I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ainul Wardah

TTL/Usia : 31/12/1970 (50 th)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Aceh Besar
CM : 0872670
Masuk RS : 03/09/2021
Ruangan : Mina 2 (K5B1)

II. ANAMNESIS

KU : Kelemahan anggota gerak kanan

RPS : Pasien datang dengan keluhan kelamahan anggota gerak kanan yang dialami sejak 5
jam SMRS. Keluhan dirasakan tiba tiba paa pasien beraktifitas ringan, keluhan disertai
wajah tampak merot dan suara menjadi pelo. Keluhan muntah disangkal, kejang disangkal,
penurunan kesadaran disangkal, nyeri kepala hebat disangkal. Demam batuk pilek
disangkal

RPD : Hipertensi dan DM disangkal

RPO : Tidak ada
RKS : Tidak merokok, kurang olahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:

TD : 114/56 mmHg MAP : 75 mmHg

N : 78 x/i SpO2 : 98 %
RR : 18 x/i Skala Nyeri : 0 NRS
T : 36,10C

2. Status Neurologis

- GCS : E4M6V(afasia)
- TRM : Kaku kuduk (-)
- N. Cranialis :
KANAN KIRI
N. I Dalam batas normal Dalam batas normal
N. II Dalam batas normal Dalam batas normal
N. III Pupil bulat isokor 3 mm Pupil bulat isokor 3 mm
N.IV Dalam batas normal Dalam batas normal
N.V Dalam batas normal Dalam batas normal
N.VI Dalam batas normal Dalam batas normal
N.VII Parese sentral Dalam batas normal
N.VIII Dalam batas normal Dalam batas normal
N.IX Dalam batas normal Dalam batas normal
N.X Dalam batas normal Dalam batas normal
N.XI Dalam batas normal Dalam batas normal
N.XII Dalam batas normal Dalam batas normal

3. Motorik
- Kekuatan otot : 2222/5555
2222/5555

- Reflek fisilogis

Biceps : (+2/+2)
Triceps : (+2/+2)
Patella : (+2/+2)
Archilles : (+2/+2)

- Reflek patologis

Babinski : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Rosolimo : (-/-)
Mendel Bechtrew :

- Klonus : Normal

- Tonus : Normal

4. Sensorik :

Fungsi proprioseptif : normal

5. Otonom : BAK (+)

PEMERIKSAAN SKORING

Skoring Hasil
NRS 0

Rflacc

Siriraj Stroke Scale -6

Gajah Mada Score

NIHSS 8

Aspects Score 9

Hasbled Score 2
Hunt And Hess Score
Bartle Index

CHA2DS2-VASc 3
Tanggal S/O/A
4/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 123/77 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik

5/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 121/69 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 71 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik

6/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 127/78 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,3oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
 Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik + trombositopenia

7/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 119/77 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik

8/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 121/77 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 68 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik

9/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 110/70 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 68 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
 N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik

10/9/2021 S/Kelemahan anggota gerak

O/
KU : Sakit Sedang SpO2 : 98 %
TD : 110/60 mmHg Skala Nyeri : 0 NRS
N : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
N. Cranialis
Motorik : 2222/5555
2222/5555
Reflek fisiologis : +2/+2
+2/+2
Reflek patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : Normal
Otonom : Normal

A/
Hemiparese dextra + parese N.VII dextra sentral ec stroke iskemik

PBJ