Laporan Kasus

Stroke Infark
Disusun Oleh:
Nurul Fitria - 202210401011029

Pembimbing:
dr. Panggulu Prakarso, Sp. N

SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Gambiran Kediri

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2023

Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 64 tahun
Alamat : KEDUNGSARI 5/04TAROKAN KEDIRI
Tanggal MRS : 02 Juni 2023
 Anamnesis
Keluhan utama
Tungkai kanan terasa semakin lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

• Tungkai kanan terasa semakin lemah mulai 6 hari SMRS (Minggu pagi) pukul 10.00 WIB disertai
nyeri kepala bagian kanan hilang timbul. Muntah 1x di minggu pagi.
• Badan terasa lemas, pasien tidak bisa berjalan hanya tirah baring di tempat tidur sejak 6 hari ini,
intake makanan menurun.
• Bengkak pada kedua mata (+), Wajah merot ke kanan (+), bicara pelo (+)
• Riwayat jatuh (-), nyeri kepala (-), demam (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-), pandangan kabur (-),
gangguan pendengaran (-),

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Sebelumnya pasien sudah mengalami stroke 2 kali, pada tahun 2010 dan 2020. Pada tahun 2010
pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanpa merot dan pelo. Masih bisa
berjalan menggunakan tongkat.
• Pada tahun 2020 kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+), masih bisa berjalan menggunakan
tongkat dengan wajah merot ke kiri dan bicara mulai pelo. Kemudian gejala merot dan pelo mulai
membaik.
• DM disangkal, HT (+) 13 tahun yang lalu, Riw Penyakit Ginjal disangkal, Riw Penyakit Jantung
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama disangkal, Ibu menderita hipertensi, DM disangkal.
 Anamnesis
Riwayat Sosial
Sebelum terkena stroke tahun 2010, pasien merupakan perokok aktif. Setelah terkena stroke pasien
berhenti merokok. Terkadang pasien mengonsumsi kopi hitam namun tidak sering

Riwayat Obat
Amlodipin 10 mg, obat lainnya lupa

Riwayat Alergi
Alergi obat & makanan disangkal

PEMERIKSAAN
FISIK
 Pemeriksaan Fisik
KU : lemah
GCS : 456
TTV
TD : 189/113 mmHg
HR : 91x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36,6 C
SpO2 : 98%

Status Generalis
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-, edema orbita (+/+)
Leher : KGB dbN
Thorax : Bentuk normal, simetris, retraksi (-)
rh -/-, wh -/-, ves/ves +/+
S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : dbN
Ekstremitas : hangat, edema -/-, sianosis -/-

Pemeriksaan Fisik
Minggu, 21/8/22 di IGD

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Motorik Tonus dbn/dbn Sensorik dbN
KU Lemah
Status Neurologis Sensorik dbn
GCS : 456
0 5
GCS 456, Meningeal sign (-) RF: BPR +3/+3 KPR +2/+2
Fungsi luhur : dbN 3 5
Meningeal
NC sign :+/+,
II,III: RC (-) PBI 3 mm/3mm TPR +2/+2 APR +2/+2
R. Fisiologis
N. I : dbN
NC III,
N. II, IIIIV,: RC
VI:+/+
dbnPBI 3mm/3mm BPR RP: Bab -/+
+3/+2 Gordon -/-
TPR +2/+2
N. III, IV, VI : dbN Chad -/- Scaeffer -/-
NC V: dbn KPR +2/+2 APR +2/+2
N.V : dbN
Otonom dbn
NCVII:
N.VII :Facial palsy(s)(s)
Facial palsy tipetipe
UMN sentral R. Patologis
N.VIII : dbN
NC
N. XXII: tidak ada deviasi
: Faringealpalsy
Hof -/- Trom -/-
N.XII : lingualpalsy Bab +/+ Chad -/-
Motorik Tonus
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium (02 GDS 163 mg/dl (70-140)

Juni 2023)
Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Natrium 144

Darah Lengkap Kalium 3.4 (3.5-5.1)

Hb 17.6 g/dl (13.3-16.6) Cloride 105

RBC 6.55 (3.8-6) Faal Hati

HCT 51.6% SGOT 40 (11-33)

WBC 9.32 SGPT 37 (11-50)
N/L ratio 3.99
Faal Ginjal
PLT 364
BUN 19

Kreatinin serum 1.18

Pemeriksaan Laboratorium (03

Juni 2023)

Pemeriksaan Hasil

Glukosa Darah

HbA1c 7.0 (>= 6,5)

CT Scan tanpa Kontras (02 Juni 2023)

• Tampak lesi hipodense batas kurang tegas di corona radiata kanan

kiri dan basal ganglia kiri
• Tampak lesi hipodense batas tegas di corona radiata kiri
• Sulcy dan gyri tampak lebar dan dalam
• Sistem ventricle dan cysterna melebar
• Tak tampak kalsifikasi abnormal
• Tak tampak deviasi mid line structure.
• Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
• Tak tampak fraktur

Kesan :
● Multiple subacute ischemic cerebral infarction di di
corona radiata kanan kiri dan basal ganglia kiri
● Chronis ischemic cerebral infarction di corona radiata
kiri
● Brain atrophy
 X-Ray Thoraks (02 Juni 2023)

• Cor : tidak membesar. Tampak kalsifikasi

aortik knob
• Pulmo : corakan bronchovasculer pattern
normal di kedua lapang paru Sinus
phrenicocostalis kanan kiri tajam

Kesan :
● Aortosklerosis

EKG (02 Juni 2023)

● irama sinus
● HR 96x/Menit
● OMI inferior
 DIAGNOSIS

Siriraj Stroke Score

Siriraj Stroke Score

= (2.5x0) + (2x0) + (2x1) + (0.1x113)-(3x1)-12
= 13.3-15 = -1.7 (Stroke infark)
 Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis
Hemiparese dextra, Corona radiata bilateral Stroke infark
Disarthria, Defisit N VII dan
XII parase (S) Tipe Sentral,
hipertensi emergency

TERAPI
1. infus nacl 14tpm
2. inj citicholin 2x500mg
3. inj ranitidin 2x1 amp
4. inj diphemhidramin 3x1 amp

5. Clopidogrel 1x75 mg
6. Atorvastatin 1x20 mg
7. Megabal 3x1 tab

PEMBAHASAN
 Definisi Stroke

Menurut WHO

● Gangguan fungsi serebral

● Fokal maupun global
● Berlangsung cepat, lebih 24 jam atau berakhir
dengan kematian
● Diakibatkan gangguan pembuluh darah otak.
Stroke in evolution

Epidemiologi
Insiden stroke di seluruh dunia sebesar 15 juta orang setiap tahunnya, sepertiganya meninggal dan sepertiganya
mengalami kecacatan permanen

Cina
Cina merupakan negara dengan tingkat
kematian cukup tinggi akibat stroke

Amerika
Prevalensi stroke di Amerika Serikat
adalah sekitar 7 juta (3,0%),

Indonesia
prevalensi stroke di Indonesia
berdasarkan diagnosis tenaga
kesehatan sebesar 7 per 1000
penduduk
 Faktor Risiko
Non Modifiable Modifiable
1. Usia 1. Hipertensi
2. Jenis kelamin 2. Penyakit jantung
3. Etnis 3. Diabetes mellitus
4. Riwayat keluarga 4. Hiperkolesterolemia
5. Merokok
6. TIA
7. Obesitas
8. Inaktivitas fisik
9. Sindroma metabolik

Karakteristik

Onset Complete stroke : defisit neurologis max saat timbul

serangan
Stroke evolution / progresing : berlangsung memberat
Durasi < 24 jam : TIA (Transient Ischemic Attack)
< 3 minggu : RIND (Reversible Ischemic Neurologi
Defisit)
> 3 minggu : prolonged RIND
Defisit neurology Fokal (hemiparese, afasia), global
Penyebab pembuluh Vaskular, primer, nontraumatik
darah otak
 Klasifikasi

Vaskularisasi Otak
 ANATOMI
Vaskularisasi

SIRKULASI ANTERIOR

ACI + ACM : kortek, subkortek, basal ganglia, capsula interna

ACA : kortek parasagital
ACM : sebagian besar kortek serebri (daerah konveksitas)- subkortikal (
capsula interna)

SIRKULASI POSTERIOR

A.vertebralis: daerah pontomedularis

AC posterior: korteks Occipitalis, temporal medial, talamus, batang
otak

Vaskularisasi Otak Lenticular

 Large Vessel Occlusion Small Vessel Occlusion

Stroke Iskemik
1. Ischemic core
• Aliran darah dibawah 20% dari
normal CBF
• Kematian jaringan otak (infarction)
2. Ischemic border zone (penumbra)
• Incomplete ischemia
• 20-40% dari normal CBF
• Kerusakan sel berpotensi reversible
• Kemampuan sel otak untuk bertahan
lama
 Patofisiologi Stroke Iskemik
Stroke iskemik

Stroke emboli
Stroke trombotik

GEJALA

● Kelemahan mendadak – kesemutan – tebal satu sisi tubuh

● Sulit berbicara , gangguan pemahaman , kebingungan
mendadak
● Gangguan penglihatan mendadak satu atau dua mata
● Sulit berjalan, vertigo / dizziness , gangguan koordinasi –
keseimbangan mendadak.
● Nyeri kepala mendadak (berat) tanpa penyebab yang
jelas.
 Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
- Onset = akut/kronis/gradual Fisik penunjang
memberat
- TTV - EKG
- Sakit kepala? Muntah? Kejang?
- Pmx Status generalis - Lab
Pelo?
- Gejala segera
- Pmx neurologi - Foto thorax
menghilang/menetap - Ct scan/ MRI

TATALAKSANA
 Tatalaksana Umum

Breath Bowel
Oksigenasi pasien Nutrisi eternal

Blood Bone and Body skin

Penurunan tekanan darah 20- Cegah ulkus dekubitus
25%

Brain Bladder
- GCS Fungsi ginjal, SE, urin
- Kejang
- Tanda TIK
- Suhu tubuh

TERAPI UMUM

B1 – Breathing
Selalu perhatikan frekuensi nafas dan berikan oksigenasi. Adanya kecurigaan jalan nafas (akibat
cairan) dan risiko aspirasi dapat dicegah dengan memiringkan pasien.

B2 – Blood

Tekanan darah Stroke Infark>220/110 Terapi antihipertensi

Stroke Ich > 180/110 Analgetik
Nyeri Pasang kateter
Distensi kandung kemih Obat, supp
Konstipasi

TIK ↑ (T.D naik, bradikardi, bradipnea) Head Up 30º

Terapi hiperosmolar : manitol
Operasi dekompresi

Gula darah Cegah hiperglikermia, hipoglikemia OAD / insulin

D 40 %
 TERAPI UMUM

B3 – Brain
● Tangani gejala TIK yang meningkat.
● Pemberian neuroprotektan dapat diberikan pada pasien stroke.
● Khusus ICH dan IVH: pertimbangkan operasi

B4 – Bowel
● Infus cairan NS sesuai kebutuhan tubuh 25-30cc/kg
● Kebutuhan kalori: 25-30 kkal/kgbb
● Puasa 24 jam pertama
● Disfagia: Nasogastric tube
● Konstipasi: enema (BAB belum 4 hari)
● Atasi pendarahan GI

B5 – Bladder
Pantau frekuensi saluran kemih. Apabila pasien tidak BAK > 6 jam, pasang kateter

TERAPI UMUM

Pengendalian tekanan intrakranial

● Tinggikan posisi kepala 20-30°

● Hindari penekanan vena jugularis, pemberian cairan glukosa atau hipotonik, dan
hipertermia
● Jaga normovolemia
● Osmoterapi dengan manitol 20% 0,25-0,5 gram/kgBB intravena selama > 20 menit,
diulang setiap 4 jam pada hari pertama, 6 jam pada hari kedua, 8 jam pada hari ketiga, 12
jam pada hari ke empat, 24 jam pada hari ke lima dengan target ≤ 310mOsm/L
(osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi)
 TERAPI UMUM

Pengendalian kejang

● Berikan diazepam 5-20 mg bolus lambat intravena, kecepatan ≤ 5 mg/menit, dan/ atau
diikuti dengan
● Phenytoin loading 15-20 mg/kgBB bolus intravena diencerkan dalam NaCl 0,9%,
kecepatan ≤ 50mg/menit
● Berikan obat anti epilepsi rumatan:
○ Phenytoin 200-400 mg per hari setiap 8-12 jam per oral hingga 3-5 tahun bebas
kejang, pemberian phenytoin disertai dengan asam folat 400 mcg setiap 12 jam per
oral untuk mencegah efek samping jangka lama
○ Carbamazepine 400-600 mg per hari setiap 8-12 jam per oral hingga 3-5 tahun
bebas kejang, bila bangkitan berupa bangkitan parsial

TERAPI UMUM

Pengendalian hipertensi

Turunkan tekanan darah dengan anti hipertensi intravena:

● Nicardipine dosis 5 mg/ jam, dinaikkan 2,5 mg/ jam tiap 15 menit, bila target TD belum
tercapai (maksimal 15 mg/ jam) selama 24 jam
● Target terapi TD diturunkan 15% (10-20%) dari TD awal,
● Khusus untuk kandidat Alteplase diturunkan sampai TDS <180 mmHg dan TDD < 100
mmHg
 TERAPI UMUM

Manajemen gula darah

Target GDA 80-180 mg/dL

Analgetik dan antipiretik

Parasetamol 650-1.000 mg setiap 8 jam per oral, dosis maksimal 4 gram/ hari, bila nyeri dan/
atau suhu ≥ 37,5°C

Gastroprotektor
Ranitidine 50 mg intravena setiap 12 jam atau Pantoprazole 40 mg intravena setiap 24 jam, bila
ada perdarahan lambung

TERAPI

Terapi Stroke Iskemik Trombotik

Penatalaksanaan umum
1. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
2. Stabilisasi hemodinamik
3. Pengendalian Simptomatis

Penatalaksanaan spesifik
● Trombolisis intravena: Alteplase dosis 0,6 (0,6-0,9) mg/kgBB, onset <4,5 jam (flowchart)
● Asetosal dosis 160-320 mg per oral diberikan 24 jam setelah pemberian alteplase, dilanjutkan
75-100 mg per oral setiap 24 jam
● Atau Asetosal diberikan sebagai dosis awal 320 mg per oral dalam 24-48 jam setelah awitan
stroke dilanjutkan 75-100 mg setiap 24 jam per oral bila tanpa pemberian alteplase selama
minimal 2 tahun
 TERAPI

Neuroprotektor
Citicolin 500 mg setiap 12 jam intravena selama 3 hari dan dapat dilanjutkan dengan oral 1.000 mg
setiap 12 jam per oral selama 3 minggu

Pencegahan stroke sekunder

Asam asetilsalisilat (asetosal) 75-100 mg setiap 24 jam per oral selama minimal 2 tahun

TERAPI

Terapi Stroke Iskemik Emboli

Penatalaksanaan umum
1. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
2. Stabilisasi hemodinamik
3. Pengendalian Simptomatis

Penatalaksanaan spesifik
● Trombolisis intravena: Alteplase dosis 0,6 (0,6-0,9) mg/kgBB, onset <4,5 jam (flowchart)
● Asetosal dosis 160-320 mg per oral diberikan 24 jam setelah pemberian alteplase, dilanjutkan
75-100 mg per oral setiap 24 jam )
● Antikoagulan dengan heparin atau LMWH (enoxaparin), bila risiko tinggi untuk terjadi emboli
berulang
 TERAPI

Neuroprotektor
Citicolin 500 mg setiap 12 jam intravena selama 3 hari dan dapat dilanjutkan dengan oral 1.000 mg
setiap 12 jam per oral selama 3 minggu

Pencegahan stroke sekunder

● Anti koagulan dengan Warfarin
● Anti platelet, bila kontraindikasi pemberian anti koagulan:
○ Asam asetilsalisilat (asetosal) 80-100 mg setiap 24 jam per oral selama minimal 2 tahun
○ Bila pasien tidak toleran dengan asetosal dapat diberikan clopidogrel 75 mg setiap 24
jam per oral selama minimal 2 tahun, atau

Tatalaksana Khusus Stroke Iskemik

1. Tatalaksana hipertensi
2. Tatalaksana hiperglikemi
3. Trombolisis IV alteplase dosis 0.6-0.9mg/kgBB pada onset
stroke 3-4,5 jam
4. Pencegahan stroke sekunder
- antiplatelet: aspirin, clopidogrel, cilostazol
- antikoagulan: warfarin, dabigatran, rivaroxaban)
5. Neuroprotector (citicholin, piracetam, pentoxyfiline)
6. Perawatan di Unit stroke. Neurorestorasi/ neuro rehabilitasi
 PREVENTIF

1. Identifikasi Faktor Resiko

2. Modifikasi gaya hidup
a. Diet dan nutrisi
b. Aktivitas fisik
c. Mengatur pola makan yang sehat
i. Makanan biji-bijian yang membantu menurunkan kadar kolesterol
ii. Susu
iii. Beberapa jenis seperti ikan
iv. Buah-buahan dan sayur-sayuran
v. Menambah asupan kalium dan mengurangi asupan natrium
d. Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
3. Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat anjuran dokter

Kesimpulan
 Stroke iskemik dapat terjadi karena oklusi oleh trombus/emboli pada pasien yang memiliki
faktor resiko (usia,, hipertensi, DM). Oklusi dapat terjadi pada large vessel atau small vessel.
Letak oklusi pada pembuluh darah dapat memunculkan gejala klinis sesuai dengan fungsi
area otak yang divaskularisasi. Stroke memiliki tingkat mortalitas yang tinggi, sehingga
proses diagnosis yang tepat, penanganan awal yang tepat dan sesuai, kemudian tatalaksana
definitif di waktu yang tepat, serta proses rehabilitasi dengan cara yang baik dapat
meningkatkan keselamatan dan kualitas hidup pasien setelah pengobatan stroke.

Terimakasih