UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : M Agus

Tgl/Bln/Thn lahir : 11-08-1968

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Jenis Kelamin : P. Telp :
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 174568
Tanggal 16 Desember 2021

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Pasien rencana operasi hari ini, dental riwayat sebelumnya rujukan dari RS Auri dengan ODS Katarak
Subkapsul Posterior. Pasien mengeluhkan penglihatan kedua mata kabur sejak 1 tahun yll, melihat
bayangan hitam2 tidak ada, kilatan cahaya tidak ada,. Riwayat DM + berobat dengen glimepiride dan
insulin (GDP terakhir 160), riwayat kacamata untuk melihat jauh ada tetapi pasien lupa ukurannya),
riwayat sering mengonsumsi dexametason ada, riwayat alergi tidak ada, trauma tidak ada, operasi tidak
ada
Rujukan dari : RS Auri Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; 50Kg, ; 160 cm
Tekanan Darah ; 140/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 11 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
VA (NCT)
RAPD (+/-)

OD 5/60 - 20/50 18 -
OS 20/80 - 20/50 19 -
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS
Blefaritis - Palpebra Blefaritis -
Hiperemis -, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -
Sklera Tear film, Tear film,
Kornea

Sikatriks -, Sikatriks –,

Dalam, Van Herick ; 4 Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - BMD Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round, +

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC - Kecil, Sinekia -,
keruh Lensa keruh
 Nukleus lensa Lokasi Nukleus lensa
Kekeruhan
KSI NO2NC2 C2 Tipe Katarak KSI NO2NC2 C2 P1

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior
OD OS
refleks fundus + Refleks Fundus refleks fundus +
papil N.II dalam batas tegas Papil NII papil N.II dalam batas tegas
CDR 0,3, A/V 2:3 CDR CDR 0,3, A/V 2:3
refleks makula (+) Makula refleks makula (+)
Refleks Fovea
Normal Retina perifer Normal
Fundus ; Indirect

PEMERIKSAAN KHUSUS
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: 111mg/dl, HBsAg: non reaktif Anti HCV: non reaktif

Diagnosis Utama ;
OD KSI NO2NC2 C2 P4 OS KSI NO2NC2 C2 P1
Diagnosis Sekunder : -
Rencana Pengobatan / Tindakan : OD Phacoemulsifikasi + IOL dilanjutkan
Rencana OS Phacoemulsifikasi + IOL
Terapi ;
Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya : _______
DPJP : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M. Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :
UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : M Agus
Tgl/Bln/Thn lahir : 11-08-1968
Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Jenis Kelamin : P. Telp :
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 174568
Tanggal 16 Desember 2021
 ASESMEN POST – OPERATIF (FOLLOW UP) HARI ____1_____

Pasien kontrol post operasi H+1 (2-2-2022) keluhan saat ini, nyeri (-) kotoran mata berlebih (-)

Riwayat sebelumnya rujukan dari RS Auri dengan ODS Katarak Subkapsul Posterior. Pasien mengeluhkan
penglihatan kedua mata kabur sejak 1 tahun yll, melihat bayangan hitam2 tidak ada, kilatan cahaya tidak ada,.
Riwayat DM + berobat dengen glimepiride dan insulin (GDP terakhir 160), riwayat kacamata untuk melihat
jauh ada tetapi pasien lupa ukurannya), riwayat sering mengonsumsi dexametason ada, riwayat alergi tidak
ada, trauma tidak ada, operasi tidak ada

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
(NCT)
OD 20/100 - 20/30 11 -
OS 20/100 - 20/30 13 -
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

FOTO KLINIS SEGMEN ANTERIOR

OD

OS
SLOD : Palpebra udem (+), sila sekret (-), Konjungtiva hiperemis (+), Kornea jernih, BMD VH4, Cell (-),
Flare (-), Hipopion (-), Iris Cokelat, Pupil bulat, RC (+), RAPD (-), Lensa IOL

SLOS : Palpebra udem (-), sila sekret (-), Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD Vh4, Cell (-), Flare
(-), Hipopion (-), Iris Cokelat, Pupil bulat, RC -, RAPD -, Lensa keruh

FODS : Reflex Fundus (+), Papil Nervus batas tegas, CDR 0,3, Arteri:vena (2:3), Refleks Makula dan Fovea
(+), Retina perifer kesan Normal

Diagnosis Utama ;
OD Pseudofakia Post Phacoemulsifocasion + IOL, OS KSI NO2NC2 C2 P1

Pengobatan / Tindakan
Terapi ;
P. Pred 1 gtt/ 4 jam / OD
LFX 1 gtt/ 4 jam / OD
Na. Diclopenac 2x50 mg
Kontrol 5-2-2022

Konsul ke Subdivisi lain : Jadwal Kontrol berikutnya : KONTROL POH +3

DPJP : : dr. Dyah Ayu Windy, Sp.M. ______________________Tanda Tangan :
Residen : ______________________________________________________Tanda Tangan :