LAPORAN JAGA

(Protective Morning Report)

Kamis, 04 Oktober 2021
Jaga 1 : dr. Muhammad Al-Kahfi
dr. Desti Purnamasari
dr. Hadil Fikry
dr. Ifanda Nurul Hidayat

Jaga 2 dr. Zefri Suhendar

dr. Amna Fajri
dr. Dendi Yose Windra

Chief IGD : dr. Zimah

Jaga 3 : dr. Rita Mulyana

Konsulen jaga : Dr. dr. Syahrul, Sp.S (K)

Ny. M, Pr, 63 Tahun, BB 80 kg Pukul 00.20 WIB Pukul 00.25 WIB Pukul 00.45 WIB
KU : Sakit berat Diagnosa Emergency Diagnosis klinis: Penurunan kesadaran,
Pukul 00.00 WIB
Rapid Antigen Sars-Cov-2: Negatif TD : 200/110 mmHg - Penurunan kesadaran + hemiparesis Hemiparesis Dextra, Paresis N.VII dextra sentral
MAP : 140 mmHg dextra + paresis N. VII dextra central
HR : 88 x/i, Reguler ec susp stroke hemoragik Diagnosis topis: Capsula interna sinistra, ventrikel
Pukul 00.15 WIB lateral dekstra et sinistra
RR : 20 x/i - Hipertensi Emergency
KU: Penurunan Kesadaran
RPS: Pasien dengan penurunan SpO2 : 98%
Pukul 00.30 WIB Diagnosis etiologi: Ruptur mikro aneurisma arteri
kesadaran yang dialami secara T :36,5 ⁰C lentikulostriata sinsitra
Tatalaksana Emergensi
tiba tiba saat sedang aktifitas Skala Nyeri : 5 RFlacc - Primary survey ABC
sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya - Head up 30° Diagnosis patologi: Hemoragik
pasien mengeluhkan nyeri kepala Status neurologis : - Oksigen 2 l/’ via nasal kanul
dengan intensitas sedang berat GCS : E2M5V2 - Pasang NGT alirkan bersih Diagnosa Tambahan : Hipertensi Emergency
dsertai muntah menyemprot N. Cranialis : Pupil isokor Ø - Pasang Kateter urine
sebanyak 2 kali. Anggota gerak 2mm/2mm, - IVFD RL 20 tpm
-
Diagnosis kerja:
kanan tampak lebih lemah di Regulasi TD dengan drip perdipin mulai
RCL (+/ +) RCTL (+/+) 1. Penurunan kesadaran + hemiparesis dextra
banding sebelah kiri. Mulut 0,5 meq/jam titrasi dose, target TDS
Paresis N. VII pada 1 jam pertama 170 mmHg + paresis N. VII dextra central ec stroke
tampak merot ke kiri. Kejang di dextra sentral - Drip Paracetamol 1 gr/8jam hemoragik (ICH + IVH)
sangkal. Riwayat demam, batuk,
TRM : Kaku kuduk (-) - IV Citicolin 500 mg/12 Jam 2. Hipertensi Emergency
sesak nafas disangkal. - IV Omeprazole 40mg/12jam
Motorik : kesan hemiparesis
RPD:
- Riwayat hipertensi sejak 3 dextra Terapi Tambahan
tahun terakhir, tidak terkontrol Refleks Fisiologis Pukul 00.35 WIB Drip Nimodipin 2,1 cc/12jam
- Riwayat DM, stroke dan Patella : (+3|+2) Pemeriksaan Penunjang
Refleks Patologis 1. Laboratorium Pukul 01.00 WIB
penyakit jantung di sangkal Planning
RPO: Babinski : (+/-) 2. EKG - Pantau Vital Sign dan GCS, TTIK,dan Herniasi
- Amlodipin 10mg (tidak teratur Sensorik : belum dapat dinilai 3. Foto Thoraks serebri
minum obat) Otonom : belum dapat dinilai 4. CT Scan Kepala - Edukasi keluarga pasien
RKS : Merokok (-) Konsumsi Funduskopi : Tidak dilakukan - Mencari factor resiko (Cek Lab lengkap : Lipid
Pukul 00.40 WIB
alcohol dan NAPZA disangkal SSS : 2,5 Profil, pt/aptt, ddimer, asam urat)
Screening COVID-19 - Pasien saat ini di rawat diruang Mina 2
Sardjito Score: 9
Skrining Kemenkes: Non Covid
Lapor DPJP
Laboratorium
Eosinofil : 1 %
• Hb: 13,1 g/dL Basofil 0 %
• Ht : 38 % Netrofil Batang: 0 %
NRL: S+B/L = 2,5
Netrofil Segmen : 64 %
• Leukosit : 14.000 /mm3 Limfosit : 25 %
• Trombosit : 290.000 /mm3 Monosit : 10 %

• GDS : 130 mg/dL Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4

• Ureum : 68 mg/dL = 290 + 7,2 + 10,6
307,8 mosmol/L
• Kreatinin: 1,7 mg/dL
• Natrium : 141 mmol/L
• Kalium : 4,10 mmol/L
• Clorida : 105 mmol/L
 EKG

Sinus ritme, HR : 89 Bpm, Normo Axis

 Thoraks AP
Foto Thoraks Ny M, 63 Tahun
Tulang-tulang tampak intak
Tidak terdapat soft tissue swelling
Corakan bronkovaskular paru kanan kanan dan kiri
normal
Sudut costophrenicus dan cardiophrenicus tajam
jantung bentuk normal
CTR < 50%

Kesan:
Cor dan Pulmo dalam batas normal
 CT Scan Kepala
CT Scan kepala potongan aksial tanpa kontras Ny. M, 63
Tahun

Tidak tampak adanya cephal hematoma

Tulang cranium tampak intak
Kedua bulbus okuli tampak simetris
Craniocerebral spase tidak tampak menyempit
Sulcus dan girus tak tampak menyempit
Tampak lesi hiperdens di area capsula interna di hemisfer
serebri Sinistra
Tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel lateral dekstra dan
sinistra
Tidak terdapat midline shift

Kesan:
ICH + IVH

VOLUME ICH  24 cc

IVH SCORE = 8  5,0 cc

ICH SCORE 2 30 DAYS MORTALITY  26 %
Terima Kasih
 Spontaneous ICH with Charcot Bouchard Aneurysm

Source: Charcot Bouchard Microaneurysm. Lecture Notes on Anatomy,Physiology, Pathology, Microbiology, Pharmacology and Biochemistry.
USMLE 2017.
Source: Charcot Bouchard Microaneurysm. Lecture Notes on Anatomy,Physiology, Pathology, Microbiology, Pharmacology and Biochemistry.
USMLE 2017.
 Aneurisma Intrakranial

Sumber: Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi Duus. Edisi 5. EGC. 2014.
 INDIKASI OPERASI PADA STROKE
HEMORAGIK

Padasebagianbesarpasiendenganperdarahanintrakranial,manfaattindakanoperasibelumpasti. Perdarahancerebraldenganperburukanneurologisatauterdapatpenekananbatangotakdanatauhidrosefalus. Perdarahan lobaris dengan volume &gt;30 cc dan terletak 1 cm dari korteks.

Sumber: Guideline stroke PERDOSSI 2011 dan Buku Ajar Neurologi FKUI, Buku 2, 2017.