MR. 3/3/R.

I/2018
Nama Pasien : Ny Ida No. RM : 199702
Tgl. Lahir/Umur : 48 tahuh Ruang Rawat Terakhir : P4 401
RESUME
MEDIS Jenis Kelamin : p Penjamin :
Tgl. Masuk : Tgl. Keluar / Meninggal :
Diagnosis / Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar encer dialami sejak
Ringkasan Riwayat Penyakit : 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi > 3 kali per hari tidak
disertai darah dan lendir. Buang Air besar warna kuning kecoklatan, tidak
disertai warna kehitaman

Mual tidak ada muntah tidak ada, sakit perut dan ulu hati tidak ada. Rasa
kembung tidak ada

Demam tidak ada riwayat demam tidak ada, mengigil ada, sakit kepala tidak
ada

Batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada, riwayat sesak
nafas sebelumnya tidak ada

BAK kesan cukup, warna kuning. Buang air kecil campur darah tidak ada

Riwayat DM/ HT tidak ada

Riwayat PJK tidak ada
Riwayat sakit ginjal tidak ada
Riwayat demam tifoid tidak ada
Riwayat keluarga dengan sakit yang sama ada yaitu suami pasien namun saat
ini sudah tidak diare

Pemeriksaan Fisis : O: KU : sakit sedang

GCS :  composmentis
Tekanan darah : 130/80
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20x/menit cepat dan dalam
Suhu: 36.7
SpO2 : 98% tanpa modalitas

Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada.
Mulut : : Typhoid tongue tidak ada, tonsil t2-t2 tidak hiperemis
Neck:JVP R+1cmH2O . pembesaran tiroid tidak ada.
Thorax : suara nafas vesikuler, rhonki tidak adal. wheezing tidak ada.
Abdomen:cembung ikut gerak nafas, peristaltik ada kesan normal.
Organomegali tidak ada. Nyeri tekan epigastrik tidak ada.
Ekstremitas : akral hangat, pitting udema tidak ada,

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : dalam batas normal

Diagnostik Terpenting
- infus RL 20 tpm
Terapi Pengobatan Selama di RS : - New diatabs 2 tab/ 8 jam/ ora

Hasil Konsultasi : Tidak ada

Diagnosis Utama : Diare akut non inflamatory ICD 10 :

(Ditulis degan huruf balok)

Diagnosis 1.
Sekunder ICD 10
2.
3.

Tindakan Prosedur 1.
2.
ICD 9 CM
3.
4.
Tidak ada
Alergi (Reaksi Obat) :

MR. 3/3/R.I/2018
Nama Pasien : Ny Ida Tgl Lahir / Jenis
: 42 tahun : P
No. RM : 199702 Umur Kelamin
Tanggal :
Kontrol : Tidak
Tempat : P4
Instruksi Pulang
Rencana Diet Diet biasa

Edukasi (Follow Minum obat teratur Segera kembali ke Gawat Darurat

Up) Rumah Sakit Jika Terjadi :
Perburukan keadaan

Kondisi Waktu Keluar RS : y Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48 Jam Lain Dirujuk Ke
Meninggal < 48 Jam Lain-Lain
Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

 Ranitidin 150mg 6 150mg 2x1 ORAL

Makassar,
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

(____________________________) (____________________________)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis