UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sujono

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245

Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Tgl/Bln/Thn lahir : 4-6-1961

Jenis Kelamin : L Telp :

Asesmen Awal Rawat Jalan No. Rekam Medik : 176588

Tanggal 10 Februari 2022
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA
Anamnesis terpimpin : Keluhan penglihatan kedua mata dirasakan kabur sejak 6 bulan lalu, dirasakan
perlahan-lahan, silau (+) terutama saat melihat cahaya, penglihatan seperti melihat asap (+), mata merah (-), nyeri (-).
Riwayat penyakit sistemik disangkal. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat pemakaian kacamata disangkal.
Riwayat terapi : saat ini tidak ada penggunaan obat tetes mata.
Rujukan dari : RS AURI/ Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; 50Kg, ; 165 cm
Tekanan Darah ; 100/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO (NCT) RC Pupil/ RAPD (+/-)
VA
O 20/200 20/40F - 15 +/-
D

OS 20/120 20/30 - 15 +/-

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS

Blefaritis - Palpebra Blefaritis -

Hiperemis -, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -

Sklera

Jernih, Sikatriks -, Kornea Jernih, Sikatriks –,

Dalam, Van Herick ; 4 BMD Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -

Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC +, Kecil, Sinekia -,

Phakic, Keruh NO3NC3 Lensa Phakic, Keruh NO3NC3

NO3NC3 Lokasi NO3NC3

 Kekeruhan

Katarak Nuclear Tipe Katarak Katarak Nuclear

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior

OD OS

+ Refleks Fundus +

Batas tegas Papil NII Batas tegas

CDR 0.3, AV 2/3 CDR CDR 0.3, AV 2/3

R. Fovea (+) Makula R. Fovea (+)

Refleks Fovea

Kesan tigroid Retina perifer Kesan tigroid

Fundus ; Indirect

PEMERIKSAAN KHUSUS
Biometry

RETINOMETRI
ODS : 20/20

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: 98 mg/dl, HBsAg: non reaktif Anti HCV:

Diagnosis Utama ; ODS Katarak Senilis Imatur NO3NC3 Kode ICD 10

Diagnosis Sekunder : Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan :
ODS Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL Foldable OD 20.00D (-0.44)/OS 19.50D (-0.59) Kode ICD 9

Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya :

DPJP : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :

UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sujono

 Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245 Tgl/Bln/Thn lahir : 4-6-1961
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Jenis Kelamin : L Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 176588

Tanggal 11 Maret 2022

ASESMEN PRE OPERASI

Anamnesis Terpimpin : Pasien rencana operasi hari ini OD Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL dengan IOL foldable
20.00 D (-0.44 D) (11/Maret/2022)
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/

VA (NCT)
RAPD (+/-)

O 20/150 - (-2.50/ -0.50 x 90) 20/25 13 +/-

D

OS 20/100 - (-1.50/-0.50 x 110) 20/20 13 +/-

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *
TD : 120/70

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

FOTO KLINIS SEGMEN ANTERIOR
OD OS

SLOD :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4, iris coklat, pupil bulat, RC (+), RAPD (-),
lensa keruh NO3NC3

SLOS :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4, iris coklat, pupil bulat, RC (+), RAPD (-),
lensa keruh NO3NC3

Diagnosis Utama ; ODS Katarak Senilis Imatur NO3NC3 Kode ICD 10

Diagnosis Sekunder : Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan :
OD Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL dengan IOL foldable 20.00 D (-0.44 D) (11/Maret/2022) Kode ICD 9 CM
Terapi ;
● Levocin 1 gtt/4 jam/OD (post op)
● P-Pred 1gtt/4 jam/OD (post op)
● Na. Diclofenac 2x50 mg/oral (post op)
● Kontrol H+1 (Sabtu,12 maret 2022)

Konsul ke Subdivisi lain : Jadwal Kontrol berikutnya : Sabtu,12 maret 2022

DPJP : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :
 UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sujono
Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Tgl/Bln/Thn lahir : 4-6-1961

Jenis Kelamin : L Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 176588

Tanggal 12 Maret 2022

ASESMEN POST OPERASI H+1 OD PHACOEMULSIFIKASI + IMPLANTASI IOL

Anamnesis Terpimpin : Pasien POH 1 OD Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL dengan IOL foldable 20.00 D (-0.44 D)
(11/Maret/2022). Penglihatan mata kanan lebih terang, nyeri pada mata kanan kumarin malam dan gatal, saat ini (-), kotoran
mata dan air mata berlebih (-), silau (-)

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA UCVA Pin BCVA (koreksi) TIO (NCT) RC Pupil/

Hole RAPD (+/-)

OD 20/50 (Preop 20/150 PH (-) (-) - 33.32.30 +/-

OS 20/100 - (-1.50/-0.50 x 110) 20/20 16 +/-

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *
TD : 120/70

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

FOTO KLINIS SEGMEN ANTERIOR

OD OS

SLOD :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, kornea jernih, tampak edema minimal microcytic
epithelial edema di paracentral temporal, BMD VH4, iris coklat, pupil bulat, RC (+), RAPD (-),

SLOS :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4, iris coklat, pupil bulat, RC (+), RAPD (-),
lensa keruh NO3NC3

Diagnosis Utama ;
OD Pseudofakia + OS Katarak Senilis Imatur NO3NC3 Kode ICD 10
Diagnosis Sekunder Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan : Kode ICD 9 CM
Terapi ;
● Levocin 1 gtt/4 jam/OD
● P-Pred 1gtt/4 jam/OD
● Na. Diclofenac 2x50 mg/oral
● Glaucon 2x250 mg /oral
● KSR 1x600mg /oral
● Kontrol H+3 (Senin, 14 maret 2022)

Konsul ke Subdivisi lain : Jadwal Kontrol berikutnya : (Senin, 14 maret 2022)

DPJP : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :
 UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sujono
Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Tgl/Bln/Thn lahir : 4-6-1961

Jenis Kelamin : L Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 176588

Tanggal 14 Maret 2022

ASESMEN POST OPERASI H+3 OD PHACOEMULSIFIKASI + IMPLANTASI IOL

Anamenesis Terpimpin : Pasien POH 3 OD Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL dengan IOL foldable 20.00 D (-0.44 D)
(11/Maret/2022).Penglihatan mata kanan lebih terang, nyeri (-) , Keluhan (-)
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

UCVA Pin BCVA (koreksi) TIO (NCT) RC Pupil/

VA Hole RAPD (+/-)

OD 20/30 (sebelumnya 20/20 - 20 +/-

(-2.50/ -0.50 x 90)
20/25)

OS 20/100 - (-1.50/-0.50 x 110) 20/20 16 +/-

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

FOTO KLINIS SEGMEN ANTERIOR

OD OS

SLOD :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4, iris coklat, pupil bulat, RC (+), RAPD (-),
lensa IOL sentral

SLOS :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4, iris coklat, pupil bulat, RC (+), RAPD (-),
lensa keruh NO3NC3

Diagnosis Utama ;
OD Pseudofakia + OS Katarak Senilis Imatur NO3NC3 Kode ICD 10
Diagnosis Sekunder Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan : Kode ICD 9 CM
Terapi ;
● Levocin 1 gtt/4 jam/OS tappering 1 gtt/6 jam/OD
● P-Pred 1gtt/4 jam/OS tappering 1 gtt/6 jam/OD
● Na. Diclofenac 2x50 mg/oral
● Glaucon 2x250 mg /oral tappering 1x250 mg
● KSR 1x600mg /oral stop
● Kontrol H+1 minggu (Jumat,18 Maret 2022)

Konsul ke Subdivisi lain : Jadwal Kontrol berikutnya : (Jumat, 18 maret 2022)

DPJP : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :
 UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Sujono
Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Tgl/Bln/Thn lahir : 4-6-1961

Jenis Kelamin : L Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 176588

Tanggal 11 April 2022

ASESMEN POST OPERASI H+1 OS PHACOEMULSIFIKASI + IMPLANTASI IOL

Anamenesis Terpimpin : POH +7 (OS Phaco + IOL, 5/4/2022) Pasien POH 4 minggu OD Phacoemulsifikasi
+ Implantasi IOL (11/Maret/2022). Nyeri (-).

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

UCVA Pin BCVA (koreksi) TIO (NCT) RC Pupil/

VA Hole RAPD (+/-)

OD 20/40 (plano/-1.25x90 20/25F) 20 +/-

OS 20/20 - 20 +/-
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS

Blefaritis - Palpebra Blefaritis -

Hiperemis -, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -

Sklera

Jernih, Sikatriks -, Kornea Jernih, Sikatriks –,

Dalam, Van Herick ; 4 BMD Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -

Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC +, Kecil, Sinekia -,

lensa IOL (+) di sentral glistening (+) Lensa lensa IOL disentral

Diagnosis Utama ;
ODS Pseudofakia Kode ICD 10
Diagnosis Sekunder Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan : Kode ICD 9 CM
Terapi ;
- Levocin 1 gtt/4 jam/OS
- P-Pred 1gtt/4 jam/OS
- Kontrol POH 7, (Senin 18/4/22)

Konsul ke Subdivisi lain : Jadwal Kontrol berikutnya :

DPJP : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :