KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
Sekretariat: RS UNIVERSITAS HASANUDDIN Lt IV
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 – Tamalanrea Makassar – Indonesia 90245
Telp/Fax : 586078 Email: mataunhas@yahoo.com

Nama Pasien : Ny. R No. Rekam Medik : 133563

Tgl/Bln/Thn lahir : 13-2-1975 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan

Asesmen Pemeriksaan: Tanggal 19 bulan 3 tahun 2021

STATUS DISKUSI

Keluhan Utama: Mata kanan berwarna merah

Riwayat keluhan mata sebelumnya: Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kanan berwarna merah sejak ± 1
bulan yang lalu disertai dengan adanya penglihatan kabur. Keluhan ini disertai pula dengan rasa silau terhadap
matahari dan cahaya terang. Ada air mata serta kotoran mata yang berlebih. Keluhan ini merupakan keluhan
pertama kali. Rasa nyeri (+), rasa mengganjal (+), tidak ada demam/riwayat demam, tidak ada sakit kepala dan
pusing. Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal. Pekerjaan pasien adalah seorang petani.
Riwayat Trauma/Obat-obatan/Operasi/Berulang/Alergi/Kacamata/Keluarga/Kelainan Sistemik : Riwayat
trauma pada mata tidak diketahui, tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya, tidak ada riwayat
operasi pada mata, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat penggunaan kacamata, tidak ada riwayat keluarga
yang menderita hal yang serupa.
Pasien: ORBITA (Celebes Eye Care Center)

STATUS GENERAL
Keadaan Umum: Baik Status Gizi: Baik
GCS; E4M6V5 BB; tidak dilakukan pemeriksaan Kg, TB; tidak dilakukan pemeriksaan cm
Tekanan Darah; tidak dilakukan pemeriksaan, Frekuensi Napas; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 82 x/mnt, Suhu; 36,5oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/RAPD (+/-) ADD
OD 20/40 - - 11 +/tidak dilakukan -
pemeriksaan
OS 20/20 - - 13 +/tidak dilakukan -
pemeriksaan
Distantia pupil / DP : Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL
PEMERIKSAAN PENYINARAN OBLIK

OD OS
Palpebra tidak edema. silia sekret tidak ada, krusta Palpebra tidak edema. silia sekret tidak ada, krusta
tidak ada. Konjungtiva tidak hiperemis, lakrimasi (+). tidak ada. Konjungtiva tidak hiperemis. Kornea jernih.
Kornea infiltrate keputihan (+). BMD normal. Iris BMD normal. Iris cokelat, krypte (+). Pupil bulat (2,5
cokelat, krypte (+). Pupil bulat (2,5 mm). RCL/RCTL mm). RCL/RCTL (+)/(+). Lensa jernih
(+)/(+). Lensa jernih

PEMERIKSAAN SLITLAMP

OD Slit Lamp OS
Edema (-), Massa (-) Palpebra Edema (-). Massa (-)

Hiperemis (-), Lakrimasi (+) Konjungtiva / Hiperemis (-), Lakrimasi (-)

Sklera
Kornea

Terdapat infiltrate keputihan Jernih

Kesan normal Kesan normal

BMD
Coklat, Krypte (+) Iris Coklat, Krypte (+)

Bulat Pupil Bulat

RCL/RCTL (+)/(+) RCL/RCTL (+)/(+)
Lensa

Jernih Jernih
Tidak ada Lokasi Tidak ada
Kekeruhan
Tidak ada Tipe Katarak Tidak ada

SEGMEN POSTERIOR
 Segmen Posterior
OD OS
Refleks Fundus
Papil NII
Tidak dilakukan pemeriksaan CDR Tidak dilakukan pemeriksaan
Makula
Refleks Fovea
Retina perifer
FundusSa; Direct/Indirect/lensa 78/90/fundus camera*

PEMERIKSAAN KHUSUS /TAMBAHAN

• BELUM ADA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
➢ Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan
➢ Lain – lain
Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME
Pasien perempuan usia 46 tahun datang ke poli dengan keluhan mata kanan berwarna merah sejak ± 1
bulan yang lalu disertai dengan adanya penglihatan kabur. Keluhan ini disertai pula dengan rasa silau
terhadap matahari dan cahaya terang. Ada air mata serta kotoran mata yang berlebih. Keluhan ini
merupakan keluhan pertama kali. Rasa nyeri (+), rasa mengganjal (+), tidak ada demam/riwayat demam,
tidak ada sakit kepala dan pusing. Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal. Riwayat trauma tidak
diketahui. Pekerjaan pasien adalah seorang petani.

Pemeriksaan visus: VOD: 20/40, VOS: 20/20

TIO: VOD/VOS: 11/13 mmHg (dalam batas normal)
Inspeksi OD dalam batas normal, kecuali kornea terdapat infiltrate keputihan, lakrimasi (+)
Inspeksi OS dalam batas normal
SLOD: kornea terdapat infiltrate keputihan, lakrimasi (+)
SLOS: dalam batas normal
OD: RCL/RCTL (+)/(+)
OS: RCL/RCTL (+)/(+)
RAPD: Tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosis Utama ; Oculi Dextra Keratitis Susp. ec Jamur
Diagnosis Banding 1. Ulkus Kornea
2. Uveitis Anterior

Rencana Pengobatan / Tindakan: Pemeriksaan Fluoresens dan Follow Up Terapi

Terapi; LFX (Levofloxacin) ED 1gtt/6 jam/OD

DPJP: dr. A. Rukmini Fachry, Sp. M Tanda Tangan: ________________________________________

Residen: dr. Viviyanti Tanda Tangan: ________________________________________