Nama Pasien : No.

RM :
RESUME Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
MEDIS Jenis Kelamin : Penjamin :
Tgl. Masuk : Tgl. Keluar :
Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : Diagnosa Medis Awal : LOW BACK PAIN
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri punggung yang dialami perlahan sejak 4 hari
Ringkasan Riwayat Penyakit yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien sedang berjalan. Nyeri dirasakan semakin memberat.
Nyeri berkurang dengan minum obat anti nyeri. Nyeri kepala, mual dan muntah tidak ada
Batuk, sesak, demam tidak ada. Riwayat mengangkat benda berat disangkal. Riwayat operasi
Tumor payudara kiri ada tahun 2012. Riwayat berobat TB paru ada 2014, berobat tuntas
Riwayat Hipertensi ada, berobat rutin dengan amlodipin 5mg. Riwayat peny. jantung ada,
pembesaran jantung
Riwayat minum obat Paracetamol bila nyeri.
: TD : 150/80, HR : 80x/menit
Pemeriksaan Fisik P : 20x/menit, S : 36.5⁰c SpO2 : 98%
VAS : 3-4 (saat ini), bila kambuh 6-7
GCS: E4M6V5, FKL: normal
RM : kaku kuduk negatif
Nn. Craniales: pupil bulat isokor 2,5mm ODS, RCL/RCTL pos/pos bilateral
Nn. Craniales lain: kesan normal
Motorik: P: menurun pada ekstremitas inferior (nyeri)
K: 4+ pada ekstremitas inferior (nyeri)
T: menurun pada ekstremitas inferior
RF : BPR +2/+2, TPR+2/+2 KPR +1/+1, APR +1/+1
RP: Hoffman Tromner neg/neg, Babinski neg/neg Sensorik: normal
Otonom: BAK normal, BAB belum 6 hari
Pem. Lain : Terdapat benjolan di tulang belakang pasien setinggi Vertebra Thorakal 8-9 Nyeri
tekan tidak ada, krepitasi tidak ada.
Laseque neg/neg Patrick test neg/neg Kontra patrick neg/neg
Hasil Laboratorium :
Hasil laboratorium di
: WBC 10.300
: HB 12.3
PLT 281.000
Hasil laboratorium di RSIF 24/11/2022
GDS 96 Ureum 27
Creatin 0.6 Sgot 19
Sgpt 14 Natrium 143
PT 13.7 APTT 32.0
INR 1.11
Swab PCR 20/11/2022
Negatif

Hasil Radiologi : Foto Lumbosacral di RS

Hasil Penunjang lain - Spondylosis Thoracolumbalis
- Osteoprosis Senilis
- Diskus dan Foramen Intervertebralis intak
- Jaringan lunak normal

Foto Thoraks di RS
- TB Paru Lama Aktif
- Atelektasis pada lobus Superior paru dextra
 - Cardiomegali disertai dilatasi dan elongasi aorta
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang intak

Terapi / obat yang diberikan
Selama di RS
Infus NaCl 0,9% 20tpm, Nacl 3% 3 cc/12 jam
: 1. Ranitidin 50mg/12jam/ iv
2. Meloxicam 2x 75mg/ oral
3. Eperison 1x 50mg/ oral
4. Amlodipine 1x 10mg/ oral
5. Ceftriaxon 2g/24jam/iv
6. Ketorolac 30mg/extra bila NPRS >7
7. GG 3x1 oral

Konsultasi TS Bedah:
: ABSES REGIO HUMERUS DEXTRA

TS Fisioterapi
GANGGUAN AKTIFITAS PUNGGUNG

Diagnosis Utama
(Ditulis dengan huruf balok)
Diagnosis
( Penyerta, komorbid, komplikasi )
TS Pulmonologi:
TB PARU DD TB PARU RELAPS
LOW BACK PAIN ECAUSA SPONDYLOSIS
: LUMBALIS ICD 10 :
- TB PARU DD TB PARU RELAPS
- ABSES REGIO HUMERUS DEXTRA ICD 10

: - Pasang infus
Tindakan Prosedur - Injeksi IV
- Pemberian obat oral
- Observasi TTV
- Visite dokter/perawat
- Ambil sampel darah
- Periksa laboratorium ICD 9 CM
- Periksa TCM Bakteriologi TB
- Elektrokardiogram
- Foto Thoraks
- Foto Lumbosacral
- Debridement dan insisi drainage

Alergi (Reaksi Obat) Tidak ada

: