MR. 3/4/R.

I/2021
Nama Pasien : No. RM :

RESUME Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :

MEDIS Jenis Kelamin : Perempuan Penjamin :
Tgl. Masuk : 28-01-2023 Tgl. Keluar : 01/02/2023
Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : lemas Diagnosa Medis Awal :
(28/01/2023) - Pasien masuk dengan keluhan batuk dirasakan sejak 1
Ringkasan Riwayat Penyakit : minggu yang lalu. Batuk terus menerus tanpa disertai dahak. Sesak napas
ada. Nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada. Nyeri kepala tidak ada. Mual
dan muntah tidak ada. Nyeri uluhati tidak ada. Buang air kecil kesan lancar,
volume kesan cukup, warna kuning. Riwayat buang air kecil berpasir dan
bercampur darah tidak ada. Buang air besar kesan biasa, konsistensi padat,
warna kekuningan. Riwayat buang air besar hitam encer dan bercampur
darah tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat hipertensi ada, rutin konsumsi Amlodipine 5 mg 1x1
- Riwayat diabetes mellitus ada, sejak tahun 2013. Saat ini menggunalan
insulin Novorapid 6-6-6 IU/SC dan Sansulin 0-0-8 IU/SC
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis E4M6V5
Pemeriksaan Fisik : Tensi : 150/90 mmHg Nadi : 76 x/menit
Nafas : 22 x/menit Suhu : 36.5 C
Sp02: 98% tanpa modalitas
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik. Edema palpebra
ada.
JVP : R+4 cm H2O
Jantung : BJ I/II reguler, murmur  dan gallop sulit dinilai
Thoraks : suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : datar, peristaltik kesan normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium tidak ada
Ekstremitas : edema tidak ada, CRT < 2 detik, akral hangat

Hasil Laboratorium : (28/01/2023) : WBC : 9.500, HB : 13.1, MCV : 84,3, MCH : 27,8, PLT :
255.000, GDS : 186, HbA1c : 7.9
Hasil Radiologi : Foto Thoraks (28/01/2023) : Bronchitis

- Infus NaCl 0.9% 20 tpm - Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena

Terapi / obat yang diberikan : - Acetylcystein 200 mg/8 jam/oral - Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
Selama di RS - Metformin 500 mg/8 jam/oral - Sansulin 0-0-12 IU/SC

Konsultasi :
Diagnosis Utama
ICD 10 :
(Ditulis dengan huruf balok) : BRONCHITIS
Diagnosis 1. DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBESE
Sekunder 2. HIPERTENSI ON TREATMENT
ICD 10
( Penyerta, komorbid,
komplikasi )
1. Pemasangan Infus, Aff infus
2. Injeksi, Ganti cairan,,TTV
Tindakan Prosedur
3. Visite dokter, visite perawat,edukasi ICD 9 CM
4. Pengambilan sampel darah,foto thorax
 Alergi (Reaksi Obat) :

MR. 3/4/R.I/2021
Nama Pasien : Tgl Lahir / Jenis
: 12-06-1957 : L/P
No. RM : Umur Kelamin

Keadaan umum
Baik

Kesadaran / tanda- tanda

Kondisi saat vital Kesadaran : compos mentis E4M6V5
Pulang Tensi : 140.90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5⁰ C
Sp02: 99% room air

Edukasi (Follow Kontrol di polik pada hari: sabtu tgl: 04 / 01/2023 /

Up)
Istirahat yang cukup, jaga pola makan Segera kembali ke Gawat Darurat Rumah Sakit Jika
Terjadi :lemas

Kondisi Waktu Keluar RS : Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48 Jam Lain Dirujuk Ke
Meninggal < 48 Jam Lain-Lain
Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Acetylcystein 15 200 mg 3x1 Oral
 Amlodipin 5 10 mg 1x1 Oral
Metformin 15 500 mg 3x1 Oral
Sansulin 1 12 unit 0-0-12 Subcutan

Makassar, 01 Februari 2023

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

(_____Sry rahayu ningsih__) (Dr. dr. Himawan Dharmayani, Sp.PD, K-EMD)

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis