CVD, Zuliflii

I.
IDENTITAS PASIEN
Nama : Zulkifli
TTL/Usia : 10/10/1965 (55 th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banda Aceh
CM : 1284627
Masuk RS : 01/09/2021
Ruangan : Mina 2 (K5B2)
II. ANAMNESIS
KU : Tidak bisa bicara
RPS : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 7 jam SMRS. Tiba-tiba saat
sedang tidur. Pasien masih mengerti jika diajak berbicara atau perintah. Pasien juga
mengeluhkan lemas. Kelemahan anggota gerak sebalah kanan sejak 4 bulan SMRS. Pasien
dengan aktifitas pasif di tempat tidur dan kursi roda. Sakit kepala disangkal, muntah
disangkal. Bicara pelo dan mulut merot disangkal. Riwayat kejang disangkal, riwayat
demam batuk pilek disangkal
RPD : Stroke iskemik 4 bulan yg lalu, dengan kelemahan anggota gerak sebelah kanan,
hipertensi sejak 4 bulan dan DM sejak 16 tahun
RPO : metformin 3x1 teratur, dan obat anti hipertensi tidak terkontrol
RKS : Merokok 3 bungkus/hari selama 34 tahun
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
TD : 152/106 mmHg MAP : 121 mmHg

N : 105 x/i SpO2 : 98 %
RR : 20 x/i Skala Nyeri : 0 NRS
T : 36,50C
2. Status Neurologis
- GCS : E4M6V(afasia)
- TRM : Kaku kuduk (-)
- N. Cranialis :
KANAN KIRI
N. I Dalam batas normal Dalam batas normal
N. II Dalam batas normal Dalam batas normal
N. III Pupil bulat isokor 3 mm Pupil bulat isokor 3 mm
N.IV Dalam batas normal Dalam batas normal
N.V Dalam batas normal Dalam batas normal
N.VI Parese (+) Dalam batas normal
N.VII Dalam batas normal Dalam batas normal
N.VIII Dalam batas normal Dalam batas normal
N.IX Dalam batas normal Dalam batas normal
N.X Dalam batas normal Dalam batas normal
N.XI Dalam batas normal Dalam batas normal
N.XII Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Motorik
- Kekuatan otot : 2222/5555
2222/5555
- Reflek fisilogis
Biceps : (+2/+2)
Triceps : (+2/+2)
Patella : (+2/+2)
Archilles : (+2/+2)
- Reflek patologis
Babinski : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Rosolimo : (-/-)
Mendel Bechtrew :
- Klonus : Normal
- Tonus : Normal
4. Sensorik :
Fungsi proprioseptif : normal
5. Otonom : BAK (+)

PEMERIKSAAN SKORING
Skoring Hasil
NRS 0
Rflacc
Siriraj Stroke Scale -3
Gajah Mada Score
NIHSS 9
Aspects Score 8
Hasbled Score 2
Hunt And Hess Score
Bartle Index
CHA2DS2-VASc 4
Tanggal S/O/A
2/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak
O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 150/95 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 92 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Status Neurologis
GCS : E4M6V afasia
N. Cranialis : Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL (+/+) RCTL (+/+) Parese N.VII dextra sentral
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal
A/
1. Afasia Motorik + Hemiparese Dextra (sequel) ec stroke iskemik
2. Hipertensi Stage 2
3. DM Tipe 2
3/9/2021 S/Penurunan kesadaran
O/
TD : 149/89 mmHg Skala Nyeri : 0 Rflacc
N : 97 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Status Neurologis
GCS : E2M2V afasia
Motorik : Kesan hemiparese dextra
+2/+2
Sensorik : Belum dapat dinilai
Otonom : Belum dapat dinilai
A/
3. DM Tipe 2
4/9/2021 S/ Penurunan kesadaran
O/
TD : 146/86 mmHg Skala Nyeri : 3Rflacc
N : 89 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 100 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 98 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2

O/
N : 98 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 74 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,4oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 104 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,4oC
Status Neurologis
GCS : E3M5V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 81 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,4oC
Status Neurologis
GCS : E3M5V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 108 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,9oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2
O/
N : 133 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,2oC
Status Neurologis
GCS : E2M4V afasia
+2/+2
A/
3. DM Tipe 2

CVD, Zuliflii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CVD, Zuliflii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

KU : Tidak bisa bicara

III. PEMERIKSAAN FISIK

TD : 152/106 mmHg MAP : 121 mmHg

Fungsi proprioseptif : normal

5. Otonom : BAK (+)

Siriraj Stroke Scale -3

Gajah Mada Score

3/9/2021 S/Penurunan kesadaran

4/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

5/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

6/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

7/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

8/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

9/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

10/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

11/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

12/9/2021 S/ Penurunan kesadaran

Anda mungkin juga menyukai