UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Galo Samule

Tgl/Bln/Thn lahir : 16-03-1949 (73 th)

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Jenis Kelamin : L Telp :
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 012-015-21-75
Tanggal 16 February 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Pasien kontrol post operasi riwayat sebelumnya mata kanan kabur dialami sejak 3 tahun
terakhir. Kabur perlahan.. Mata merah tidak ada, mual munta tidak ada, nyeri tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada,
Riwayat DM (+), HT (-)
Riwayat Kacamata (-)
Riwayat alergi (-)

Rujukan dari : - Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; Kg, ;TB cm
Tekanan Darah ; 120/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 12 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
VA (NCT)
RAPD (+/-)

OD 20/40 - - 14 -
OS 20/70 - - 14 -
Addisi +3.00 AS 20 (PD 60/59)
*pre op : VOD : 20/40, VOS : 20/80
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS
Blefaritis - Palpebra Blefaritis -
Hiperemis +, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -
Sklera Tear film, Tear film,
Kornea

Sikatriks -, Sikatriks –,

Dalam, Van Herick ; 4 Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - BMD Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round, +

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia -, round RC + Kecil, Sinekia -, round
Lensa
Pseudofakia, iris claw (+) sentral, Phaki
- Lokasi Nuklear
Kekeruhan
- Tipe Katarak Katarak Senilis Imatur

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior
OD OS
Refleks fundus (+) Refleks Fundus Refleks fundus (+)
Papil N.II batas tegas Papil NII Papil N.II batas tegas
0.3 CDR 0.3
(+) Makula (+) kesan suram
Refleks Fovea
Dalam batas normal Retina perifer Dalam batas normal
Fundus ; Indirect
PEMERIKSAAN KHUSUS
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: - mg/dl, HBsAg: - Anti HCV: -

Diagnosis Utama ;
OD Pseudofakia post implantasi iol sekunder (iris claw)
OS Katark Senilis Imatur
Diagnosis Sekunder : Diabetes Mellitus
Rencana Pengobatan / Tindakan :
Terapi ;
P.Pred 1 gtt/4 jam/OD
LFX 1 gtt/ 4 jam/OD
Natrium diclopenac 2x50mg

Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya : Post op hari ke 7

DPJP : dr. Andi Akhmad Faisal, Sp.M, M.Kes Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :