ENDOMETRIOSIS

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Endometriosis dapat ditemukan di berbagai tempat dan hal ini mempengaruhi gejala yang
ditimbulkan. Tempat yang paling sering ditemukan di belakang kavum uteri, pada jaringan
antara rektum dan vagina, dan permukaan rektum. Kadangkadang ditemukan juga di tuba
Falopii, ovarium, otot-otot pengikat rahim, kandung kencing, dan dinding samping panggul.
Setiap bulan jaringan endometriosis di luar kavum uteri mengalami penebalan dan perdarahan
mengikuti siklus menstruasi. Perdarahan ini tidak mempunyai saluran keluar seperti darah
menstruasi yang normal, tetapi terkumpul dalam rongga panggul dan menimbulkan nyeri.
Jaringan endometriosis dalam ovarium menyebabkan terbentuknya kista coklat. Akibat inlamasi
kronis pada jaringan endometriosis, terbentuk jaringan parut dan perlengketan organ-organ
reproduksi. Sel telur sendiri terjerat dalam jaringan parut yang tebal sehingga tidak dapat
dilepaskan. Sepertiga dari pasien endometriosis tidak memperlihatkan gejala apapun selain
infertilitas.1

Gejala endometriosis bervariasi dan tidak bisa diprediksi. Nyeri haid (dismenorea), nyeri
pinggang kronis, nyeri pada saat berhubungan (dispareunea), dan infertilitas merupakan gejala
yang umum terjadi. Banyak pendapat yang dikemukakan berbagai peneliti mengenai nyeri yang
timbul. Pada dasarnya, nyeri pada endometriosis muncul sebagai akibat materi peradangan yang
dihasilkan oleh endometriosis yang aktif. Sel endometrium yang berpindah tadi akan terkelupas
dan terlokalisasi di suatu tempat, selanjutnya merangsang respon inflamasi dengan melepaskan
materi sitokin sehingga muncul perasaan nyeri. Selain itu, nyeri juga dapat ditimbulkan akibat
sel endometrium yang berpindah tersebut menyebabkan jaringan parut di tempat perlekatannya
dan menimbulkan perlengkatan organ seperti ovarium, ligamentum ovarium, tuba Fallopi, usus,
dan vesika urinaria. Perlengketan ini akan merusak organ-organ tersebut dan menimbulkan nyeri
yang hebat di sekitar panggul.1,2

Endometriosis ditemukan pada 25% wanita infertil, dan diperkirakan 50%-60% dari
kasus endometriosis akan infertil. Endometriosis yang invasif akan mengakibatkan kemandulan
akibat berkurangnya fungsi kavum uteri dan adanya perlengketan pada tuba dan ovarium.
Terdapat beberapa teori yang mengemukakan bahwa endometriosis menghasilkan prostaglandin
dan materi proinflamasi lainnya, yang dapat mengganggu fungsi organ reproduksi dengan
menimbulkan kontraksi atau spasme. Juga dikemukakan bahwa pada endometriosis fungsi tuba
Fallopi menjadi terganggu dalam hal pengambilan sel telur dari ovarium, bahkan dapat merusak
epitel dinding kavum uteri dan menyebabkan kegagalan implantasi hasil pembuahan. Sebagai
akibat, pasien dengan endometriosis memiliki riwayat abortus tiga kali lebih sering dari pada
wanita normal.1,2

Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri, pendarahan, serta keluhan pada saat buang air
besar dan kecil. Hebatnya nyeri tergantung pada lokasi endometriosis, dapat berupa nyeri pada
saat menstruasi, serta nyeri selama dan sesudah hubungan intim. Pendarahan bisa banyak dan
lama pada saat menstruasi, berupa spotting sebelum menstruasi, menstruasi yang tidak teratur,
dan darah menstruasi berwarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi.
Keluhan buang air besar dan kecil bisa berupa nyeri pada saat buang air besar, adanya darah
pada feses, diare, konstipasi dan kolik, serta nyeri sebelum, pada saat, dan sesudah buang air
kecil.1,2

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, biasanya pasien endometriosis tidak menunjukkan temuan klinis
yang khas. Temuan klinis yang paling umum ditemukan adalah nyeri tekan pada daerah dengan
lesi endometriosis.1

Pemeriksaan ginekologi harus dilakukan secara hati-hati dan hanya dilakukan pada
wanita yang aktif secara seksual. Pada pemeriksaan panggul, perlu dicari tanda dan gejala,
seperti nyeri tekan pada uterosacral ligament, adneksa, serta uterus retrofleksi, yang dapat
mengarahkan ke penyebab lain. Temuan yang biasanya ditemukan adalah adanya massa nodular
lunak sepanjang ligamen uterosakral yang menebal, uterus posterior, atau cul-de-sac posterior.
Terkadang, nodul kebiruan dapat terlihat di vagina yang diakibatkan infiltrasi dari dinding
posterior vagina. Pemeriksaan fisik terarah harus dilaksanakan secara rinci untuk dapat
menyingkirkan kemungkinan nyeri panggul dari penyebab lain seperti dismenorea primer,
kehamilan ektopik, divertikulitis, infertilitas dan gangguan pada organ reproduksi wanita.1
Pemeriksaan Penunjang
Bila terdapat kecurigaan endometriosis pelvis, dapat dilakukan laparoskopi atau juga
dengan USG untuk menemukan massa kistik di daerah parametrium yang pada lapang pandang
laparoskopi tampak pulau-pulau endometriosis berwarna kebiruan dan biasanya berkapsul.
Pemeriksaan laparoskopi sangat diperlukan untuk diagnosis pasti endometriosis agar dapat
menyingkirkan diagnosis banding antara radang pelvis dan keganasan di daerah pelvis. USG
transvaginal yang telah dikenal akurasinya, hanya sedikit membantu dalam menemukan massa
kistik di daerah parametrium dengan gambaran sonolusen (hipoekhoik) dengan ekho dasar kuat
tanpa gambaran yang spesifik untuk endometriosis.1,3

 Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan darah lengkap dapat melihat potensi kehilangan

darah dan menyingkirkan penyakit infeksi, seperti radang panggul. Pemeriksaan hormon
hCG dapat membantu menyingkirkan diagnosis banding kehamilan
ektopik.  Urinalisis dan kultur urine dapat menyingkirkan infeksi saluran kemih dan
sistitis. Pewarnaan gram dan kultur serviks dapat menyingkirkan gejala nyeri panggul dan
kasus infertilitas yang disebabkan oleh infeksi menular seksual. Pemeriksaan cancer
antigen 125 (CA-125) disarankan untuk wanita yang dicurigai memiliki endometriosis.
 Pencitraan digunakan untuk menyelidiki nyeri panggul yang bersifat kronis. Pencitraan
juga diperlukan sebelum pembedahan. Sensitivitas pencitraan tergantung pada tipe lesi,
seperti endometrioma, endometriosis infiltrasi dalam, serta masalah lain pada peritonium.
Pencitraan diagnostik yang bisa dilakukan untuk melihat endometriosis.
 Laparoskopi diagnostik merupakan metode utama untuk mendiagnosis endometriosis.
Temuan laparoskopi pada pasien endometriosis menunjukkan lesi, endometrioma, serta
adhesi yang terbentuk oleh karena lesi endometriosis.
 Ultrasonography (USG): Untuk nyeri panggul kronis, USG panggul merupakan modalitas
pilihan karena dapat mendeteksi penyebab nyeri panggul lain, seperti adenomiosis.
Terdapat tiga jenis USG panggul yaitu transabdominal, transrektal, dan transvaginal.
USG transvaginal memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi dalam mengidentifikasi
endometrioma ovarium. USG transvaginal pada pasien endometriosis jarang menunjukan
temuan yang spesifik. Namun, pencitraan ini dapat menyingkirkan diagnosis banding,
 seperti kista.   USG transvaginal dapat menunjukan endometrioma dengan gambaran
kista unilokuler, homogen, internal echo difus, dengan latar
belakang hypoechoic dengan minimal vascular flow.
 Magnetic Resonance Imaging (MRI): MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
hampir sama dengan USG dalam mendiagnosis endometriosis, yaitu endometriosis dalam
ligamen uterosakral (85% dan 88%), endometriosis vagina (77% dan 70%), dan
endometriosis kolorektal (88% dan 92%). Penggunaan MRI dapat memperjelas temuan
pada USG. Pencitraan ini menguntungkan untuk rencana tata laksana bedah untuk eksisi
endometriosis yang dalam sehingga memerlukan untuk reseksi organ lainya seperti rektal
dan kantung kemih. MRI juga mempunyai akurasi baik untuk mendeteksi endometriosis
retrovaginal.
 Biopsi: Pemeriksaan patologi anatomi dilakukan untuk menganalisa sampel. Hasil
histologis untuk endometriosis terdiri dari kelenjar endometrium, stroma, dan
makrofag hemosiderin laden. Walaupun memiliki keterbatasan, stadium endometriosis
dibagi berdasarkan luas, lokasi, kedalaman endometriosis, adhesi, serta ukuran
endometrioma ovarium.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding bergantung pada gejalanya, diagnosis banding akan berubah. Pada
pasien dengan nyeri perut kronis, diagnosis seperti penyakit radang panggul kronis, adhesi
panggul, disfungsi GI, dan etiologi lain dari nyeri panggul kronis harus dipertimbangkan. Pada
pasien dengan dismenore, baik dismenore primer dan dismenore sekunder harus difikirkan. Pada
pasien dengan dispareunia, diagnosis banding meliputi penyakit radang panggul kronis, kista
ovarium, dan retroversi uterus simtomatik. Nyeri perut yang tiba-tiba dapat mungkin disebabkan
oleh pecahnya endometrioma atau kehamilan ektopik, penyakit radang panggul akut, torsio tuba,
dan pecahnya kista corpus luteum atau neoplasma ovarium.2,4
a. Dismenorea Primer: Pada dismenorea primer, nyeri sering terjadi pada sebelum atau saat
menstruasi.  Hal yang sama ditemukan pada endometriosis. American Society for
Reproductive Medicine menyarankan penggunaan analgesik untuk membedakan antara
dismenorea primer dan endometriosis. Dismenorea primer dapat sembuh dengan
 penggunaan analgesik, sedangkan terapi analgesik tunggal tidak begitu berpengaruh pada
endometriosis.
b. Kehamilan Ektopik: kehamilan yang berkembang di luar uterus. Saluran tuba merupakan
tempat yang paling umum terjadinya keadaan ini. Kehamilan ektopik merupakan keadaan
darurat karena saluran tuba bisa pecah. Gejala endometriosis dapat menyerupai keadaan
ini karena adanya nyeri pada abdomen bawah. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan
dengan pemeriksaan hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dan USG
transvaginal atau abdomen.
c. Divertikulitis: infeksi pada divertikula. Presentasi klinis divertikulitis dapat bervariasi,
tergantung pada lokasinya. Gejala awal yang biasa ditemukan adalah nyeri perut pada
kuadran kiri bawah serta konstipasi bahkan dyschezia, yaitu nyeri saat buang air besar.
Gejala tersebut juga dapat ditemukan pada pasien dengan endometriosis. Pada anamnesis
dapat ditemukan adanya demam ringan pada pasien divertikulitis dan pemeriksaan
endoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis ini.
d. Gangguan Anatomis Organ Reproduksi Wanita: Infertilitas yang tidak dapat dijelaskan
dapat terjadi pada wanita yang memiliki kelainan anatomis organ reproduksi. Wanita
dengan endometriosis sering datang hanya dengan keluhan infertilitas. Pemeriksaan USG
abdomen/transvaginal dapat dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan anatomis organ
reproduksi.
e. Penyakit Radang Panggul: atau pelvic inflammatory disease (PID), adalah infeksi pada
organ reproduksi wanita, seperti rahim dan saluran tuba, sehingga dapat memengaruhi
organ dan struktur lainnya pada panggul. Chlamydia trachomatis, penyebab infeksi
menular seksual dilaporkan mempunyai kaitan dengan penyakit radang panggul. Pasien
dengan PID biasanya datang dengan keluhan nyeri panggul, demam, dan keluarnya
cairan dari vagina. USG transvaginal dan laparoskopi dapat digunakan untuk
mengonfirmasi kecurigaan terhadap PID.
f. Appendicitis: Gejala appendicitis yang paling umum adalah nyeri perut kanan bawah.
Biasanya, gejala dimulai sebagai nyeri periumbilikal yang berpindah ke kuadran kanan
bawah abdomen. Posisi apendiks secara anatomis bervariasi, terkadang posterior dari
sekum atau kolon asendens. Apendiks yang mengalami peradangan dapat menyebabkan
nyeri pada bagian bawah abdomen yang menyerupai nyeri endometriosis. Namun, akut
 kronisnya nyeri, sistem skoring, dan pemeriksaan penunjang dapat membedakan dua
penyakit ini.
g. Tumor Ovarium: Tumor ovarium pada tahap awal cenderung asimtomatik atau bergejala
ringan. Adanya massa di dalam perut dapat saja dirasakan oleh sebagian pasien. Gejala
yang sering muncul pada pada tumor ovarium adalah nyeri panggul. Pembesaran ukuran
perut, rasa kenyang yang dini, dan penurunan berat badan dapat mengarahkan kecurigaan
pada tumor ovarium.  Sebagian besar kasus tumor ovarium didiagnosa dalam stadium
lanjut.
h. Kista ovarium: jarang menunjukkan gejala. Kista ovarium sering ditemukan secara tidak
sengaja pada pemeriksaan USG atau pemeriksaan panggul rutin. Gejala kista ovarium
yang menyerupai endometriosis adalah nyeri pada perut bagian bawah dan dispareunia.
Pemeriksaan USG abdomen atau transvaginal dapat membantu dalam membedakan
endometriosis dan kista ovarium.
i. Infeksi saluran kemih: merupakan penyakit yang sering terjadi pada wanita. Gejala yang
terjadi adalah nyeri pada daerah suprapubik dan disuria, yang terkadang juga ditemukan
pada pasien dengan endometriosis. Namun, sistitis dan infeksi saluran kemih biasanya
disertai dengan gejala demam. Pemeriksaan urinalisis dapat menyingkirkan diagnosis
banding ini.
Referensi:

1. Suparman E. Penatalaksanaan Endometriosis. Jurnal Biomedik. 2012;4(2):69-78

2. Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical
Management. Curr Obstet Gynecol Rep. 2017;6(1):34–41.
3. Scioscia M. Differential Diagnosis of Endometriosis by Ultrasound: A Rising Challenge.
Diagnostics.2020;10(848):1-15
4. Darin SL. Diagnosis dan Tatalaksana terbaru Endometriosis. JIMKI. 2019;7(2): 67-75