DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
01 Maret 2019 67xxxxx Perawat D
Nama Pasien: Tn.A Jenis Kelamin : Pria Umur: 47 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :

Pasien datang menggunakan Pasien datang dengan

08.50 sepeda motor dengan istrinya kondisi sadar baik

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Tidak ada fasilitas kesehatan yang
dikunjungi sebelum datang ke igd

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik
Allert √ Verbal P1 P2 √ P3 Emergency trauma
Pain Unrespon Merah Kuning √ Emergency non trauma √
Hijau Hitam Non Emergency trauma
 non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Mual, muntah, lemas, sering kencing, Keadaan umum pasien badan lemas disertai
pandangan kabur, gemetar badan menggigil, akral dingin, basah, dan pucat. Tekanan darah
diare 146/65 mmHg.

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Pasien mengatakan mengalami demam sejak
4 hari lalu, pandangan kabur sejak 3 hari yang
lalu, dan mual muntah sejak 2 hari yang lalu
Lokasi
Terasa lemas pada seluruh tubuh
Pasien mengatakan gejala berkurang saat dibuat
istirahat/tiduran.
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
Pasien mengatakan saat demam diberi pamol di
rumah tetapi demam tidak turun-turun

Durasi Faktor Pencetus

Pasien mengalami gejala ini terus menerus Pasien mengatakan tidak tahu pencetus badannya
dan sejak 4 hari yang lalu lemas dan gemetar.

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus 1 tahun lalu tetapi jarang kontrol
dan minum obat. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah seperti ini.

Riwayat Allergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat ataupun makanan

Tensi : 146 / 65 mmHg HR : 115 x/ menit RR : 25 x/menit Suhu : 38.9°C aksila

Pengkajian Nyeri (pqrst)
Tidak ada nyeri

AIRWAY CIRCULATION
Jalan nafas bersih, tidak ada obstruksi, Nadi : 115 x /mnt (teraba kuat), irama jantung
tidak ada sekret, suara paru vesikuler reguler, akral dingin kering pucat, membran
mukosanormal, CRT <2 Dtk, turgor kulit baik,
BREATHING edema : tidak ada, perdarahan : tidak ada, produksi
Pergerakan dada simetris, irama urin menggunakan kateter 300 cc
pernapasan reguler, suara napas
tambahan tidak ada, pemberian terapi
oksigen : nasal 4 lpm, SPO2 95 %

DISABILITY GCS : E 4 V 5 M 6 total 15

Fraktur : Tidak ada
Lokasi Pupil : isokor
Paralisis : tidak ada
Lokasi :
...............................................................

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala/Leher
Konjungtiva anemis, sklera ikterik (-/-), edema
periorbita (-/-), tidak terdapat sianosis, tidak
terdapatfetor hepatikum, tidak terdapat fetor
uremikum, tidak terdapat pembesaran KGB,
tidak terdapat deviasi trakea, tidak terdapat
peningkatan JVP.
Thoraks
Pulmo:
Inspeksi : bentuk dada normo chest dan
pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
interkosta, tidak terdapat spider nevi dan
venektasi.
Palpasi : tidak terdapat fremitus
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat
ronkhi dan wheezing
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV parasternal
line dekstra batas jantung kiri ICS VI
midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1, S2 tunggal, regular, tidak
terdapat suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : cembung, tidak terdapat lesi dan edema.
Palpasi : tidak mengalami distensi, tidak
mengalami nyeri tekan pada semua kuadran, tidak
ada massa, tidak terdapat organomegali, tidak
terdapat defans muscular
Perkusi : timpani, tidak terdapat shifting dullness
Auskultasi : bising usus normal, tidak ada bruit di
atas hepar
Ekstremitas
Akral dingin basah dan pucat, tremor,tidak ada
eritema palmaris, tidak ada leukonikia, tidak ada
hepatic flapping, tidak mengalami clubbing finger,
edema pada kaki kanan dan kiri.
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan
Darah Lengkap Kimia Klinik √Gula darah Acak √
Blood Gas Analisa √Kultur Urin EKG √
CT Scan Foto Thorak BJ Plasma
Hasil :
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
GDA 515mg/dl < 200 mg/dl
BUN 20,6 mg/dl 10 – 24 mg/dl
Kreatinin 2,7 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
Natrium 121,4 mmol/L 135.00 – 147.00 mmol/L
Kalium 3,37 mmol/L 3,50 – 5,00 mmol/L
Chlorida 92,1 mmol/L 95,00 – 105,00 mmol/L
BGA
 pH 7,415 7,387
 pCO2 30,9 mmHg 33,6 mmHg
 pO2 90,6 mmHg 102,1 mmHg

Lain – lain ..................................................................

Hasil :

G. Pemberian Terapi Medis

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
Nacl 0,9 % 1000 cc (2 kolf) IV Untuk memberikan cairan dalam
tubuh
Antrain 2 ml (1 ampl) IV Untuk anti nyeri dan anti demam

Ranitidin 2 ml (1 ampl) IV untuk menangani gejala atau

penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung
 Ondansentron 4 ml (1 ampl) IV Untuk gejala mual dan muntah

Novorapid 4 U / Jam SC Untuk menurunkan kadar gula

darah dalam tubuh

Tindak lanjut : KRS MRS √ PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES
LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD : 14.45 WIB

DIAGNOSA UTAMA : DM Hiperglikemi + CKD + Hiponatremi + Sepsis

 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Ds : Diuresis Osmotik Resiko Ketidakseimbangan
- Px mengatakan sering Elektrolit
berkemih
- Px mengatakan mual muntah
sejak 2 hari
Do :
- TD : 146 / 65 mmHg
- S : 38,9 C
- Kreatinin : 2,7 mg/dl
- Natrium : 121,4 mmol/L
- Kalium : 3,37 mmol/L
- Chlorida : 92,1 mmol/L

Ds : Kurang patuh pada rencana Ketidakstabilan Kadar

- Px mengatakan memiliki manajemen diabetes Glukosa Darah
riwayat Diabetes
- Px mengatakan tidak rutin
kontrol dan jarang minum
obat
- Px mengatakan badan lemas
- Px mengatakan sebelumnya
tidak pernah seperti ini
Do :
- GDA : 515 mg/dl
- Akral dingin kering pucat
Ds : Hipoventilasi Gangguan Pertukaran Gas
- Px mengatakan pandangan
kabur sejak 3 hari yang lalu

Do :
- Takikardi = N : 115x/mnt
(teraba kuat)
- SPO2 : 95 %
- pH : 7,415
- pCO2 : 30,9 mmHg
- pO2 : 90,6 mmHg
Intervensi
No Masalah Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji riwayat durasi mual dan muntah
Ketidaksei keperawatan selama 1 x 8 jam 2. Observasi output dan kualitas urin
mbangan diharapkan ketidakseimbangan 3. Monitor perubahan respirasi (kusmaul)
cairan elektrolit membaik dengan
Elektrolit 4. Berikan Ns dengan atau tanpa dextrosa
KH :
1. Natrium Normal (135.00 – 5. Pasang kateter
147.00) 6. Pantau hasil Lab
2. Kalium normal (3.50 – 5.00) 7. Beri bikarbonat jika pH < 7,0
3. Chlorida normal (95.00 –
105.00)
4. Mual muntah berkurang
5. Keseimbangan keluaran urin
400 – 2000 ml / hari

2. Ketidaksta Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kadar gula darah

bilan keperawatan selama 1 x 8 jam 2. Monitor tanda hiperglikemi
Kadar diharapkan kadar gula darah 3. Berikan edukasi manajemen pengobatan
menjadi stabil, dengan KH :
Glukosa diabetes
1. Kadar glukosa darah klien
darah 4. Kolaboraasi pemberian insulin
terkontrol dalam rentang
novorapid 4u/jam
normal < 200 mg/dl
2. Klien dapat mematuhi rencana
pengobatan
3. Pasien tampak segar dan tidak
lemas

4. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji frekuensi, irama dan kedalaman

Pertukaran keperawatan selama 1x 8 jam
Gas diharapkan pertukaran gas tidak
terganggu dengan kriteria hasil :
1. Analisa gas darah dalam batas
normal pH : 7,387, pCO2 :
33,6 mmHg, pO2 : 102,1
mmHg
2. Warna kulit normal, hangat
dan kering
3. Tingkat kesadaran membaik
komposmentis
4. Pernafasan reguler, kecepatan
dan kedalaman dalam batas
normal 16 – 20 x / mnt
pernafasan, nafas mulut, penggunaan
otot-otot pernafasan, dyspnoe,
ketidakmampuan bicara
2. Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
3. Kaji warna kulit, kuku dan membran
mukosa (adanya sianosis)
4. Awasi tingkat kesadaran
5. Awasi tanda-tanda vital dan irama
jantung
6. Kaji tingkat kecemasan dan ansietas
7. Pemberian oksigen
8. Pemeriksaan analisa gas darah
Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi
Masalah Kolaboratif 09.15 Memberikan O2 nasal 4 lpm
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia √
PK : Hipoglikemia 09.20 Memasang infus dan memberi cairan NS 0,9%
PK : Sepsis
1 kolf
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan curah jantung
09.25 Mengambil darah untuk mengecek
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia pemeriksaan Lab : Kreatinin : 2,7 mg/dl,
PK : Asidosis metab
Natrium : 121,4 mmol/L, Kalium : 3,37
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang mmol/L, Chlorida : 92,1 mmol/L, GDA : 515
PK : ..........................
mg/dl

Masalah Aktual
09.30 Memberikan kolaborasi injeksi ranitidin 1
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas ampl, antrain 1 ampl, dan ondansentron 1 ampl
Pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi jaringan 09.45 Melakukan pemeriksaan EKG : aritmia
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut 10.00 Mengambil darah arteri untuk tes BGA : pH :
Hipothermia
7,415, pCO2 : 30,9 mmHg, pO2 : 90,6 mmHg
Hiperthermia
Gangguan Pertukaran Gas √
.............................
10.35 Memasang folley kateter uk.16 : 300 cc

10.50 Mengecek GDA stik pasien : 280 mg/dl

11.00 Memberikan insulin novorapid 4U/JAM

11.35 Mengecek GDA stik pasien : 187 mg/dl

12.20 Mengganti cairan infus pasien dengan Ns 0,9%

1 kolf

13.20 Observasi
TD : 138 / 77 mmHg
 N : 93 x/mnt
S : 37,6 C
RR : 23 x/mnt
SPO2 : 98 %
GCS : 456

14.45 Pasien pindah ruangan B2

Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH SOAP
KEPERAWATAN
14.10 Resiko S : px mengatakan mual dan muntah berkurang
Ketidakseimbangan O : urin output 1500 cc, Kreatinin : 2,7 mg/dl, Natrium :
Elektrolit 121,4 mmol/L, Kalium : 3,37 mmol/L, Chlorida : 92,1
mmol/L, GDA : 515 mg/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14.10 Ketidakstabilan Kadar S : pasien mengatakan mengerti yang dijelaskan
Glukosa Darah mengenai rutin kontrol dan rutin minum obat DM, px
mengatakan badannya sudah membaik sudah sedikit
tidak terasa lemas
O : GDA stik pasien terakhir : 187 mg/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

14.10 Gangguan Pertukaran S : px mengatakan tidak terasa sesak

Gas O : SPO2 98%, kesadaran composmentis, GCS 456, RR
: 23 x /mnt, akral GDA stik pasien : 187 mg/dl: dingin
kering pucat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Surabaya,
............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN TN.A DENGAN DIAGNOSA DM HIPERGLIKEMI DI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSAL Dr.RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Dina Windiarti

NIM 183.0033

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN TN.A DENGAN DIAGNOSA DM HIPERGLIKEMI DI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSAL Dr.RAMELAN SURABAYA

Oleh
DINA WINDIARTI
NIM 183.0033

Surabaya, 18 Maret 2019

Mahasiswa

.....................................................
(Dina Windiarti)

Pembimbing Klinik
Mengetahui
Pembimbing Institusi

Kukuh Widodo, S.Psi.,S.Kep

Ceria Nurhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.