Lingkungan Untuk Konsidi Yang Tidak Aman Dan Segera Laporkan Untuk Perbaikan
Tindakan Pencegahan Resiko Jatuh Tinggi
Rendahkan Posisi Tempat Tidur
Pasang/ Tempelkan Stiker Resiko Jatuh Warna Kuning Pada Gelang Idenditas
Beri Tanda Segitiga Warna Kuning Pada Tempat Tidur, Tiang Infus, Brancard ( Saat Transfer Pasien), Kursi Roda Dan Atau Pintu
Kamar Pasien
Tempatkan Kebutuhan Pasien (makan, Minum Dan Lain-lain) Dan Alat Bantu Seperti Walkers/ Tongkat, Kaca Mata Dan Lain -
Lain Dalam Jangkauan Pasien
Libatkan Keluarga Untuk Pendampingan
Tempatkan Pasien Di Dekat Nurse Station Bila Memungkinkan
Pastikan Apakah Pasien Mendapatkan Obat Yang Menyokong Terjadinya Resiko Jatuh, Misalnya Obat Sedatif, Psikotropika, Anti
Depresan, Obt Diabetikum Dan Lain - Lain
Pastikan Apakah Pasien Yang Di Lakukan Pemeriksaan Dignostik Dalam Pengawasan/ Pendampingan
Transfer Yang Aman (pastikan Pasien Yang Diangkat Dengan Brancard/ Tempat Tidur, Posisi Bed Side Rel Dalam Keadaan
Terpasang)

Nama Petugas

Tandatangan Petugas
Keterangan : Tabel ini diisi pada : Rev.2-RSGH-RM 4 2020
1. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan
dalam terapi medik yang menimbulkan risiko jatuh/
Change of Condi on (CC)
2. Saat Pasien dipindahkan ke unit lain / on Ward Transfer (WT)
3. Setelah kejadian jatuh / Post Fall (PF)
4. Disaat kondisi pasien berubah di luar jadwal monitoring ap shi
 RMRI - 3.1

LABEL
NO. RM :
NAMA :
ASESMEN AWAL NYERI
TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Apakah Terdapat Keluhan Nyeri? Ya Tidak

ASSESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA DAN ANAK >9 TAHUN DENGAN NUMERIC RATING SCALE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tdk Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

ASSESMEN NYERI PADA ANAK (3-9) TAHUN DENGAN WONG BAKER FACES PAIN SCALE

0 1 2 3 4 5

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor

Sering Mengerutkan Kening,
Tidak Ada Ekspresi Terntentu Atau Sesekali Meringis Atau Mengerutkan Rahang Terkatup, Dagu
Wajah Senyum Kening, Menarik Diri, Tidak Tertarik Gemetaran

Kaki Posisi Normal Atau Santai Cemas, Gelisah, Tegang Menendang Atau Menarik Kaki
Ak vitas Berbaring Tenang, Posisi Normal, Menggeliat, Mondar-mandir, Tegang Melengkung, Kaku Atau
Bergerak Mudah Menyentak
Tangis Tidak Ada Teriakan ( Terjaga Atau Mengerang Atau Merin h, Menangis Terus, Sering
Tidur) Mengeluh Mengeluh
Cansolability Sesekali Diyakinkan Dengan Sulit Untuk Dihibur Dibuat
Puas/senang, Santai Sentuhan, Pelukan Atau Diajak Nyaman
Bicara, Dialihkan
Total Skor

Cri cal Care Pain Observa on Teel (CPOT)

Kriteria Deskripsi Nilai Skor
Ekspresi Wajah Rileks Atau Netral Tidak Ada Ketergantungan Otot) 0
Kaku Dan Tegang (mengerutkan Kening, Mengerutkan Kelopak Mata,
1
Kontraksi Levator)
Meringis (menggigit ETT) 2
Pergerakan Tubuh Tidak ada pergerakan ( dak ada pergerakan tubuh abnorman atau 0
posisi normal)
Gerakan ha -ha , menyentuh lokasi nyeri, mencari perha an
melalui gerakan 1

Gelisah dan dak bisa is rahat, Gerakan menarik selang, (NGT, 2

Muscle tension
(ketegangan otot)
Kepatuhan terhadap
ven lator (pada pasien
intubasi)
ETT), berusaha untuk duduk, menendang, dak dapat mengiku
perintah, mencoba untuk melompat dari tempat dur.
Rilek ( dak ada ketegangan otot) 0
Tegang, kaku (tekanan pada gerakan pasif) 1
sangat kaku atau sangat tegang ( tahanan kuat pada gerakan pasif) 2
Pasien koopera f terhadap kerja ven lator mekanik (alarm 0
dak berbunyi)
1
Batuk, tapi dapat ditoleransi, alarm berbunyi taoi berhen spontan
A sinkron atau terjadinya figh ng ven lasi (alarm sering berbunyi, ven lasi 2
blocking)

Kemampuan vokalisasi Berbicara dalam intonasi normal atau diam (tegang) 0

verbal (pada pasien Mengeluh/bergumam, mengerang 1
intubasi) Menangis, berteriak 2
Total Skor 10

Provoca on : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya .................................

Quality Ditusuk Dipukul Berdenyut Di kam Ditarik Dibakar
Tajam Kram Lainnya ........................................
Relief Kompres Hangat Kompres Dingin Farmakoterapi
Severity Tidak Nyeri Ringan Sedang Berat
Time Terus Menerus Hilaang Timbul > 30 Menit < 30 Menit
Associated Pain Mual Muntah Nafsu Makan Menurun Gangguan Tidur

Rev.1-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 3.2

LABEL
NO. RM :
NAMA :
MONITORING, INTERVENSI, DAN TGL. LAHIR, L/P :
ASESSMEN ULANG NYERI ALAMAT :

Skor Nyeri Pasero Mc Caffery –Opioid Induced Selec on Scale (POSS) Intervensi Non Farmakologi Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri 4 : Somnolent, minimal/ dak respon terhadap rangsangan fisik 1 : Dingin 1. 5 menit setelah pemberian
-3 : Nyeri Ringan 3 : Sering mengantuk, bisa dibangunkan, mudah ter dur saat 2 : Panas nitrat atau obat intra vena pada
-6 : Nyeri Sedang sedang berbicara 3 : Posisi pasien nyeri cardiac
-10 : Nyeri Berat 2 : Sedikit mengantuk, mudah dibangunkan 4 : Pijat 2. 15 menit setelah intervensi obat
1 : Bangun dan sadar 5 : Musik injeksi
0 : Tidur, mudah dibangunkan 6 : TENS 2. 1 jam setelah intervensi obat
7 : Relaksasi dan pernafasan oral atau lainnya
3. 1x/shi bila skor nyeri 1-3
4. Se ap 3 jam bila skor nyeri 4-6
5. Se ap 1 jam bila skor nyeri 7-10
6. Dihen kan jika skor nyeri 0
Tanggal Skala Skor TD Nadi T RR Perawat/Bidan Tanggal Intervensi Farmakologi Intervensi Perawat/Bidan Waktu
/ Nyeri Sedasi Nama Paraf / Nama Dosis dan Rute Non Nama Paraf Kaji
Waktu Waktu Obat Frekuensi Farmakologi Ulang
 RMRI - 4

Identitas Pasien

ASESMEN MEDIS NO. RM :

NAMA :
PASIEN RAWAT INAP TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

RUANG : ......................................................................................................................................................
DPJP : ......................................................................................................................................................
Diisi oleh dokter
Tanggal Masuk Ruangan : Jam masuk ruangan :
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : Hubungan dengan pasien :
DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang : ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Riwayat penyakit Dahulu : ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. Riwayat penyakit Keluarga : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
5. Riwayat alergi : .................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

DATA OBYEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign : TD : N: S : RR :
2. Kepala :....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. Leher :...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
4. Dada :................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Perut :................................................................................................................................................................

6. Genetalia : .................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7. Ekstremitas :
a. Ex.Atas :...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
b. Ex.Bawah : ...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
B. PEMERIKSAAAN FISIK TAMBAHAN
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
C. PEMERIKSAAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :..............................................................................................................................................................
2. Radiologi :..............................................................................................................................................................
3. ECG :..............................................................................................................................................................
4. Lain - lain :..............................................................................................................................................................

Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020

 RMRI - 4

DIAGNOSA (”ASSESMENT”)
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

RENCANA PELAYANAN (”PLANNING”)

.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

Tgl. Visite .........................................

Jam. Visite .......................................
DPJP

(................................................)
Nama dan tanda tangan
 RMRI - 5

Identitas Pasien

NO. RM :
DISCHARGE PLANNING NAMA :
TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Ruang :
DPJP :
I. SAAT PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
1. Tanggal Masuk Rumah Sakit :.........................................................................................................
2. Alasan Masuk Rumah Sakit :........................................................................................................
3. Diagnosa Masuk : .........................................................................................................
4. Estimasi / Rencana Pemulangan Pasien : ........................................................................................................
II. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
1. Rencana Hari Perawatan

2. Pemeriksaan Labolatorium Lanjutan

3. Pengertian dan pemahaman efek samping obat

4. Penggunaan peralatan medis setelah keluar

5. Penggunaan Obat - Obatan yang sudah di resepkan

untuk di lanjutkan di rumah

III. EDUKASI KESEHATAN UNTUK PASIEN DIRUMAH

Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK) Latihan fisik lanjutan
Pemantauan pemberian obat Pendampingan tenaga khusus dirumah
Pemantauan diet Bantuan medis/perawatan dirumah (home care)
Perawatan Luka Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik
IV. RINCIAN PEMULANGAN
1. Tanggal Pemulangan
2. Pendamping
3. Transportasi Yang Di Gunakan

4. Kesadaran Umum Saat Pemulangan

5. Jadwal Kontrol
6. HE/KIE ....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
7. Berkas yang di bawakan
Radiologi USG ECG
CT Scan MRI ECG
Laboratorium .....................lembar PA ................Lembar
V. BANTUAN PERAWATAN YANG DIBUTUHKAN SETELAH PULANG
Doter keluarga/Dokter Praktek Rumah sakit
Puskesmas Rehabilitasi Rawat Jalan
Home Care RS Griya Husada Madiun Lainya (sebutkan).........
BILA ADA KONDISI DARURAT MOHON TELP RS GRIYA HUSADA MADIUN (0351) 472801,
472802(hunting), Fax (0351) 475900
DPJP Perawat/Bidan

(.............................................) (.............................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 6
Identitas Pasien

CATATAN PERKEMBANGAN NO. RM :

PASIEN TERINTEGRASI NAMA :
TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Tgl. Masuk :
Ruang / Kelas :
DPJP :

Tgl. Hasil Assesmen Pasien Dan Pemberian Review dan

PPA Instruksi PPA Termasuk Pasca Verifikasi
Jam Pelayanan Bedah DPJP

Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020

 RMRI - 6

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl. Review dan
Hasil Assesmen Pasien dan pemberian Intruksi PPA Termasuk Pasca
PPA Verifikasi
Jam pelayanan Bedah
DPJP

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 7

LABEL
NO. RM :
LEMBAR PEMBERIAN NAMA :
INFORMASI TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

TGL & PPA Keluarga

INFORMASI (Nama & d) (Nama & d)
JAM
 RMRI - 8

Identitas Pasien
NO. RM :
NAMA :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Instruksi : beri tanda chek list (v) pada kolom pilihan

Bahasa : Indonesia Daerah Lainnya : ………………………………………
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1 Lainnya : ……………………..
Kesediaan pasien / keluarga* untuk menerima informasi yang diberikan : Ya dak
(*) coret yang dak perlu
Pilihan type pembelajaran verbal tulisan
Baca dan tulis baik kurang
Hambatan edukasi ada dak ada
Kesadaran sadar dak sadar
Emosi stabil labil
Keterbatasan fisik gangguan penglihatan gangguan bicara gangguan pendengaran kogni f terbatas
mo vasi kurang fisik lemah hambatan bahasa pikun
Kepercayaan ……………………………………………………………

Tanda Tangan
Tgl/ Kebutuhan Edukasi/Topik Pemahaman
Pemberi Edukasi Metode Edukasi Materi Edukai Evaluasi Pasien/
Jam Edukasi Awal Staf RS
Keluarga
Medis : Diagnosa v baik individu c leaflet c menger
Pemeriksaan Penunjang cukup ceramah c brosur c re edukasi
Tindakan kurang demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Pengobatan
Prognosa baik individu c leaflet c menger
KTD yang Mungkin Terjadi cukup ceramah c brosur c re edukasi
kurang demonstrasi c ………………… c re demonstrasi

baik individu c leaflet c menger

cukup ceramah c brosur c re edukasi
kurang demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Keperawatan/Kebidanan : c baik individu c leaflet c menger
c cukup ceramah c brosur c re edukasi
c kurang demonstrasi c ………………… c re demonstrasi

*KTD : Kejadian Tidak Diinginkan Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020

 RMRI - 8
Tanda Tangan
Tgl/ Kebutuhan Edukasi/Topik Pemahaman
Pemberi Edukasi Metode Edukasi Materi Edukai Evaluasi Pasien/
Jam Edukasi Awal Staf RS
Keluarga
c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Farmasi : c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Laboratorium : c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Gizi c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Radiologi : c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Rehab Medik : c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
PPI : c Kebersihan Tangan c baik c individu c leaflet c menger
c E ka Batuk c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c Kebersihan Lingkungan c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
c Penggunaan APD
c Lain - lain ………………………
Lain - lain : c baik c individu c leaflet c menger
c cukup c ceramah c brosur c re edukasi
c kurang c demonstrasi c ………………… c re demonstrasi
Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 9

Identitas Pasien

NO. RM :
NAMA :
RESUME MEDIS TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Lama Dirawat :

DPJP dr .............................................
Rawat Bersama 1. dr ........................................... 2. dr .......................................
Alasan / Indikasi dirawat

Diagnosa Masuk

Diagnosa Keluar

Komplikasi / Diagnosa Penyerta

Temuan Kelainan Fisik

Prosedur Diagnos k yang

dilakukan
Prosedur Terapeu k / Operasi
yang diberikan
Keterangan Keluar Rumah Sakit pulang pulang APS dirujuk cu perawatan meninggal
Penyebab Kema an * cardiac arest gagal nafas syok cardigenik
syok sep k syok hipovolemik ....................................
..................................... .....................................
..................................... .....................................
Obat yang dibawa pulang
..................................... .....................................
..................................... .....................................

Status / Kondisi Pasien saat KU Kesadaran Tensi Nadi RR

pulang ......................... ....................... ................... ............... ..............

Kontrol Tgl. : Ke :

Pesan Ke ka Diet
Pulang
La han

Edukasi

Segera kembali ke rumah sakit jika terjadi : Keluarga / pasien Madiun, ..........................
yang menerima DPJP / dokter yang merawat
...................................................................
...................................................................
...................................................................
................................................................... (.......................................) (dr ....................................)
Nama terang & tanda tangan
ket. tanda * diisi hanya jika diperlukan, Rev.2-RSGH-RM 4 2020
beri tanda * pada kotak pilihan yang dipilih
Pembagian Salinan :
Lembar Pu h : Pasien, Lembar Kuning = Penjamin, Lembar Merah = Arsip
 RMRI - 10A

Identitas Pasien
NO. RM :
ASESSMEN KEPERAWATAN NAMA :
PASIEN RAWAT INAP TGL. LAHIR,L/P :
ALAMAT :

Pengkajian diambil dari : Pasien Orang Lain : .......................................................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama 4. riwayat penyakit keluarga
Hypertensi TBC PJK
Diabetes Mielitus Hepatitis Typoid
Lainnya : .....................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Alergi

Tidak Ada Ada : ........................

II. POLA AKTIFITAS SEHARI - HARI d. Pola Istirahat / Tidur

a. Kebiasaan Normal Sular Tidur
Merokok Minum Kopi Olah Raga Tidur Tidak Lelap Bangun Tidak Segar
Alkohol Obat - Obatan Lain - Lain Lama Tidur : .......... Jam / Hari
Istirahat Siang : Ya Tidak
b. Pola Nutrisi pengantar tidur : baca musik obat
Nafsu Makan : Baik Kurang Tidak ada
Kesukaran Menelan e. Pola personal hygiene
Pantangan : Makanan Minuman Obat Mandi ....... X/hari, Keramas ........x/minggu
Bila ada sebutkan ........................................................... Potong Kuku ............x/minggu,
Keluhan : Mual Muntah Lain - lain Ganti Pakaian ...........x/hr
Makan : ...........x/hari Minum : ........Gelas/hari Pemenuhan Personal Hygiene :
Tergantung
C. Pola Eliminasi Tidak Tergantung
BAB : frekuensi...................x/hari Bau .........................
konsistenti ................ Warna.....................
Keluhan : Normal Obstipasi Lain - Lain
BAK : frekuensi..................x/hari Bau.........................
Warna .....................
Keluhan : ........................................................................

III. PEMERIKSAAN FISIK

GCS :
Kesadaran : Composmntis Somnolen Apati Soporocomatus Coma
Vital Sign : TD : ...........mmHg N : ...............x /menit
S : ...................C RR : .....................X/menit
BB : ..................Kg TB :...................... Cm
1. Kepala Dbn ................................... 2. Dada (Jantung dan Paru)
Mata Cowong Tidak Cowong Dbn Dyspneu Suara Ta
Selera Putih Icterus Perdarahan Lainnya ...........................................
Conujugtiva Pucat Merah Muda Jantung :
Pupil Isokor Anisokor Ictus Cordis : Terlihat Tidak Terlihat
Miosis Midriasis Nadi : Lemah Kuat
Hidung Dbn Epistaksis ................. Reguler Irreguler
Telinga Dbn Othore ................. Murmur
Lidah Dbn Kotor hyperemi Lainnya ................................
Gigi Dbn Trismus stomatitis
Mulut Dbn Pembesarantyroid
Leher Peningkatan JVP
Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 10B
3. abdomen 5. Genetalia (reproduksi)
Supel Meteorismus Distended Hacmorhoid Radang
Nyeritekan Ascites Benjolan Benjolan Trauma
Bising Usus : ........... X/menit Vagina: Bengkak Prolaps Uteri
Lainnya :......................................................... Floralbus Benjolan
Lainnya .................................
Penis : Radang Discahrge
Lainnya ..................................
4. integumen Testis : Radang Benjolan
Turgor : Baik Turun ...............................................
Luka/jejas : Ada Tidak Ada
Cyanosis : Ada Tidak Ada 6. Ekstremitas
Luka : Ada ............................. Atas : Dbn Oedem Oarese Plegi
Tidak Ada Bawah: Dbn Oedem Oarese Plegi
Bentuk Tulang Belakang :
Normal Kifosis Lordosis Skoliosis

IV. ASPEK PSIKOSOSIAL. SOSIAL EKONOMI 3. Aspek Sosial Ekonomi

DAN SPIRITUAL status pernikahan :
1. Aspek Psikologis single menikah janda/duda
Perubahan Konsep Diri Dengan Penyakitnya : Pendidikan Terakhir :
Tidak Ada Gangguan Ideal Diri SD SMP SMA Akademi
Gangguan Gambaran Diri Sarjana Lain - lain
Gangguan Identitas Diri Perubahan Peran Pekerjaan :
Gangguang Harga Diri Lainnya .......................... PNS Swasta TNI/POLRI
Yang Dilakukan Bila Sedang Stress Wiraswasta Tidak Bekerja
......................................................................................... Hubungan dengan keluarga :
Hal Yang Dipikirkan Saat Ini Akrab Biasa Renggang
......................................................................................... Terganggu
Kesulitan Dialami Saat Ini Hubungan dengan orang lain :
......................................................................................... Akrab Biasa Renggang
Harapan Yang Ingin Diperoleh Dari Perawat Terganggu
........................................................................................
4. spiritual
2. Aspek Privasi Apakah Pasien Percaya Terhadap Tuhan :
Umum Ya Tidak
Khusus Agama :
Islam Kristen Katolik Hindu
Budha Konghucu
Persepsi Pasien Terhadap Sakitnya
.............................................................................
Kegiatan Ibadah Yang Ingin Dilakukan Saat Sakit
.............................................................................
Nilai - Nilai Yang Diyakini :
............................................................................
ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya

P Karakteristik Nyeri

Q Tidak Nyeri Skor : 0

R Nyeri Ringan Skor : 1 - 3

S Nyeri Sedang Skor : 4 - 6

T Nyeri Berat Skor : 7 - 10

Skala Nyeri Untuk Pasien Dewasa Dan Tidak Sadar Menggunakan Numeric Skale, Untuk Pasien Dengan Penurunan
Kesadaran - Kesadaran Dan Anak <9 Tahun Menggunakan Wong Beker Skale =........................

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 11

Identitas Pasien
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN NAMA :
TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Diagnosa
Tgl/Shi /Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Ttd
Keperawatan
Masalah NOC NIC

Data Subyek f

Data Obyek f

Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020

 Diagnosa
Tgl/Shi /Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Ttd
Keperawatan

Masalah NOC NIC

Data Subyek f

Data Obyek f

Lanjut Ke halaman 2 | Rev.2-RSGH-RM 4 2020

 RMRI - 12 A

Identitas Pasien
Early Warning NO. RM :
Scoring System NAMA :
( Dewasa ) TGL. LAHIR,L/P :
ALAMAT :
Tanggal :
Jam :
≤5 BLUE ≤5
6-8 3 6-8
9-11 1 9-11
Laju Respirasi 12 -20 12 -20
0
/menit
21 - 24 2 21 - 24
25 - 34 3 25 - 34
≥5 BLUE ≥5

≥ 96 0 ≥ 96
Saturasi o2
94 - 95 1 94 - 95
92 - 93 2 92 - 93
≤ 91 3 ≤ 91
Suplemen o2 % 2 %

≥ 220 3 ≥ 220
181 - 220 1 181 - 220
111 - 180 0 111 - 180
Tekanan darah
Sistolik (mmHg) 101 - 110 1 101 - 110
91 - 100 2 91 - 100
71 - 90 3 71 - 90
≤ 70 BLUE ≤ 70

≥ 140 BLUE ≥ 140

131 - 140 3 131 - 140
Laju 111 - 130 2 111 - 130
Jantung / Menit 91 - 110 1 91 - 110
51 - 90 0 51 - 90
41 -50 1 41 -50
≤ 40 BLUE ≤ 40

Sadar 0 Sadar
Nyeri/ Nyeri/
Kesadaran
Verbal/ 3 Verbal/
Unrespon BLUE Unrespon

≤35 3 ≤35
35.1 - 36 1 35.1 - 36
Temperatur
(˚C) 36.1 - 38 0 36.1 - 38
38.1 - 39 1 38.1 - 39
≥ 39 2 ≥ 39

TOTAL SKOR

Parameter GDS GDS

Tambahan Yang Skor Nyeri Skor Nyeri
Mendukung Urin Output Urin Output

SKOR 1 - 4 (resiko ringan) Assessment Segera Oleh PJ Shi , Eksalasi Perawatan Dan Monitoring Per 4-6 Jam, Jika Diperlukan Konsultasi
Ke Dokter Jaga (Residen Senior)

SKOR 5 - 6 ( resiko sedang ) Assessment Segera Oleh PJ Shi ( Respon Segera, Maks 5 Menit ), Konsultasi DPJP Dan Spesialis Terkait,
Eksalasi Perawatan Dan Monitoring Tiap Jam, Per mbangan Perawatan Di HCU

SKOR 7 ATAU LEBIH / 1 PARAMETER Resusitasi Dan Monitoring Secara Kon nyu Oleh Dokter Jaga Dan PJ Shi , Panggil Tim Medis Reaksi Cepat
(140) (respon Maksimal 10 Menit), Informasikan Dan Konsultasikan Ke DPJP.
KRITERIA BLUE (resiko nggi)
HENTI JANTUNG Lakukan RJP, Ak vasi Jantung (140), Respon Tim Medis Emergensi Segera, Maksimal 5 Menit.
 RMRI - 13

LABEL
GRAFIK TANDA VITAL NO. RM :
NAMA :
DAN OBSERVASI TGL. LAHIR, L/P :
BALANCE CAIRAN ALAMAT :

Grafik Tanda Vital

Tanggal / Bulan
Waktu
P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
SUHU NADI TENSI RESPIRASI

41 160 200 34

40 140 150 24

39 120 100 20

38 100 50 11

37 80 0 8

36 60 5

35 40

Keterangan : warna biru : suhu, warna hijau : tensi, warna merah : nadi, warna Hitam : Respirasi

Observasi Balance Cairan

Pernapasan
B.A.B
B.A.K
Muntah
Diit(....................................)
Intake per NGT
Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI 14.1

Identitas Pasien

NO. RM :
KAJIAN AWAL FARMASI
NAMA :
DAN
TGL. LAHIR, L/P :
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
ALAMAT :

Dokter : ……………………………………………………...……………………… Tgl MRS :

No PENGKAJIAN
Riwayat Pengobatan
Obat ……………………………………………………………
Pasien sebelum
Vitamin …………………………………………………………
1 masuk Rumah Sakit :
Produk herbal …………………………………………………
Minuman berenergi ……………………………………..……
Riwayat Alergi (Khusus Obat ) :
2.

Obat Pribadi Pasien yang

Dibawa ke Rumah Sakit :
(Nama Obat/Dosis/Lanjut
atau Tidak Saat Rawat Inap )
3.
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….
5. …………………………………………………………….
6. …………………………………………………………….
7. …………………………………………………………….
8. …………………………………………………………….

Faktor Penghambatan Beri Tanda ( √ ) Pada Kolom

Kepatuhan Penggunaan Pemahaman tentang obat
Obat : Bahasa (Komunikasi)
Ingatan
4. Tingkat pendidikan
Kemampuan penggunaan obat secara mandiri
Kebosanan
Polifarmasi

Tgl. / Jam ……………………………….

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
Penggunaan an bio ka : Ya / Tidak
Bila Ya, : Profilaksis Terapi
Pemeriksaan Kultur : Ya Tidak
Mulai Pemberian :
Akhir Pemberian :

Apoteker

( ………………………………. )
Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 14.2
Identitas Pasien

FORMULIR NO. RM :
NAMA :
REKONSILIASI OBAT TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Alergi obat :
Dokter :
Penggunaan obat sebelum masuk RS
Kekuatan/ Frekwensi Cara Penggunaan Perubahan
No. Nama Obat Tindak Lanjut
Dosis penggunaan Pemberian Terakhir Aturan Pakai
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Dihen kan
Dilanjutkan Dengan
Aturan Sama
Dilanjutkan Dengan
Aturan Berbeda
Rev.2-RSGH-RM 4 2020

DPJP Petugas Rekonsiliasi

(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)
 RMRI - 14.3

Identitas Pasien
NO. RM :
FORMULIR SERAH TERIMA OBAT NAMA :
DAN ALKES PASIEN TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

Ruangan
Saat Diserahkan Ke Rumah Sakit Saat Diserahkan Kembali Ke Pasien
Tgl...... Tgl.....
Kekuatan/
No Nama Obat Tanda Tangan Tanda Tangan
Dosis
Jumlah Petugas Keluarga Jumlah Petugas
RS Pasien RS Keluarga Pasien
 RMRI - 14.4
CATATAN PEMBERIAN OBAT PARENTERAL DAN CAIRAN INFUS
7 Benar : WAKTU PEMBERIAN OBAT PARENTAL
Identitas Pasien
Tuliskan Pada Kolom :
9 : Obat telah diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat 1. Benar Pasien 1x1 : 08.00 (pagi)
T : Pasien menolak ESO : Reaksi efek samping obat 2. Benar Obat 1x1 : 20.00 (malam) NO. RM :
A : Alergi OTT : Obat tidak tersedia 3. Benar Dosis 2x1 : 08.00 20.00 NAMA :
4. Benar Rute/cara 3x1 : 08.00 16.00 24.00 TGL. LAHIR, L/P :
Doublecheck : Beri paraf 2 orang yang berbeda ALAMAT :
5. Benar Indikasi 4x1 : 06.00 12.00 18.00 24.00
RUANG : 6. Benar Waktu
DPJP : 7. Benar Dokumentasi
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Perubahan KETERANGAN
Dosis
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Jam/Tanda
Paraf
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Perubahan KETERANGAN
Obat HAM
Dosis
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
Jam/Tanda
Double Check
Paraf
 RMRI - 12.5

CATATAN PEMBERIAN NON PARENTERAL Identitas Pasien

NO. RM :
7 Benar :
Waktu Pemberian Obat Parenteral NAMA :
Tuliskan pada kolom :
√ : Obat telah diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat 1. Benar Pasien 1 x 1 : 06 - 07 ( pagi )
TGL. LAHIR, L/P :
T : Pasien menolak ESO : Reaksi efek samping obat 2. Benar Obat 1 x 1 : 21 - 22 ( malam )
3. Benar Dosis 2 x 1 : (06 - 07) (18 - 19 ) ALAMAT :
A : Alergi OTT : Obat tidak tersedia
4. Benar Rute/cara 3 x 1 : (06 - 07) (12 - 13) (19 - 20)
5. Benar Indikasi 4 x 1 : (06 - 07) (12 - 13) (18 - 19) (22 - 23)
RUANG : 6. Benar Waktu 5 X 1 : (06 - 07) (10 - 11) (15 - 16) (20 - 21) (23 - 24)
DPJP : 7. Benar Dokumentasi 6 X 1 : ( 05 - 06) (09 - 10) (13 - 14) (17 - 18) (21 - 22) (01 - 02)
 RMRI - 15

Identitas Pasien
NO. RM :
SKRINING GIZI NAMA :
TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

TANGGAL PENGISIAN : ………………………...

JAM PENGISIAN : …………………………

PASIEN DEWASA
SKOR
PARAMETER YA TIDAK
1.Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang dak 2 0
di inginkan dalam 6 bulan terakhir?
2.Apakah asupan makan berkurang karena dak nafsu makan? 1 0
3.Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus
(Penyakit :DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunita enurun/Lain-lain 2 0
sebutkan......................................................................................................)
Total skor

PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1.Apakah asupan makan berkurang karena dak nafsu makan? 1 0
2.Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3.Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% 1 0
4.Ada gangguan metabolisme/ kondisi khusus 2 0
(Penyakit :DM, gangguan fungsi roid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB,
LUPUS, lain- lain sebutkan...................................................................)
Total Skor
PASIEN ANAK
SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1.Apakah pasien tampak kurus? 1 0
2.Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? 2 0
- Berdasarkan penilaian obyek f data BB bila ada atau penilaian
subyek f orang tua pasien
- Untuk bayi < 1 th berat badan dak naik selama 3 bulan terakhir
3.Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut? 1 0
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4.Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien 2 0
beresiko mengalami malnutrisi?
(Penyakit : diare kronis, HIV,PJB, hepato, ginjal, stoma, lain - lain sebutkan
.............................................................................................................)
Total skor
Rev.2-RSGH-RM 4 2020
KESIMPULAN :
· Total score < 2: Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien dak beresiko malnutrisi
· Total score ≥ 2 :Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi

AHLI GIZI

( )
 RMRI - 16

Identitas Pasien

SURAT PENGANTAR NO. RM :

NAMA :
/ EKG / LAIN-LAIN TGL. LAHIR, L/P:
ALAMAT :

REKATKAN SURAT PENGANTAR / EKG / LAIN-LAIN BERUKURAN KECIL DI SINI

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 17

Identitas Pasien

PENEMPELAN
NO. RM :
NAMA :
SALINAN LABORATORIUM TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

DOKTER : .............................................................. RUANG : ......................................................................

Tempelkan di sini

Tempelkan di sini

Tempelkan di sini

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRI - 18

Identitas Pasien

PENEMPELAN NO. RM :
NAMA :
SALINAN RADIOLOGI TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

DOKTER : .............................................................. RUANG : ......................................................................

Ront. yang :
diminta :
Kesimpulan

Ront. yang :
diminta :
Kesimpulan

Ront. yang :
diminta :
Kesimpulan

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRS-1
Identitas Pasien

NO. RM :
PENETAPAN NAMA :
Dokter Penanggung Jawab TGL. LAHIR, L/P :
Pelayanan (DPJP) ALAMAT :

Formulir Penetapan DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

Umur/TTL : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

Diri sendiri/Suami/Isteri/Ayah/Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat *) dari pasien :

Nama : ........................................................................................................................

Umur/TTL : ........................................................................................................................

No.RM : ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pelayanan pada pasien
selama dirawat Rumah Sakit.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter...........................................

Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benanrnya.

Madiun, ..................................
Petugas Saya yang menyatakan.

.................................... ....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Ket:
*) coret yang dak perlu

Da ar DPJP Pasien Rawat Bersama

DPJP Utama DPJP
Diagnosa Tgl Tgl Tgl Tgl
Nama Mulai Akhir Nama Mulai Akhir Keterangan
 RMRS - 2
Identitas Pasien
NO. RM :
PERSETUJUAN NAMA :
TINDAKAN KEDOKTERAN TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi / Pemberi Persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosa
10 Alterna f & Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda Tangan Dokter
dan jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Tanda Tangan Pasien/ Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya berikan tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien dak kompeten atau dak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………………

Tgl. Lahir : Tgl. : ……, Bln. : ………………………., Thn. : ………… L/P

Alamat : ………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya setuju untuk dilakukan ndakan kedokteran berupa

** ………………………………………………………………………………………………………….

Terhadap diri saya sendiri * / istri * / suami * / ayah * / ibu * / anak * / ………….. dengan :

Nama : ………………………………………………………………………………

Tgl. Lahir : Tgl. : ……, Bln. : ………………………., Thn. : ……………… L/P

Alamat : ………………………………………………………………………………

Dirawat di : ………………………………………………………………………………

Nomor Rek. Med : ………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat ndakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seper di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin mbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlan kenisjayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa

Madiun,_____, ___________________, 20____, pukul _________

Yang menyatakan Saksi

( _________________________ ) ( ___________________________ )

Rev.2-RSGH-RM 4 2020
 RMRS - 4
Identitas Pasien
NO. RM :
TRANSFER PASIEN NAMA :
INTRA RUMAH SAKIT TGL. LAHIR, L/P :
ALAMAT :

DPJP : ……………………………………………………………………….......................
Dokter Konsulen 1 : ………………………………………………………………………....................... Tanggal Masuk : ………………………………………
Dokter Konsulen 2 : ………………………………………………………………………....................... Ruang / Kelas : ……………………………… /……
Diagnosa Masuk : ……………………………………………………………………….......................
Tanggal & Jam Pindah : ………………………………………
……………………………………………………………………….......................
Diagnosa Sekarang : ………………………………………………………………………...................... Pindah Ke Ruang / Kelas : ……………………………… /………

I. PEMERIKSAAN FISIK :
1.Keadaan Umum : ……………………………………………… 2Kesadaran : ………………………………………………
3. Berat Badan : ………………………………………………
4.Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: Tensi : …………….mm/Hg Suhu: …………….°C Nadi: …………….x /m Nafas: ……………. x/m

5. Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………
7.Riwayat Alergi : …………………………………………………………………

8. Alasan Pindah Ruangan : ………………………………………………………………………………............................

9.Penggunaan O2 : ……………….. Liter /menit Saturasi O2 : ……………….. %
10. Nyeri Ada Skala : ……………….. (numeric /wong baker ) Tidak ada
11. Risiko Jatuh : Ringan / Sedang / Tinggi

12. Alat yang terpasang : 1. IV Line no.: …... Tgl terpasang............ 2. NGT no.: …... Tgl terpasang............
3. Folley Cateter no.: ...... Tgl terpasang............
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN
Laboratorium :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EKG Foto Abomen CT Scan : ……………………………………………............
Toraks Foto Spirometri
Foto Cervical / Vetebra Endoscopi : ……………………………………………............
Echo / Treadmill
Foto Genu / Femur CTG : ……………………………………………............
USG / MRI / A
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV PEMBERIAN TERAPI
1. Infus : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Obat Injeksi :
1………………………………………………………………………………………………. 4……………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………. 5……………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………. 6……………………………………………………………………………………………
3.Obat Oral
1………………………………………………………………………………………………. 5 ……………………………………………………………………………………………….
2………………………………………………………………………………………………. 6……………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………. 7……………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………………. 8……………………………………………………………………………………………
4.Hal-hal yang harus diperha kan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

5.Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang Menyerahkan Dokter Yang Menerima

( ……………………………………. ) ( …………………………………………….... ) ( ……………………………………. )

Rev.1-RSGH-RM 3 2020