UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Drs. H. Abd.

Kadir Djidar

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar Tgl/Bln/Thn lahir : 31-12-1949

90245 Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Jenis Kelamin : L Telp :
Asesmen Lanjutan Rawat No. Rekam Medik : SPBK
Jalan Tanggal 14 February
2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Keluhan Utama :
Penglihatan kabur kedua mata terutama kanan dialami sejak tahun 2003, perlphan-lahan seperti kabut, makin kabur
setahun terakhir.
Mata Merah (-), nyeri (-), silau (-), air mata berlebihan (-), kotoran mata berlebihan (-).
Riwayat kacamata membaca sejak tahun 1986
Riwayat alergi makanan ikan kering (+), obat (-), trauma (-),
Riwayat HT (-), DM (+) sejak 2 tahun yang lalu, tidak berobat teratur, penggunaan obat-obatan pengencer darah,
obat tetes mata lainnya dan obat lainnya (-)

Rujukan dari : RS/ Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi :
Baik/Kurang/Buruk GCS ; E4 M6 V5 BB ; 55 Kg, ; 155 cm
Tekanan Darah ; 120/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN
OFTALMOLOGI SEGMEN
ANTERIOR / EKSTERNAL
UCVA Pin BCVA TIO RC Pupil/
VA Hole (koreksi) (NCT)
RAPD
(+/-)
O 3/60 20/200 - 13 +/-
D
O 20/50 20/30 - 13 +/-
S
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

O Slit O
D Lamp S
Blefaritis - Palpe Blefaritis -
br
a
Hiperemis (-), Sekret - Tear film normal Konju Hiperemis -, Sekret - Tear film normal
ng
tiva
/
Skler
a
Korn
Kornea jernih, KP (-) kornea jernih, KP (-)
ea
Jernih, Sikatriks - Sikatriks –,
Dalaml, Van Herick
4 BMD
Cell ; - Flare ; -,
Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, round Iris
Dalam, Van Herick 4
Cell ; -Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

Ukuran ; pre 3 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 3 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC -, Kecil, Sinekia -
lensa keruh NO5NC5, C4 Lensa lensa keruh, NO4NC4, P3
Nukleus, kortikal Lok Nukleus, subkapsul posterior
asi
Kek
eru
han
Imatur Tipe Imatur
Katar
ak
SEGMEN POSTERIOR

Fundus ; Indirect

Segmen
Posterior
OD OS
(+) Refleks Fundus (+)
Batas tegas Papil Batas tegas
NII
0.3 CDR 0.3
(+) Makula (+)
Refleks Fovea
Tigroid Retina perifer Tigroid, PPA (+)

BIOMETRI
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium

GDP: 194 mg/dl, GDS: - mg/dl, HBsAg: non reaktif Anti HCV: -
Diagnosis Utama ;
ODS Katarak senilis Imatur + OD Kortikal, OS Subkapsul posterior (OD NO5NC5 C4, OS NO4NC4 P3)
Kode ICD 10

Diagnosis Sekunder : Kode ICD 10

Rencana Pengobatan / Tindakan :
OD Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL
(OD IOL foldable 21.50 (-0.49) dan OS 19.00 (-0.43))

Terapi ;
Konsul ke Subdivisi lain : - Jadwal Kontrol berikutnya : Selasa, 15/2/2022 (swab)
DPJP : dr. Andi Akhmad Faisal, Sp.M, M.Kes Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :
 UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Drs. H. Abd. Kadir Djidar

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar Tgl/Bln/Thn lahir : 31-12-1949

90245 Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Jenis Kelamin : L Telp :
Asesmen Lanjutan Rawat No. Rekam Medik : SPBK
Jalan Tanggal 19 February
2022

ASESMEN POST – OD Phaco + IOL (FOLLOW UP) HARI ____1_____

Pasien post operasi H+ 1 (18-2-2022) dengan keluhan saat ini pelihatan mata kanan bertambah terang
(+), nyeri (+) tadi malam, kotoran mata berlebih (-)
PEMERIKSAAN
OFTALMOLOGI SEGMEN
ANTERIOR / EKSTERNAL

VA UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/

RAPD
(NCT) (+/-)
OD 20/70F 20/60 - 20 -
OS 20/50 20/30 14 -
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

FOTO KLINIS SEGMEN ANTERIOR

OD
 OS
SLOD :
palpebra udem (+), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea kesan jernih, BMD VH4, iris cokelat, pupil bulat, RC (+),
RAPD (-), lensa IOL di sentral

SLOS :
palpebra udem (-), silia sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea kesan Edem minimal, BMD VH4, iris cokelat, pupil bulat,
RC (+), RAPD (-), lensa keruh NO4NC4 P3

Funduscopy (8/2/2022):
OD :
refleks fundus +, papil N.II dalam batas tegas, CDR 0,3, A/V 2:3, refleks makula (+), retina perifer kesan tigroid

OS :
refleks fundus +, papil N.II dalam batas tegas, CDR 0,3, PPA (+), A/V 2:3, refleks makula (+), retina perifer kesan tigroid

Diagnosis Utama ; OD Pseudofakia

OS Katarak senilis Imatur + Subkapsul Posterior ( OS NO4NC4 P3 )

Kode ICD 10
Diagnosis Sekunder Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan : Kode ICD 9 CM

Terapi ;
Metilprednisolone 8 mg/8 jam/ oral
Natrium Diclopenac 2x50 mg mg jika nyeri
Ciprofloxacin 2x500 mg
Levocin 1 gtt/ 4 jam / OS
Kontrol post Op H+3
Jadwal Kontrol berikutnya post op H+3
Konsul ke Subdivisi lain :
DPJP : dr. Andi Akhmad Faisal, Sp.M, M.Kes Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :