IDENTITAS

Nama : Tn. S
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
No. RM : 00-11-98-13
Status Pembayaran :-
Tanggal masuk RS : 12 Juli 2022, pukul 10.00
Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2022, pukul 10.00
Informasi diperoleh secara : Autoanamnesis dengan pasien

KELUHAN UTAMA : Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan utama
sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, pasien juga mengeluh ada batuk berdahak namun tidak ada
darah. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan tidak ada faktor yang dapat memperingan
keluhan tsb. pasien terasa lebih sesak apabila berusaha untuk beraktivitas ringan seperti jalan ke
kamar mandi ataupun mengambil sesuatu yang mengharuskan pasien untuk bangun dari tempat
tidur. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada yang dirasakan bersamaan dengan keluhan
sesak tsb. nyeri dada terasa terikat pada seluruh lapang dada yang dirasakan memberat apabila
pasien mencoba untuk bergerak. Pasien juga mengeluhkan sempat demam h-1 SMRS, namun
pasien belum mengecek suhu ataupun mengkonsumsi obat. Pasien juga ada keluhan bengkak
pada kaki yang dirasakan 1minggu SMRS dan dirasakan terus menerus. Pasien juga merasa perut
kencang dan begah sejak sakit,
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien merupakan seorang perokok yang telah berhenti
selama 3-4 tahun, keluarga pasien menjelaskan bahwa pasien biasanya merokok sebanyak 2
bungkus tiap harinya.
Riwayat operasi

RIWAYAT PENGOBATAN:
Pasien saat ini sedang mengkonsumsi obat sesak yang diberikan lewat klinik namun keluarga
pasien tidak mengingat nama obat tersebut. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap
obat-obatan sebelumnya.
RIWAYAT KEBIASAAN:
Pasien merupakan seorang perokok sehari 2 bungkus. tapi sejak dia sesak seminggu yang lalu,
jadinya sehari 4-5 batang (max setengah bungkus). riwayat alkohol sering minum beer tapi udah
setahun lalu berenti.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien merupakan seorang satpol PP.

RIWAYAT DIET (POLA MAKAN):

Pasien mengatakan Sehari-hari makan rutin 2-3x , dengan nasi, lauk dan sayuran namun porsi
yang sedikit. Pasien mengatakan seminggu terakhir nafsu makan menurun

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Pasien menyangkal adanya keluhan yang serupa dalam keluarga sebelumnya. Pasien menyangkal
adanya riwayat hipertensi, DM tipe 2, kolesterol, maupun asma dalam keluarga sebelumnya.

ANAMNESIS BERDASARKAN SISTEM

A. Keluhan Keadaan Umum:
Panas Badan : ada
 Kapan:
 Tipe
Nafsu makan: menurun
Edema: ada
Ikterus: Tidak Ada
Haus: Tidak Ada
Berat Badan:
B. Keluhan organ Di Kepala
Mata: Tidak ada
 Hidung: Tidak ada
Lidah: Tidak ada
Gangguan Menelan: ada, nyeri saat menelan
Sakit kepala: Tidak ada
Telinga: Tidak ada
Mulut: Tidak ada
Gigi: Tidak ada
Suara: Tidak ada

C. Keluhan Organ di leher

Kaku Kuduk: Tidak ada
Pembesaran Kelenjar: Tidak ada
D. Keluhan organ di Thorax
Sesak nafas: Ada
Sakit dada: ada
Batuk: ada
Jantung Brrdebar: Tidak ada
Nafas Berbunyi: Tidak ada
E. Keluhan di Organ Perut
Nyeri: tidak ada
Mual: ada
Muntah-muntah: tidak ada
Obstipasi: Tidak ada
Diare: Tidak ada
Perubahan bentuk tinja: tidak ada
Perubahan dalam haid: -
Tenesmiadanum: Tidak ada
Perubahan air seni: Tidak ada

F. Keluhan dari tangan dan kaki

Keluhan rasa kaku: tidak ada
 Artrosia: Tidak ada
Fraktur: Tidak ada
Nyeri Tekan: Tidak ada
Luka/bekas luka: Tidak ada
Odema pretibial: Tidak ada
Rasa lemah: Tidak ada
Jalan: Tidak ada
Perasaan kesemutan: Tidak ada

G. Keluhan Lain-lain
Keluhann alat motris: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin
1. Haid: -
2. Diabetes mellitus: Tidak ada
3. Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada

FIFE (Feeling-Idea-Function-Expectation)
Perasaan hati: Cemas dan takut karena sesak
Ide sakit: Pasien khawatir terjadi masalah akibat sesak nafasnya
Fungsi: Persepsi tentang sakit nya memikirkan akibat banyak hal
Ekspektasi: Harapan pasien ia bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesan sakit : Tampak Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Gizi :
 Tinggi Badan: -

Berat badan :-

KEADAAN SIRKULASI

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 84x/menit

Suhu : 37,7

KEADAAN PERNAFASAN

Frekuensi : 22x/ menit

Corak Pernafasan: Normal

Bau Nafas : Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA

1. Bentuk Tengkorak : Normosefali, deformitas (-)

2. Muka : Dalam batas Normal
3. Mata :
Palpebra : edema -/- , hiperemis -/-
Kornea : Laserasi -/-
Pupil : Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
Sclera : Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-/-)
4. Telinga : Rongga telinga normal, Terdapat serumen
5. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi septum nasi (-/-), Sekret (-), Pernafasan cuping hidung (-)
6. Bibir : Normal
7. Gigi dan geligi : Normal
 8. Lidah : atrfi papil -, hiperemis -,
9. Rongga Mulut : Biibir kering (-), sianosis (-)
10. Rongga leher :
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : Tonsil T2/T2
Kelenjar Parotis : Normal

LEHER

 Inspeksi: kelenjar tiroid tidak membesar, JVP normal

 Palpasi: Kaku kuduk (-), kelenjar tiroid (tidak terdapat massa), kelenjar getah bening (-)
 Lain-lain: Massa (-)

KETIAK : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN THORAX

Paru

 Inspeksi: Gerakan Dada Simetris

 Palpasi: Pengembangan dada (chest expansion) kanan tertinggal, Tactile fremitus kanan
menurun.
 Perkusi : dullness pada paru kanan dan kiri
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronchi (+/+), wheezing (-/-)

Cor

 Inspeksi: Ictus crdis tidak terlihat

 Palpasi: Tidak teraba heave dan thrill
 Perkusi:
o Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra
o Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dekstra
o Batas kiri jantung ICS VI linea midaxilaris sinistra
 Auskultasi: S1 dan S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN ABDOMEN

 Inspeksi: cembung,
 Palpasi: Hepatosplenomegali sulit dinilai, Nyeri Tekan (-), undulasi (+)
 Perkusi : Dullnes +, nyeri ketok CVA (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit, bruit (-)

KAKI DAN TANGAN: Oedem pada kedua kaki, sianosis tidak ada. Akral Hangat , CRT< 2
detik

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 12 Juli 2022

Hematology

Hb: 14.4

Ht: 44.90

RBC: 4.45

WBC: 22.67 (H)

Differential Count

Basophil: 0

Eosinophil: 0

Band Neutrophil: 3

Segment Neutrophil: 89
Lymphocyte: 5

Monocyte: 3

Platelet count: 157.000

ESR: 12

MCV: 100.9

MCH: 32.4

MCHC: 32.1

Ureum 41.0

Creatinine 1.53 (H)

eGFR 54.1

Blood glucose POCT 123

Na 130 (L)

K 5.1 (H)

Cl 97 (L)

Blood Gas Analysis (2/7)

pH 7.41

pO2 136

pCO2 16.0
EKG (12/07/2022)

Sinus rhythm (lw voltage)

PENCITRAAN X-Ray Thorax (12/07/2022)

Kesan:

Efusi pleura kanan

kardiomegali

PENCITRAAN USG abdomen (12/07/2022)

Efusi bilateral

Ascites

Sludge intra KE

Organ abdomen lainnya dalam batas normal

IKHTISAR:

S: pasien keluhan sesak sejak 1 minggu smrs, semakin memberat 1 jam terakhir. Batuk (+),
dahak (+), darah (-). Pasien mengatakan ada nyeri dada juga yang dirasa menekan pada seluruh
dadanya yang menyebabkan rasa sesak pada psasien. Keluhan perut begah dan bengkak pada
kedua kaki (+).

O: TD: 110/70, N: 84x, Suhu: 37.7, RR: 22x/menit,

Auskultasi paru : rhnki (+/+), pengembangan paru terlambat pada paru kanan, dan vocal fremitus
munurun pada paru kanan
Laboratrium: Leukosit (22.67 ) Leukositosis, pada ro thorax tampak efusi pleura kanan, pada usg
badomen tampak efusi bilateral dan ascites

DAFTAR MASALAH

1. Pneumonia
2. Efusi pleura
3. Ascites Susp. Sirosis hepatis

PENGKAJIAN

DAFTAR TEMUAN USULAN MEDIKA MENTOSA NON MEDIKA

MASALAH DIAGNOSA PENUNJANG MENTOSA
Susp.  Sesak sejak 1  Pemeriksaan R/ levofloxacin 750mg No.V Edukasi untuk rutin
Pneumonia minggu mikrobiologi ⸹ 1 dd 1 IV pengobatan terutama
Curb-65 : 0 SMRS  Pemeriksaan terkait riwayat TB
demam hilang biomarker R/ N acetylsistein 200mg No XV pasien
timbul (prokalsitonin ⸹ 3 dd 1 PO Nasal Kanul 02 2-4 lpm
 Batuk dan c reactive
berdahak protein)
R/ salbutamol Nebulizer 2.5mg fl No. I
Pemeriksaan fisik:  CT Scan Thorax
⸹ i.m.m
rhonki pada paru

R/ paracetamol 500mg No. V

Lab: Leukositosis
⸹ 3 dd 1 prn

Efusi pelura Sesak sejak 1 Cari faktor Torakosintesis

minggu SMRS, penyebab:
nyeri dada saat Kemungkinan
bernafas pada kasus ini
 Pneumonia →
efusi
 PF:  CHF yang dapat
Perkembangan menyebabkan
dada kanan ALO→efusi
terlambat pleura
Vocal fremitus  Sirosis hepatis →
kanan menurun ascites→ efusi
Dull pada basal pleura
paru kanan
Rhonki +/+

Xray: efusi pleura

kanan

Usg: efusi
bilateral

Lab: GDS : 44
Ascites Adanya bengkak  Pemeriksaan R/ furosemide 20mg fl No I
Susp. pada seluruh fungsi hati ⸹ imm
Sirosis tubuh. Riwayat SGOT/SGPT
hepatis knsumsi alkhol
rutin dan dalam
waktu lama

PF: ascites ,
oedem kaki

USG: ascites

PEMETAAN MASALAH
PROGNOSIS

 Ad Vitam: Dubia Ad Bonam

 Ad Fungsionam: Dubia ad bonam
 Ad Sanationam: Dubia ad Bonam

DISKUSI

Pneumonia didefinisikan sebagai peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, dan parasit). Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda saluran pernafasan dan
infeksi, serta dengan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis. Tatalaksana diberikan sesuai
organisme kausal, idealnya diberikan sesuai dengan hasil kultur namun dapat pula diberikan antibiotik
spektrum luas. Pada kasus ini, pasien ditegakan pneumonia berdasarkan temua2 dari anamnesis,
pemeriksaan fisik yang khas menunjukan pneumonia

Pada pasien ini pun ditemukan adanya efusi pleura, yang jika dilihat pasien ini memiliki faktr
risiko yang dapat menyebabkan terjadinya efusi. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko
terjadinya efusi pleura, antara lain :
 Memiliki penyakit paru, terutama bila tidak tuntas berobat (pada pasien ini tedapat
pneumonia)
 Memiliki penyakit inflamasi kronis, seperti lupus atau rheumatoid arthritis
 Sedang menderita atau memiliki riwayat keganasan
 Memiliki penyakit jantung / liver
 Memiliki pekerjaan yang terkena paparan asbes
 Konsumsi obat-obat tertentu, misalnya methotrexate dan nitrofurantoin
 Konsumsi alkohol berlebih akan meningkatkan risiko ruptur esofagus

Berdasarkan gejala yang ditemukan pada pasien ini dapat mendukung diagnose efusi pleura Gejala
imana didapatkan gejala sistem pernapasan berupa sesak, nyeri dada dan batuk. Pasien ini juga memiliki
pneumonia yang menjadi faktr risik yang dapat menimbulkan efusi pleura.
Pada pasien ini juga dicurigai adanya gangguan fungsi hati karena didapatkannya gangguan ascites
dan pembengkakan pada kedua kaki. Dimana pasien juga memiliki riwayat konsumsi alkhol yang dapat
menimbulkan kelainan hati dan menyebabkan ascites. Perlu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti
fungsi hati sgot/sgpt, dll.

FOLLOW UP