BAB I

PENDAHULUAN

Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan sebagai

adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Endometriosis
paling sering ditemukan pada peritoneum panggul, tetapi dapat juga ditemukan di ovarium,
septum rektovaginal, ureter, namun jarang ditemukan di vesika urinaria, perikardium.
Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar wanita dengan penyakit
ini sering tidak bergejala, dan modalitas pencitraan memiliki kepekaan rendah untuk
diagnosis. Wanita dengan endometriosis mungkin asimtomatik, subfertile, atau menderita
berbagai tingkat nyeri panggul.
Prevalensi endometriosis adalah 10 per 1000. Wanita berusia 40-44 tahun memiliki
tingkat prevalensi tertinggi yaitu18 per 1000. Gejala infertilitas ditemukan pada 36,9%
pasien. Sebanyak 6045 pasien dilibatkan dalam kohort endometriosis yang baru didiagnosis ,
sesuai dengan tingkat kejadian tahunan rata-rata 7,2 per 10 000.
Diperkirakan lebih dari 700.000 wanita, gadis dan individu Australia hidup dengan
endometriosis; Namun, keterlambatan dalam diagnosis dan kurangnya penelitian yang pasti
tentang beban rumah tangga.4 Metode utama diagnosis adalah laparoskopi, dengan atau
tanpa biopsi untuk diagnosis histologis. Pada wanita tanpa gejala, prevalensi
endometriosis berkisar antara 2-22 persen, tergantung pada populasi yang diteliti.
Namun karena ada kaitan dengan infertilitas dan nyeri panggul maka endometriosis
lebih umum ditemukan pada wanita dengan keluhan ini. Pada wanita subur, prevalensi telah
dilaporkan antara 20 sampai 50 persen dan pada mereka dengan nyeri panggul, 40 sampai 50
persen.1 1 dari 10 wanita menderita endometriosis serta 1 dari 3 wanita dengan endometriosis
memiliki masalah kesuburan. Terdapat penundaan rata-rata antara onset dan diagnosis selama
7-12 tahun. Wanita dan gadis yang memiliki kerabat dekat dengan endometriosis memiliki
kemungkinan 7-10 kali lebih besar untuk menderita endometriosis.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Endometriosis adalah kelainan jinak yang didefinisikan sebagai adanya kelenjar
endometrium dan stroma di luar lokasi normal yaitu diluar uterus. Jaringan tersebut mampu
merespon ke berbagai tingkat stimulasi hormon. Penyakit ini memiliki patologi unik, yaitu
memiliki proses jinak pertumbuhan proliferatif namun memiliki kecenderungan untuk
menyerang jaringan normal di sekitarnya.7

B. Lokasi Anatomi
Endometriosis dapat ditemukan tersebar luas di seluruh daerah panggul bawah, dan di
bawah umbilikus. Lokasi yang umum adalah ovarium, kantong Douglas termasuk ligamen
uterosakral, peritoneum di atas kandung kemih, kolon sigmoid, bagian belakang rahim, fossa
ovarium, dan usus buntu. Endometriosis terlihat di umbilikus biasanya setelah operasi, bekas
luka laparotomy, pada tuba setelah operasi sterilisasi, di ujung leher rahim yang diamputasi,
dan di bekas luka vulva dan perineum
Lokasi yang paling sering terkena adalah organ panggul dan peritoneum, meskipun
bagian lain dari tubuh seperti paru-paru juga bisa terkena. Penyakit ini bervariasi dari lesi
kecil pada organ panggul yang normal hingga massa infiltrasi padat dan kista endometriotik
ovarium (endometrioma) dan seringkali terjadi fibrosis luas dan pembentukan adhesi yang
menyebabkan distorsi anatomi panggul. Endometriosis harus dicurigai pada wanita dengan
subfertilitas, dismenorea berat, dispareunia dalam dan nyeri panggul kronis. Namun, banyak
wanita yang terkena tidak menunjukkan gejala, dalam hal diagnosis hanya dilakukan ketika
panggul diperiksa karena alasan yang tidak terkait, misalnya sterilisasi.
Endometriosis yang ditemui tidak sama bentuknya disetiap lokasi anatomi, beberapa
bentuk makroskopis endometriosis sesuai dengan lokasi ditemukannya adalah:
1. Endometriosis peritoneum
Lesi di peritoneum memiliki banyak vaskularisasi, sehingga menimbulkan
perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya
perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis
dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi berwarna hitam dan
setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang memiliki sedikit vaskularisasi
dan akan ditemukan juga debris glandular.
2
 2. Endometriosis ovarium (Endometrioma)
Pada Endometrioma dapat timbul kista yang berwarna coklat dan sering terjadi
perlengketan dengan organ–organ lain, kemudian membentuk konglomerasi.
Endometrioma dapat berukuran >3cm dan multilokus, juga dapat tampak seperti
kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.
3. Endometriosis nodular dalam
Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum
rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum
utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan
fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan
tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan.

C. Etiologi
Mekanisme terjadinya endometriosis belum dapat diketahui secara pasti. Namun
beberpa teori telah dikemukakan dan dipercaya sebagai mekanisme dasar endometriosis.
Beberapa teori tersebut antara lain:
1. Teori Implantasi dan Menstruasi Retrograde
Teori menstruasi retrograde adalah prinsip tertua yang menjelaskan etiologi
endometriosis. Teori ini menyatakan endometriosis terjadi karena aliran retrograde sel-
sel endometrium / debris yang mengelupas melalui saluran tuba ke rongga panggul
selama menstruasi. Namun, menstruasi retrograde terjadi pada 76% -90% wanita
dengan tuba falopii paten dan tidak semua wanita ini mengalami endometriosis.
Volume cairan menstruasi retrograde yang lebih besar ditemukan pada panggul pasien
dengan endometriosis dibandingkan dengan wanita sehat yang dapat meningkatkan
risiko implantasi lesi endometriotik.
Dalam penelitian dengan model primata non-manusia, ditemukan bahwa
memungkinkan untuk menginduksi endometriosis dengan menginokulasi produk
menstruasi autolog yang mensimulasikan menstruasi retrograde dalam rongga
peritoneum babon dan kera. Dengan inokulasi tunggal jaringan endometrium
menstruasi langsung ke rongga panggul, hingga 46% dari hewan telah menunjukkan
perkembangan lesi endometriotik di rongga panggul, sedangkan 100% hewan
mengembangkan lesi endometriotik peritoneal setelah dua siklus berturut-turut
inokulasi kuret endometrium menstruasi. Lesi ini secara histologis dan klinis mirip
dengan lesi endometriosis ektopik manusia. Selain itu, pada penelitian terbaru
3
endometriosis nodular dalam dihasilkan oleh implantasi ektopik endometrium
ketebalan penuh termasuk lapisan basalis, menyoroti keterlibatan lapisan basalis
endometrium dalam pengembangan lesi ektopik. Namun, hanya sel-sel yang
terdiferensiasi dengan baik dari lapisan fungsional superfisial yang dikeluarkan secara
normal dengan aliran menstruasi, lapisan basalis endometrium yang dalam tetap utuh
sepanjang kehidupan wanita. Regenerasi fungsional endometrium setelah menstruasi
diduga berasal dari lapisan basalis ini. Oleh karena itu dengan menempatkan jaringan
basalis ini dengan kemampuan untuk menghasilkan lapisan fungsional endometrium di
panggul, model primata bukan manusia mungkin tidak sepenuhnya meniru peristiwa
menstruasi retrograde spontan.
Bukti lebih lanjut untuk mendukung teori Sampson berasal dari pengamatan
bahwa faktor-faktor yang menghambat menstruasi, seperti kelainan bawaan termasuk
selaput dara imperforate dan iatrogenik. stenosis serviks, meningkatkan menstruasi
retrograde dan risiko pengembangan endometriosis. Meningkatnya menstruasi
retrograde melalui stenosis serviks yang diinduksi secara eksperimental juga
menyebabkan endometriosis pada model primata non-manusia. Lokasi lesi
endometriotik superfisial pada aspek posterior dan sisi kiri panggul mungkin karena
efek gravitasi pada produk menstruasi yang dimuntahkan dan posisi anatomis dari
kolon sigmoid. Namun, teori ini telah disengketakan di masa lalu karena tidak bisa
menjelaskan terjadinya endometriosis pada anak perempuan pra-pubertas, bayi baru
lahir, atau pria. Perdarahan uterus neonatal, terjadi pada periode segera pascakelahiran
pada sebagian besar anak perempuan setelah penarikan hormon ovarium (ibu), mirip
dengan perdarahan menstruasi dan aliran retrograde perdarahan uterus ini telah
diusulkan sebagai alasan endometriosis prapubertas.

2. Teori Metaplasi
Teori-teori lain telah mengusulkan bahwa endometriosis berasal dari sel-sel
ekstrauterin yang secara abnormal mengalami transdiferensiasi atau berubah menjadi
sel-sel endometrium. Teori Coelomic metaplasia mendalilkan bahwa endometriosis
berasal dari metaplasia sel-sel khusus yang hadir di lapisan mesothelial dari viscera dan
peritoneum perut. Faktor-faktor hormon atau imunologis dianggap merangsang
transformasi jaringan / sel peritoneum normal menjadi jaringan seperti endometrium.
Teori metaplasia coelomic dapat menjelaskan terjadinya endometriosis pada anak
perempuan prapubertas. Namun demikian faktor yang mendorong untuk pertumbuhan
4
endometrium yaitu estrogen, tidak ada pada gadis-gadis pra-pubertas dan karena itu
kondisi ini mungkin berbeda dari endometriosis yang ditemukan pada wanita usia
reproduksi. Jaringan endometrium ektopik juga telah terdeteksi pada janin wanita dan
telah disarankan bahwa endometriosis mungkin merupakan hasil dari embriogenesis
yang rusak.
Menurut teori ini, sisa sel embrionik duktus Wolffian atau Mullerian bertahan dan
berkembang menjadi lesi endometriotik yang merespons estrogen. Lebih lanjut, teori
terbaru yang dikemukakan menunjukkan metaplasia coelomic sebagai asal dari varian
remaja dari bentuk endometriosis yang parah dan progresif. Namun, teori ini tidak
sempurna karena lesi endometriotik ditemukan di daerah di luar jalur Mullerian. Yang
lain juga telah mengusulkan bahwa faktor biokimia atau imunologis endogen
menginduksi sel yang tidak berdiferensiasi untuk berdiferensiasi menjadi jaringan
seperti endometrium di situs ektopik yang menghasilkan endometriosis. Saran ini
didukung oleh studi yang menggambarkan transformasi hormon bergantung sel sel
peritoneal menjadi sel tipe Mullerian.
3. Teori Hormonal
Hormon steroid memiliki peran sentral dalam etiologi endometriosis karena
merupakan penyakit pada wanita pada usia reproduksi dan biasanya tidak terlihat pada
wanita pasca menopause yang tidak menjalani terapi hormon. Mirip dengan
endometrium eutopik, pertumbuhan lesi ektopik dianggap diatur oleh hormon steroid
ovarium. Estrogen adalah kekuatan pendorong proliferasi endometrium dan lesi ektopik
mungkin memiliki peningkatan respon terhadap estrogen, sehingga meningkatkan
perkembangan endometriosis. 9
Racun lingkungan, seperti dioksin, terlibat dalam etiologi endometriosis, yang
dapat meniru estrogen melalui interaksi dengan reseptor estrogen. Selain itu, mungkin
ada bioavailabilitas yang lebih tinggi dari estradiol dalam jaringan endometriotik
karena aromatisasi lokal androgen yang bersirkulasi menjadi estradiol oleh sel-sel
stroma endometriotik dan juga mungkin ada pengurangan konversi estradiol menjadi
estron yang kurang kuat karena jaringan endometriotik ektopik yang mengekspresikan
penurunan enzim 17𝛽-hydroxysteroid. Faktor-faktor ini dapat menjelaskan fenotip yang
mempromosikan proliferasi yang dijelaskan dalam jaringan endometriotik ektopik.
Progesteron umumnya menangkal proliferasi yang memicu aksi estrogen dalam
endometrium sehat eutopik. Banyak penulis percaya bahwa endometriosis dikaitkan
dengan resistensi endometrium terhadap progesteron yang memainkan peran penting
5
dalam patogenesis. Pemanfaatan aksi mitotic / proliferatif oestrogen pada endometrium
oleh progesteron selama fase sekresi siklus tidak terjadi pada lesi endometriotik dan
aktivitas proliferasi berkelanjutan terlihat pada endometrium eutopik wanita dengan
endometriosis pada fase sekretori. Resistensi progesteron mungkin disebabkan oleh lesi
endometriotik yang memiliki ekspresi reseptor progesteron yang lebih rendah atau
sebagai akibat dari kelainan fungsional reseptor progesteron yang ada.
4. Stres Oksidatif dan Inflamasi
Peningkatan oksidasi lipoprotein telah dikaitkan dengan patogenesis
endometriosis, di mana reactive oxygen species (ROS) menyebabkan peroksidasi lipid
yang mengarah pada kerusakan DNA dalam sel endometrium. Kehadiran air dan
elektrolit dalam peningkatan volume cairan peritoneum pada pasien dengan
endometriosis menjadi sumber ROS. Pasien-pasien ini juga memiliki kelebihan zat besi
dalam rongga peritoneum mereka dari pemecahan hemoglobin, yang pada gilirannya
menyebabkan reaksi redoks. Pelepasan produk heam proinflamasi dan sinyal stres
oksidatif yang dihasilkan dari ROS menyebabkan peradangan yang mengarah pada
rekrutmen limfosit dan aktivasi makrofag yang memproduksi sitokin yang menginduksi
oksidasi enzim dan mendorong pertumbuhan endotel. Kelebihan produksi ROS juga
disertai dengan penurunan tingkat antioksidan yang biasanya menghilangkan molekul-
molekul ini. Akumulasi ROS yang dihasilkan dapat berkontribusi pada perbanyakan
dan pemeliharaan endometriosis dan gejala yang terkait.
5. Disfungsi Imun
Pengamatan bahwa penyakit autoimun menjadi lebih umum pada wanita dengan
endometriosis mendukung kemungkinan bahwa patogenesis endometriosis dapat
melibatkan respon imun yang rusak pada pasien ini. Wanita dengan endometriosis
memiliki konsentrasi makrofag teraktivasi yang lebih tinggi, penurunan imunitas
seluler, dan fungsi sel NK yang tertekan. Regurgitasi sel-sel endometrium ke dalam
peritoneum memicu respons inflamasi, merekrut makrofag teraktivasi dan leukosit
secara lokal. Respon inflamasi ini dapat menyebabkan "pengawasan kekebalan" yang
rusak yang mencegah penghilangan debris menstruasi dan menyebabkan implantasi
dan pertumbuhan sel-sel endometrium di lokasi ektopik. Lebih jauh lagi, ada pendapat
bahwa selama proses evolusi pembersihan kekebalan peritoneum yang terjadi pada
primata non-manusia telah hilang pada manusia, dan ini dapat berkontribusi pada
persistensi debris menstruasi di rongga panggul dan selanjutnya dapat berkembang
menjadi  endometriosis pada wanita. Kelangsungan hidup dan ketahanan terhadap lisis
6
 sel endometriotik yang dimediasi oleh sel imun dijamin dengan menutupi sel-sel
ektopik ini ke sistem kekebalan, misalnya, sel-sel endometrium ektopik memodulasi
ekspresi molekul HLA kelas I. Baik sel-sel imun dan endometrium mengeluarkan
sitokin dan faktor pertumbuhan, yang menginduksi proliferasi dan angiogenesis sel;
dengan demikian meningkatkan implantasi dan pertumbuhan lesi ektopik. Mungkin
sebagai akibatnya, wanita dengan endometriosis memiliki ekspresi sitokin dan faktor
pertumbuhan endotel vaskular yang lebih tinggi dalam cairan peritoneum mereka, yang
mendorong proliferasi sel endometrium dan angiogenesis. 9
6. Teori Genetik
Basis genetik untuk pengembangan endometriosis disarankan oleh laporan
agregasi keluarga, risiko tinggi endometriosis pada mereka yang memiliki kerabat
derajat pertama, dan pengamatan kesesuaian endometriosis pada kembar. Sejumlah
besar penelitian telah menghubungkan polimorfisme genetik sebagai faktor yang
berkontribusi terhadap perkembangan endometriosis. Endometriosis memiliki mode
pewarisan poligenik yang kemungkinan melibatkan banyak lokus dan beberapa daerah
kromosom dilaporkan berhubungan dengan fenotip endometriosis yang sesuai. Faktor
genetik yang diturunkan dan didapat dapat mempengaruhi wanita pada perlekatan sel
endometrium ektopik ke epitel peritoneum dan menghindari lesi ini dari pembersihan
oleh system kekebalan.
Perbedaan gen dan ekspresi protein antara pasien dengan dan tanpa endometriosis
telah dilaporkan. Gen yang telah terlibat dalam patogenesis endometriosis termasuk
yang mengkode enzim detoksifikasi, polimorfisme dalam reseptor estrogen, dan gen
yang terlibat dalam sistem kekebalan tubuh bawaan. Predisposisi genetik dapat
meningkatkan frekuensi kerusakan sel. Mutasi genetik yang menyebabkan kerusakan
sel diimplementasikan dalam perkembangan endometriosis, karena wanita dengan
endometriosis menunjukkan perilaku sel endometrium yang berubah, menyebabkan
perlekatan dan pertumbuhan ekstrauterin.
D. Klasifikasi
Sistem klasifikasi untuk endometriosis pertama kali dibuat oleh American
Fertility Society (AFS) pada tahun 1979, yang kemudian berubah nama menjadi ASRM pada
tahun 1996, klasifikasi ini kemudian direvisi oleh AFS tahun 1985. Revisi ini
memungkinakan pandangan tiga dimensi dari endometriosis dan membedakan antara
penyakit superfisial dan invasif. Sayangnya, penelitian-penelitian menunjukkan bahwa kedua
klasifikasi ini tidak memberikan informasi prognostik.1
7
 Pada tahun 1996, dalam usaha untuk menemukan hubungan lebih lanjut penemuan
secara operasi dengan keluaran klinis, ASRM lalu merevisi sistem klasifikasinya, yang
dikenal dengan sistem skoring revised-AFS (r-AFS). Dalam sistem ini dibagi menjadi empat
derajat keparahan, yakni: 1
Stadium I (minimal) : 1-5 (Implantasi terbatas dan tidak ada perlengketan)
Stadium II (ringan) : 6-15 (Implantasi superfisial berkelompok dengan luas kurang dari
5 cm, tersebar pada ovarium dan peritoneum. Tidak ada
perlengketan yang nyata)
Stadium III (sedang) : 16-40 (Implantasi superfisial dan dalam jumlah yang
multipel. Terdapat perlengketan peritubal dan periovarium)
Stadium IV (berat) : >40 (Implantasi superfisial dan dalam yang multipel, terdapat
endometrioma ovarium yang besar. Terdapat perlengketan yang
yang hebat)

Walaupun tidak ada perubahan staging dari klasifikasi tahun 1985, sistem klasifikasi
tahun 1996 memberikan deskripsi morfologi lesi endometriosis, yakni putih, merah, dan
hitam. Modifikasi ini didasarkan dari beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa
terjadi beberapa aktivitas biokimia di dalam implan dan mungkin prognosis penyakit
dapat diprediksi melalui morfologi implan. 1
Menurut ASRM, Endometriosis dapat diklasifikasikan kedalam 4 derajat
keparahan tergantung pada lokasi, luas, kedalaman implantasi dari sel endometriosis,
adanya perlengketan, dan ukuran dari endometrioma ovarium. 1

8
 Gambar Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM

Klasifikasi Enzian score dapat juga digunakan sebagai instrumen untuk

mengklasifikasikan endometriosis dengan infiltrasi dalam, terutama difokuskan pada
endometriosis bagian retroperitoneal yang berat.

9
 Gambar . Klasifikasi Enzian score1

E. Tanda dan Gejala

1. Nyeri
Jenis nyeri pada endometriosis dapat berupa nyeri saat haid (Dismenorea),
nyeri saat berhubungan seksual (dyspareuni), nyeri saat berkemih (dysuria), nyeri
saat buang air besar (dyschezia), nyeri panggul, dan nyeri perut bagian bawah. Wanita
dengan endometriosis dilaporkan lebih sering mengeluhkan nyeri yang berdenyut,
menjalar sampai ke kaki dan nyeri menggerogoti. Selain itu pasien dengan
endometriosis juga mengeluhkan rasa nyeri pada rektum dan sensasi perut tertarik ke
bawah. Intensitas nyeri pada endometriosis tidak berbeda dengan nyeri yang
disebabkan oleh kelainan lainnya. Namun didapatkan perbedaan intensitas nyeri
pada wanita dengan endometriosis yang berat dan ringan. 1

10
 Area nyeri pada endometriosis tidak dapat dibedakan dengan area nyeri yang
disebabkan oleh kelainan lain. Namun pada pasien dengan endometriosis, rata -rata
mengeluhkan nyeri pada area abdomen yaitu suprapubik, umbilicus, iliaka kanan
dankiri, serta sacrum. 1
Endometriosis dapat timbul dalam berbagai bentuk di dalam pelvis, termasuk di
dalamnya vesikel jernih, lesi merah menyala, lesi berpigmen gelap dengan
hemosiderin dan skar putih, yang dapat berkontribusi terhadap nyeri melalui
mekanisme yang berbeda-beda. Secara umum, belum ada hubungan yang pasti
antara gejala dan perkembangan penyakit, lokasi dan tipe dari endometriosis yangdapat
mempengaruhi nyeri pelvis.
Terdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sensasi nyeri,
yaitu nosiseptif, inflamasi, neuropati, psikogenik ataupun campuran. Nyeri
nosiseptif dimulai adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana
stimulus akan ditransduksi menjadi sinyal biokimiawi yang ditransmisikan ke
susunan saraf pusat. Di SSP akan terjadi modulasi yang dapat meningkatkan atau
menurunkan intensitas nyeri tersebut. Selanjutnya di korteks serebri akan dibentuk
suatu persepsi nyeri. Nyeri nosiseptif dapat bersifat nyeri somatic maupun nyeri
visceral. Beberapa hal penting mengenai nyeri viseral adalah tidak semua organ
visera dapat menjadi sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan
gangguan fungsi, bisa terkait juga dengan nyeri somatik dan nyeri alih.
Inflamasi merupakan salah satu mekanisme yang menyebabkan nyeri viseral.
Endometriosis dianggap sebagai proses inflamasi pelvik yang menghasilkan respons
inflamasi yang signifikan, sehingga banyak hipotesis nyeri endometriosis
dikaitkan berasal dari proses inflamasi. Konsentrasi TNF-α di cairan peritoneum
wanita dengan endometriosis lebih tinggi dibandingkan wanita normal. TNF akan
menstimulasi ekspresi prostaglandin synthase-2 yang akan meningkatkan produksi
PGE2 dan PGF2α. Interleukin 1, 6 dan 8 juga ditemukan menigkat di cairan
peritoneal pasien endometriosis. Interleukin 1 menginduksi sintesis prostaglandin
dan juga menstimulasi proliferasi fibroblast yang dapat berkontribusi terhadap
perlektan dan fibrosis pada endometriosis. Interleukin 8 adalah sitokin yang bersifat
angiogenik dan pro inflamasi. 1
Ekspresi nerve growth factor (NGF) juga ditemukan meningkat pada lesi
endometriosis. NGF akan meningkatkan kepadatan nosiseptor, peningkatan neuron

11
 sensorik dan juga meningkatkan ekspresi substans P yang merupakan neuropeptida
yang terlibat dalam modulasi nyeri.
2. Infertilitas
Endometriosis mempengaruhi kesuburan pada semua tahap penyakit tetapi pada
wanita tanpa gejala dengan penyakit ringan, infertilitas sulit untuk dijelaskan.
Sementara sekitar seperlima dari semua wanita yang infertil cenderung menderita
endometriosis, kejadian infertilitas di antara wanita yang menderita endometriosis
berkisar antara 30% dan 40%. Endometriosis mungkin mengganggu motilitas dan
fungsi tuba. Ini dapat menghambat ovulasi, pengambilan sel telur oleh fimbria dan
karena dispareunia berkurangnya frekuensi hubungan seksual. Penyebab infertilitas
lainnya adalah sindrom luteinized unruptured follicular (LUF), peningkatan prolaktin
dan defek fase korpus luteal, nonovulasi dan penyumbatan tuba. Prostaglandin
mempengaruhi motilitas tuba dan juga menyebabkan corpus luteolisis. Makrofag yang
diaktifkan dalam cairan peritoneum menelan sperma atau melumpuhkannya.7

F. Diagnosis Banding
Endometriosis memiliki gejala klinis yang bervariasi, sehingga masih menjadi
tantangan dalam penegakkan diagnosisnya. Berikut beberapa diagnosis banding
endometriosis: 7
 Penyakit radang panggul kronis/ Chronic pelvic inflammatory disease (PID) sangat
mirip dengan endometriosis dilihat dari gejala dan tanda-tandanya. Kedua kondisi
menyebabkan nyeri panggul, dismenorea kongestif, menoragia dan sterilitas.
Endometriosis, jika ada kebocoran isi darah, dapat menghasilkan leukositosis,
peningkatan laju endap darah (LED) dan demam sedang. Keduanya juga memiliki
tanda fisik yang mirip. Visualisasi dengan laparoskopi panggul dapat menegakkan
diagnosis.
 Mioma uterus, kecuali degenerasi, tidak menimbulkan rasa sakit dan uterus tidak
tetap. Visualisasi ultrasonografi dan laparoskopi akan membedakan satu kondisi dari
kondisi lainnya.
 Tumor ganas ovarium dengan metastasis di kavum Douglas dapat disalahartikan
sebagai endometriosis. Dari anamnesis, nyeri, usia pasien, dan gejala lain yang
menunjukkan endometriosis dapat menentang diagnosis kanker, tetapi tanda-tanda
fisik, terlepas dari nyeri tekan, sangat mirip dengan neoplasma ovarium.   

12
  Keterlibatan rektosigmoid akan menyebabkan gejala rektum yang menyerupai gejala
karsinoma dubur. Mungkin mustahil untuk membuat diagnosis yang akurat sampai
dilakukan sigmoidoskopi dan biopsi.

G. Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan utama pada endometriosis adalah nyeri. Nyeri pelvik kronis yang
disertai infertilitas juga merupakan masalah klinis utama pada endometriosis.
Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek yang sesuai dengan fungsi
organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat diduga. Riwayat dalam keluarga sangat
penting untuk ditanyakan karena penyakit ini bersifat diwariskan.8
2. Pemeriksaan Fisik
Sebagian besar, endometriosis adalah penyakit yang terbatas pada panggul. Oleh
karena itu, pemeriksaan inspeksi sering kurang membantu. Beberapa pengecualian
termasuk endometriosis dalam bekas luka episiotomi atau bekas luka bedah, paling
sering dalam sayatan Pfannenstiel. Jarang, endometriosis dapat berkembang secara
spontan dalam perineum atau daerah perianal. Kadang-kadang, lesi biru atau merah
terlihat pada serviks atau forniks posterior vagina. Lesi ini bisa lunak atau berdarah
dengan kontak. Satu studi menunjukkan bahwa pemeriksaan spekulum menunjukkan
endometriosis pada 14 persen pasien yang didiagnosis menderita DIE (Deep
Infiltratring Endometriosis). 5
Selama pemeriksaan bimanual, palpasi organ panggul sering menunjukkan
kemungkinan kelainan anatomi. Nodularitas dan nyeri tekan ligamentum uterus dapat
mencerminkan penyakit aktif atau jaringan parut di sepanjang ligamen. Massa adneksa
kistik yang membesar dapat mewakili endometrioma ovarium, yang dapat bergerak
atau melekat pada struktur panggul lainnya. Salah satu temuan lainnya adalah rahim
yang retroversi, fix, lunak, dan cul-de-sac posterior yang tetap. Nodularitas pelvis
sekunder akibat endometriosis mungkin lebih mudah dideteksi dengan pemeriksaan
bimanual selama menstruasi. Namun, pemeriksaan umumnya tidak akurat dalam
menilai tingkat endometriosis, terutama jika lesi bersifat ekstragenital. Terakhir,
pemeriksaan dubur dapat mengungkapkan nodularitas atau nyeri tekan septum
rektovaginal.

13
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Banyak penanda serum telah dipelajari sebagai alat diagnostik yang
memungkinkan salah satunya Antigen kanker 125 (CA125). CA125 adalah
glikoprotein yang ditemukan pada epitel tuba falopi, endometrium, endoserviks,
pleura, dan peritoneum. Penanda ini digunakan dalam evaluasi dan pengawasan
kanker ovarium. Peningkatan kadar CA125 berkorelasi positif dengan keparahan
endometriosis. Sayangnya, uji ini memiliki sensitivitas yang buruk dalam
mendeteksi endometriosis ringan dan lebih baik pada endometriosis stadium III
atau IV. 5
CA-125, glikoprotein dan antigen permukaan sel, meningkat menjadi lebih
dari 35 U / mL dalam 80% kasus endometriosis dan tingkat ini berbanding lurus
dengan tingkat penyakit. Tingkat ini tidak spesifik, karena juga meningkat pada
penyakit TBC perut, PID, tumor ovarium epitel ganas, penyakit hati kronis dan
pada 2% wanita normal, terutama selama menstruasi. Sementara estimasi CA-125
mungkin tidak membantu dalam diagnosis awal, setelah diagnosis ditegakkan,
peningkatan level CA-125 menunjukkan adanya persistensi atau kekambuhan
penyakit pada follow-up.

b. Laparoskopi
Laparoskopi merupakan metode utama dalam menegakkan diagnosis
endometriosis. Temuan bedah bervariasi diantaranya lesi endometriotik diskrit,
endometrioma, atau adhesi. Implan biasanya ditemukan pada serosa organ
panggul dan peritoneum panggul. Warna lesi bervariasi, dapat berwarna merah
(merah, merah muda, atau bening), putih (putih atau kuning-coklat), dan hitam
(hitam atau hitam-biru). Lesi putih dan merah paling sering berkorelasi dengan
temuan histologis khas endometriosis. Lesi gelap disebabkan oleh deposisi
hemosiderin dari serpihan menstruasi yang terperangkap. Selain perbedaan
warna, lesi endometriotik mungkin berbeda secara morfologis. Mereka dapat
14
muncul sebagai blebs halus pada permukaan peritoneum, sebagai lubang atau
cacat dalam peritoneum, atau sebagai lesi bintang lemak yang titik-titiknya
diratakan oleh jaringan parut di sekitarnya. Lesi endometriotik mungkin
superfisial atau mungkin sangat dalam menyerang peritoneum atau organ
panggul. 5

Gambar Endometriosis didiagnosis selama laparoskopi A. Beberapa lesi

endometriotik berwarna merah dan jernih terlihat pada peritoneum panggul
posterior cul-de-sac. B. Beberapa lesi coklat kehitaman pada permukaan
ovarium.5
Endometrioma mudah diidentifikasi selama laparoskopi. Visualisasi
laparoskopi dari endometrioma ovarium masing-masing memiliki sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing 97 persen dan 95 persen. Karena itu, biopsi ovarium
jarang diperlukan atau didiagnosis. 5
c. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pedoman saat ini tidak memerlukan biopsi dan evaluasi histologis atau
diagnosis endometriosis. Namun, beberapa menyarankan bahwa hanya
mengandalkan temuan laparoskopi tanpa adanya konfirmasi histologis sering
mengakibatkan overdiagnosis. Secara khusus, ketidaksesuaian terbesar antara
temuan laparoskopi dan histologis dicatat pada lesi bekas luka.5
Diagnosis histologis membutuhkan kelenjar endometrium dan stroma yang
ditemukan di luar rongga rahim (Gambar 10-7). Selain itu, endapan hemosiderin
sering terlihat. Penampilan gross lesi endometriotik sering menunjukkan temuan
mikroskopis tertentu. Sebagai contoh, jika diperiksa secara mikroskopis, lesi
merah banyak vaskularisasi, sedangkan lesi putih lebih sering menunjukkan
fibrosis dan sedikit pembuluh darah. 5

15
A B

Gambar . A. Fokus stroma kelenjar endometrium telah diidentifikasi di

dinding perut pada aspek lateral dari bekas luka sesar. 5
B. Lapisan kista
endometriotik khas yang mengandung kelenjar endometrium (kanan) atau lapisan
yang lebih dilemahkan dengan stroma jarang (kiri)7

d. Ultrasonografi Transvaginal (TSV)

Pada ultrasonografi transvaginal (TSV) ditemukan kista bebas echo, echo
tingkat rendah atau gumpalan echo tingkat kepadatan tinggi yang menunjukkan
adanya gumpalan. Dinding kista tebal dan tidak teratur, dan beberapa kista dalam
fase evolusi yang berbeda dapat diamati. Ultrasonografi memiliki tingkat sensitif
83% dan spesifik 98% karena nodul kecil tidak dapat terlihat dengan
ultrasonografi. 7
Endometriosis dapat didiagnosis dengan dengan sensitivitas yang memadai
jika diameternya 20 mm atau lebih besar. Endometrioma secara klasik adalah
kista homogen, echo internal tingkat rendah, sering digambarkan sebagai
echogenisitas "ground glass". Ada jaringan ovarium di sekitarnya yang normal
Dengan demikian, ini mungkin memiliki penampilan yang identik dengan kista
corpus luteum hemoragik. Meskipun endometrioma paling sering unilokular,
septasi tipis kita dapat ditemukan. 5

16
 Gambar Ultrasonografi transvaginal menunjukkan endometrioma ovarium.
Terlihat kista dengan echo internal level rendah difus5

H. Faktor Resiko
Beberapa faktor reproduksi secara konsisten dikaitkan dengan risiko endometriosis
(Tabel 1), menunjukkan bahwa variasi hormon mungkin memiliki dampak signifikan pada
risiko pengembangan endometriosis. Misalnya, usia dini saat menarche dan panjang siklus
menstruasi pendek dikaitkan dengan peningkatan risiko, sementara paritas dan penggunaan
kontrasepsi oral saat ini dikaitkan dengan penurunan risiko. Estradiol dan estrone yang
bersirkulasi, yang merangsang jaringan endometrium ektopik dan eutopik, lebih tinggi di
antara wanita pada usia menarche yang lebih dini dan pada wanita nulipara. Meskipun bukan
merupakan faktor risiko reproduksi, hubungan terbalik yang konsisten juga telah diamati
antara indeks massa tubuh (BMI) dan endometriosis dan mungkin juga berhubungan dengan
perbedaan hormon antara wanita berat dan kurus.10
Tabel 1. Faktor Resiko Endometriosis
Faktor yang terkait dengan Faktor yang terkait dengan
peningkatan risiko penurunan risiko
Usia lebih dini saat menarche Paritas
Panjang siklus menstruasi yang lebih Penggunaan kontrasepsi oral saat ini
pendek Merokok
Tinggi lebih tinggi Indeks massa tubuh lebih tinggi Olahraga
Penggunaan alkohol teratur
Asupan kafein Ikan dan asam lemak omega-3

17
 Sayangnya, evaluasi ligasi tuba, paritas, dan penggunaan kontrasepsi oral dalam
kaitannya dengan risiko endometriosis telah terganggu oleh masalah metodologis. Ligasi tuba
telah dihipotesiskan untuk mengurangi risiko endometriosis melalui menghalangi menstruasi
retrograde dari mencapai rongga panggul. Namun, hubungan antara ligasi tuba dan
endometriosis sulit ditafsirkan karena endometriosis ditandai dengan infertilitas, dan wanita
yang mencari ligasi tuba lebih cenderung menjadi parous daripada populasi umum.
Hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dan risiko endometriosis dicampur dengan
sebagian besar tetapi tidak semua menunjukkan penurunan risiko untuk pengguna saat ini
tetapi peningkatan risiko untuk pengguna masa lalu. Namun, kontrasepsi oral digunakan
untuk mengobati nyeri terkait endometriosis dan, oleh karena itu, hubungan ini dapat
mencerminkan penekanan gejala endometriosis sementara pada kontrasepsi oral yang muncul
kembali setelah kontrasepsi oral dihentikan. 10
Hubungan antara merokok dan endometriosis tidak jelas. Meskipun merokok merusak
banyak aspek kesehatan lainnya, merokok dikaitkan dengan penurunan risiko endometriosis
pada beberapa tetapi tidak semua penelitian. Menariknya, paparan asap rokok di dalam rahim
dikaitkan dengan pengurangan 80% risiko endometriosis, tetapi paparan merokok pasif
selama masa kanak-kanak meningkatkan risiko. Meskipun mekanismenya tidak diketahui,
estrogen yang beredar diketahui lebih rendah pada wanita yang merokok dan dapat
menghambat pertumbuhan dan persistensi jaringan endometriotik.
Hubungan antara konsumsi alkohol dan kafein juga sama-sama tercampur dan mungkin
tergantung pada status kesuburan. Di antara wanita infertil, beberapa penelitian melaporkan
peningkatan risiko dengan konsumsi alkohol atau kafein yang lebih tinggi. Peningkatan kadar
estrogen yang tersedia secara biologis pada wanita yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah
sedang memberikan kredibilitas biologis kepada asosiasi tersebut. Namun, penelitian yang
tidak terbatas pada wanita subur tidak menunjukkan hubungan.
Faktor gaya hidup lain dan pola diet yang mempengaruhi risiko endometriosis mungkin
berhubungan dengan kemampuan mereka untuk mengurangi peradangan. Aktivitas fisik dan
asam lemak omega-3 diet dapat mengurangi kadar alpha necrosis factor tumor (TNF-α),
interleukin-6 (IL-6), dan penanda inflamasi lainnya. Sementara hubungan antara aktivitas
fisik dan endometriosis tidak jelas, asupan asam lemak omega-3 rantai panjang telah
dikaitkan dengan penurunan risiko endometriosis.
.

18
I. Tatalaksana
Terapi endometriosis tergantung pada keluhan spesifik wanita, keparahan gejala, lokasi
lesi endometriotik, tujuan pengobatan, dan keinginan kesuburan di masa depan. Seperti
ditunjukkan pada Gambar menentukan pasien mencari perawatan untuk kesuburan atau rasa
sakit adalah penting, karena terapi untuk keduanya berbeda.

Gambar Algoritma diagnostik dan pengobatan untuk wanita dengan endometriosis yang
diduga atau terbukti. COC = pil kontrasepsi oral kombinasi; GnRH = hormon pelepas
gonadotropin; IUI = inseminasi intrauterin; NSAID = obat antiinflamasi nonsteroid. a Agen
tidak direkomendasikan untuk remaja di bawah 16 tahun5

Jika rasa sakit menonjol dan konsepsi saat ini tidak diinginkan, maka terapi medis
biasanya dipilih. Pengobatan bertujuan untuk menyebabkan atrofi endometrium ektopik dan
mengurangi peradangan terkait penyakit. Agen yang tersedia termasuk NSAID, hormon
steroid seks, agen GnRH, dan inhibitor aromatase. Secara umum, rejimen awal yang cocok
adalah OAINS saja atau dikombinasikan dengan pil kontrasepsi oral atau dengan progestin.
Agen-agen ini dapat dimulai jika dicurigai endometriosis pada seorang wanita dengan CPP

19
atau mungkin dimulai dengan laparoskopi diagnostik. Jika terapi empiris awal tidak efektif,
maka bisa dilakukan laparoskopi diagnostik atau perubahan pengobatan yang sesuai. 5
Jika infertilitas adalah gejala yang muncul, maka perawatan mempertahankan
kesuburan tanpa penekanan ovulasi akan diperlukan. Sebaliknya, jika pasien memiliki rasa
sakit yang parah, persisten dan tidak mementingkat fertilitas, mungkin diperlukan
pembedahan definitif. 5
1. Obat
Perawatan obat harus bertujuan menyebabkan atrofi endometrium ektopik dengan
efek samping minimal. Endometriosis tergantung pada estrogen. Hormon bekerja pada
reseptor di jaringan endometriotik dan menyebabkan atrofi dan penyusutan. Tujuan
pemberian berbagai hormon adalah untuk bertindak sebagai anti-estrogen; obat-obatan
menghasilkan efek hipo-estrogenik. Lesi superfisial merespon lebih baik daripada yang
lebih dalam. Terapi hormonal menekan endometriosis selama durasi terapi, tetapi tidak
mencegah kekambuhan setelah terapi dihentikan. Selain itu, hormon-hormon menunda
kehamilan dengan efek kontrasepsi mereka dan menyebabkan efek samping pada terapi
jangka panjang. Obat-obatan ini paling cocok untuk wanita multipara. 7
a. Nonsteroid Obat Antiinflamasi
Enzim COX-1 dan -2 keduanya meningkatkan sintesis prostaglandin yang
terlibat dalam nyeri dan infeksi yang terkait dengan endometriosis. Secara
khusus, jaringan endometriosis mengekspresikan COX-2 pada tingkat yang lebih
besar daripada endometrium eutopik. Karenanya, terapi yang ditujukan untuk
menurunkan kadar prostaglandin ini berperan dalam mengurangi rasa sakit terkait
endometriosis. Dengan demikian, NSAID sering merupakan terapi lini pertama
pada wanita dengan dismenore primer atau nyeri panggul dengan dugaan atau
diketahui endometriosis.5
NSAID ini tercantum pada Tabel 10-1 secara nonselektif menghambat enzim
COX-1 dan COX-2. Sebaliknya, inhibitor COX-2 selektif secara spesifik
menghambat isoenzim COX-2. Karena risiko kardiovaskular pada penggunaan
jangka panjang inhibitor COX-2 selektif, obat ini digunakan pada dosis serendah
mungkin dan atau durasi terpendek yang diperlukan. 5

Tabel 2. Sediaan NSAID

20
 Nama Obat Dosis
Ibuprofen 400 mg tiap 4–6 jam
Naproxen 500 mg pada awalnya, kemudian 250
mg setiap 6-8 jam
Naproxen sodium 550 mg pada awalnya, kemudian 275
mg setiap 6-8 jam
Asam Mefenamat 500 mg pada awalnya, lalu 250 mg
setiap 6 jam
Ketoprofen 50mg tiap 6-8 jam

b. Pil Kontrasepsi Kombinasi1

 Cara Kerja
Pil kontrasepsi kombinasi bekerja pada kelainan endometriosis
dengan cara menekan LH dan FSH serta mencegah terjadinya ovulasi
dengan cara menginduksi munculnya keadaan pseudo-pregnancy. Selain
itu penggunaan pil kontrasepsi kombinasi juga akan mengurangi aliran
menstruasi, desidualisasi implant endometriosis, dan meningkatkan
apoptosis pada endometrium eutopik pada wanita dengan endometriosis. 1
Agen-agen ini adalah andalan untuk pengobatan nyeri terkait
endometriosis. Mereka menghambat pelepasan gonadotropin, mengurangi
aliran menstruasi, dan implant desidua. Dengan demikian, banyak bukti
penelitian mendukung penggunaan pil kontrasepsi oral kombinasi (COC)
atau patch untuk meringankan rasa sakit terkait endometriosis. 5
 Pemilihan Jenis Pil Kontrasepsi
Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi merupakan pilihan yang
efektif untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh endometriosis.
Terapi ini juga aman dan dapat digunakan jangka panjang pada wanita
yang tidak ingin memiliki anak dan membutuhkan kontrasepsi.
COC dapat digunakan secara konvensional dalam rejimen siklik atau
dapat digunakan terus menerus, tanpa istirahat atau haid penarikan. Rejimen
yang terus menerus mengurangi frekuensi menstruasi yang menyakitkan dan
memperbaiki CPP. Untuk nyeri terkait endometriosis, COC monofasik atau

21
 multiphasik keduanya cocok. Selain itu, COC dosis rendah (mengandung
≤20 μg etinil estradiol) belum terbukti lebih unggul daripada COC dosis
konvensional untuk pengobatan endometriosis, tetapi dosis yang lebih rendah
dapat menyebabkan tingkat perdarahan uterus abnormal yang lebih tinggi. 5
c. Progestin
 Cara kerja
Tidak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik
terhadap sel endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan
endometriosis. Progestin turunan 19-nortestosteron seperti dienogest
memiliki kemampuan utnuk menghambat enzim aromatase dan ekspresi
COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel endometriosis. Biopsi percontoh
jaringan endometrium dari wanita yang diobati dengan LNG IUS selama 6
bulan menunjukkan ekspresi reseptor estrogen yang berkurang,
menurunnya indeks proliferasi sel dan peningkatan ekspresi Fas.
 Pemilihan jenis progestin
Preparat progestin terdapat dalam bentuk preparat oral, injeksi dan
LNG -IUS. Selain bentuk, preparat progestin juga dapat dibagi menjadi
turunan progesteron alami (didrogesteron, medroksiprogesteron asetat)
dan turunan C-19-nortestosteron (noretisteron, linestrenol, desogestrel).
Noretindron asetat, 5 sampai 20 mg per hari, efektif pada sebagian
besar pasien dalam meredakan dismenorea dan nyeri panggul menahun.
Efek samping yang ditimbulkan termasuk nyeri payudara dan perdarahan
luruh. Progestin intramuskular dan subkutan yang diberikan setiap 3
bulan diketahui efektif dalam menekan gejala endometriosis.
Levonorgestrel 20 mg per hari yang terkandung dalam LNG-IUS akan
berefek pada atrofi endometrium dan amenorea pada 60% pasien tanpa
menghambat ovulasi. Didrogesteron 5-10 mg per hari sampai dengan 4 bulan
telah diteliti efektif untuk meredakan gejala endometriosis. Penelitian
desogestrel 75 mg per hari diketahui efektif menurunkan skala nyeri panggul
(VAS) dibandingkan dengan kontrasepsi oral. Dienogest merupakan
progestin selektif yang mengkombinasikan 19-norprogestin dan turunan
progesteron sehingga hanya memberikan efek lokal pada jaringan
endometrium. Tidak seperti agen 19-norprogestin lainnya, dienogest

22
 memiliki efek androgenik yang rendah, bahkan memiliki efek
antiandrogenik yang menguntungkan sehingga hanya memberikan efek
yang minimal terhadap perubahan kadar lemak dan karbohidrat
d. Agonis GnRH
 Cara kerja
Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan
down-regulation reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya
sensitifitas kelenjar hipofisis. Kondisi ini akan mengakibatkan keadaan
hipogonadotropin hipogonadisme yang akan mempengaruhi lesi
endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat kondisi tersebut
akan mencegah pembentukan lesi baru. GnRH juga akan meningkatkan
apoptosis susukan endometriosis. Selain itu GnRH bekerja langsung
pada jaringan endometriosis. Hal ini dibuktikan dengan adanya reseptor
GnRH pada endometrium ektopik. Kadar mRNA reseptor estrogen (ERα)
menurun pada endometriosis setelah terapi jangka panjang. GnRH juga
menurunkan VEGF yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk
mempertahankan pertumbuhan endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A)
merupakan faktor imunologi yang berperan melindungi sel dari apoptosis
 Efektifitas
Review Cochrane tahun 2010 membandingkan pemberian GnRH
analog dalam mengobati nyeri yang terkait endometriosis. Hasil
menunjukkan bahwa GnRH analog lebih efektif dibandingkan placebo,
namun tidak lebih baik bila dibandingkan dengan LNG-IUS atau danazol
oral. Tidak ada perbedaan efektifitas bila GnRH analog diberikan
intramuskuler, sub kutan atau intranasal.
Karena efek pemberian GnRH analog adalah efek hipoestrogenik,
maka diperlukan pemberian estrogen sebagai terapi add back. Hal ini didasari
bahwa kadar estrogen yang diperlukan untuk melindungi tulang, fungsi
kognitif dan mengatasi gejala defisiensi estrogen lainnya lebih rendah
dibandingkan kadar yang akan mengaktifasi jaringan endometriosis.
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa terapi add back ini tidak
mengurangi efektifitas GnRH analog. 1 Terapi add back dapat dilakukan
dengan progestogen dan Tibolone atau etidronate. 7 Pada pemberian GnRH

23
 analog dengan terapi add back estrogen dan progestogen selama 6
bulan, densitas mineral tulang lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian
GnRH saja.1 Ini juga memungkinkan terapi jangka panjang dengan GnRH
selama 2 tahun. 7 Penghentian GnRH dan danazol menyebabkan kekambuhan
endometriosis dalam setahun dalam 50% kasus. 7

Tabel 3. Sediaan Agonis GnRH

Nama Generik Dosis Nama Dagang
Leuprolide 3,75 mg Lupron, Tapros,
Asetat/Leuproreline Endrolin
Gosereline Asetat 3,6 mg, 10,8 mg Zuladex

e. Aromatase inhibitors.
 Cara Kerja
Beberapa penelitian menunjukkan potensi mitogenik estradiol yang
mendorong pertumbuhan dan proses inflamasi di lesi endometriosis.
Estrogen lokal dari lesi endometriosis berkaitan erat dengan ekspresi
enzim aromatase sitokrom P450. Kadar mRNA aromatase yang
meningkat ditemukan pada lesi endometriosis dan endometrioma
ovarium. Karena peran penting enzim aromatase dan estrogen lokal pada
endometriosis, maka aromatase inhibitor dipikirkan menjadi pilihan terapi
yang potensial pada pasien dengan endometriosis.1 Aromatase inhibitor
memblokir aktivitas aromatase dengan mencegah konversi androgen menjadi
estrogen. 7
Inhibitor aromatase yang tersedia adalah letrozole (2,5 mg), anastrozole
(1-2 mg) dan rofecoxib (12,5 mg) setiap hari selama 6 bulan. 7
 Efek Samping
Efek samping relatif ringan seperti nyeri kepala ringan, nyeri sendi,
mual dan diare. Dibandingkan dengan penggunaan GnRH analog, keluhan
hot flushes lebih ringan dan lebih jarang. Penggunaan jangka panjang dapat
meningkatkan risiko osteopenia, osteoporosis dan fraktur. Data jangka
panjang didapat dari wanita yang diobati karena kanker payudara, dimana
ditemukan kejadian fraktur berkisar dari 2,5 hingga 11 persen. 1 Obat ini

24
 merupakan anti-estrogen dan harus diberikan dengan vitamin D (400 g IU)
dan kalsium (1 g) untuk mencegah osteoporosis. Anastrozole lebih sedikit
osteoporosis dibandingkan lainnya. 7
 Efektifitas
Dua kajian sistematis menilai potensi menggunakan aromatase
inhibitor pada nyeri akibat endometriosis. Kajian pertama oleh Patwardhan
dkk pada tahun 2008 menilai 5 penelitian dimana 4 penelitian
menunjukkan efek yang signifikan pemberian aromatase inhibitor
terhadap nyeri terkait endometriosis. Namun kajian ini hanya
mendapatkan penelitian dengan jumlah kasus yang sedikit dan hanya satu uji
klinis acak. Ferero dkk pada 2010 melakukan kajian sistematis yang menilai
7 penelitian pengobatan danazol pada endometriosis. Didapatkan hasil
letrozol oral yang dikombinasi dengan noretisteron asetat atau
desogestrel, anastrozol vaginal suposituria 250 ug/hari atau oral 1mg/hari
dengan kombinasi pil kontrasepsi kombinasi memberikan hasil penurunan
bermakna nyeri terkait endometriosis pada wanita pra-menopause
2. Operasi
Endometriosis harus dipandang sebagai penyakit kronis yang memerlukan
rencana manajemen seumur hidup dengan tujuan memaksimalkan penggunaan
perawatan medis dan menghindari prosedur bedah berulang. Namun, penting untuk
dicatat bahwa pembedahan lebih efektif dalam mengurangi rasa sakit pada pasien
dengan endometriosis yang lebih lanjut.11
Keputusan untuk pindah ke operasi pada wanita dalam rasa sakit dan dugaan
endometriosis harus didasarkan pada evaluasi klinis, pencitraan, dan efektivitas
perawatan medis. Intervensi bedah untuk nyeri endometriotik diindikasikan ketika
pasien: 11
a. Tidak merespon, menolak, atau memiliki kontraindikasi terhadap terapi
medis
b. Memiliki kejadian adneksa akut (torsi adneksa atau ruptur kista ovarium)
c. Memiliki penyakit invasif parah yang melibatkan usus, kandung kemih,
ureter, atau saraf panggul

25
 d. Pernah atau diduga memiliki endometrioma ovarium> 3 cm, terutama pada
pasien yang ketidakpastian diagnosis memengaruhi penatalaksanaan
(seperti halnya nyeri panggul kronis)
e. Pasien dengan infertilitas dan faktor-faktor terkait (mis. Nyeri atau massa
panggul) yang disebabkan oleh endometriosis

1) Bedah Invasif Minimal7

Karena hormon menunda kehamilan, operasi primer lebih disukai pada wanita
infertil. Kemajuan terbaru dalam ginekologi telah memperkenalkan laparoskopi dalam
pengelolaan endometriosis panggul pada wanita muda. Ini menawarkan keuntungan
konservasi ovarium dan saluran tuba, dan meningkatkan kesuburan. Metode yang
digunakan adalah:
 Aspirasi cairan peritoneum dalam cul-de-sac. Hal tersebut dapat
menghilangkan PGE2 dan mengurangi dismenorea, nyeri panggul, dan
meningkatkan angka kehamilan.
 Penghancuran implan endometriotik kurang dari 3 cm oleh kauterisasi
diatermi, atau penguapan dengan CO2 atau laser Nd: YAG. Lesi superfisial
lebih mudah dihancurkan dan menghasilkan hasil kesuburan yang lebih baik
daripada implant yang dalam. Laser memiliki keuntungan dalam mengontrol
kedalaman kerusakan dengan menyesuaikan kepadatan daya. Serta tidak
menyebabkan adhesi dan fibrosis dan bisa diaplikasilan pada usus dan
kandung kemih.
 Lesi yang lebih besar dan kista coklat dapat dieksisi. Lesi residual dapat diatasi
dengan terapi hormon. Kauterisasi dinding kista lebih disukai pada wanita
muda. Ini menghindari kerusakan ovarium dengan mengelupas dinding kista,
tetapi kekambuhan sedikit tinggi.
 Konsensus berpendapat adalah bahwa kistektomi lebih bermanfaat dalam hal
pengurangan nyeri, waktu rekurensi yang lebih lama dan interval bebas nyeri
yang lebih lama. Namun, eksisi dinding kista menghalangi pasien dari potensi
ovum dan dengan demikian mengurangi potensi kesuburannya. Pada wanita
yang lebih tua, eksisi dinding kista dianjurkan.

26
2) Laparotomi
Laparotomi juga diperlukan pada stadium lanjut dan lesi yang lebih besar jika
terapi medis gagal atau hormon tidak dapat ditoleransi dan untuk endometriosis yang
sering kambuh. Operasi yang dapat dilakukan diantaranya:Diseksi dan eksisi kista
cokelat,Salpingo-ooforektomi dann Histerektomi abdominal dan salpingoooforektomi
bilateral. Pembedahan bisa menjadi sulit karena adhesi. Mirena IUCD adalah alternatif
untuk operasi berulang.
Seorang wanita pramenopause mungkin membutuhkan terapi hormone setelah
operasi radikal; Tibolone lebih aman daripada terapi E2 P. Endometriosis bekas luka
membutuhkan eksisi atau danazol. Terapi penggantian hormon setelah pengangkatan
ovarium bilateral pada wanita muda mungkin diresepkan di bawah pengawasan ketat,
karena risiko kekambuhan tetap ada. Kalsium dan vitamin D ditambahkan ke terapi
hormon. Seperti yang disebutkan sebelumnya, Tibolone 2,5 mg setiap hari lebih baik
daripada E2 dan progestogen. Endometriosis metastasis ditangani dengan menggunakan
terapi hormon.
3. Perawatan Infertilitas terkait Endometriosis
Pada wanita dengan endometriosis, infertilitas muncul terutama sebagai akibat
dari peradangan panggul kronis. Adhesi sekunder dari fenomena flogistik ini dapat
mengganggu anatomi panggul, dan molekul-molekul inflamasi dapat menciptakan
lingkungan lokal yang tidak menguntungkan bagi konsepsi. Gangguan telah
dihipotesiskan dengan mekanisme kompleks ovulasi, pengambilan oosit oleh tuba
falopi, fungsi spermatozoa, proses pembuahan, pengangkutan tuba embrio dan,
mungkin, implantasi embrio.
Atas dasar efek radang panggul ini, dua pilihan terapi yang mungkin dapat
dipertimbangkan, 'normalisasi' pembedahan dari anatomi yang diubah atau memotong
dari lingkungan panggul yang tidak menguntungkan. Dalam kasus sebelumnya,
adhesiolisis dapat membangun kembali hubungan normal antara organ panggul, dan
pengangkatan lesi endometriotik dapat menghentikan pemicu inflamasi permanen.
Dalam kasus terakhir, IVF dapat dilakukan, sehingga mengatasi masalah dengan
perlengketan dan patensi tuba. Oosit diambil langsung dari ovarium dan embrio diganti
dalam rongga endometrium, sehingga menghindari paparan langsung terhadap efek
merugikan dari lingkungan panggul. Namun, pendekatan ini mungkin tidak sepenuhnya
mengatasi efek yang tidak menguntungkan dari endometriosis, mengingat bahwa baik
folikulogenesis dan penerimaan endometrium mungkin setidaknya sebagian
27
 dipengaruhi oleh lingkungan peritoneum merugikan yang berdekatan. Algoritma
terapeutik yang mungkin untuk infertilitas terkait endometriosis ditunjukkan pada .
Perawatan medis hormonal tidak memiliki efek pada infertilitas pada wanita
dengan endometriosis. Menurut meta-analisis Cochrane, rasio odds kehamilan setelah
penekanan ovulasi dibandingkan dengan plasebo atau tanpa pengobatan adalah 0,97
(95% CI 0,68-1,34) untuk semua wanita, dan 1,02 (95% CI 0,70-1,52) untuk pasangan
subfertile. Hasil ini cocok dengan pandangan modern tentang penyakit ini. Baik
endometrium eutopik dan ektopik memiliki kapasitas yang luar biasa untuk tetap diam
bahkan selama bertahun-tahun di bawah terapi hormonal penekan, tetapi hanya sampai
terpapar lagi dengan aktivitas gonad. Bahkan jika kondisi hormonal stabil diperoleh
dengan agen penekan ovarium meningkatkan lingkungan panggul dengan mengurangi
peradangan, manfaat potensial hilang dengan cepat pada penghentian obat; dengan
demikian, potensi kesuburan tetap tidak berubah. Secara keseluruhan, efek operasi
untuk infertilitas terkait endometriosis didukung oleh bukti kualitas yang terbatas.
J. Komplikasi
Komplikasi dari endometriosis sering berhubungan dengan adanya fibrosis dan jaringan
parut yang tidak hanya berefek pada organ yang terkena, namun juga dapat menyebabkan
obstruksi kolon dan ureter. Ruptur dari endometrioma dan juga dihasilkan zat berwarna
coklat yang sangat iritan dapat menyebabkan peritonitis. Meskipun jarang, lesi endometrium
dapat berubah menjadi maligna dan paling sering terjadi pada kasus endometriosis yang
berlokasi di ovarium.13

K. Prognosis
Pada kasus endometriosis, salah satu yang terpenting adalah penderita harus diberikan
konseling dan pengertian tentang penyakit yang dideritanya secara tepat. Pasien harus diberi
pengertian bahwa pengobatan yang diberikan belum tentu dapat menyembuhkan, kecuali
perempuan sudah monepouse. Setelah diberikan penanganan bedah konservatif, angka
kesembuhan 10 – 20% pertahun dengan tingkat kekambuhan yang di laporkan sangat
bervariasi. Endometriosis sangat jarang menjadi ganas.13

BAB III
KESIMPULAN

28
 Endometriosis merupakan kelainan ginekologi yang ditandai dengan adanya jaringan
kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Lokasi yang paling sering
terkena adalah organ panggul dan peritoneum, meskipun bagian lain dari tubuh seperti paru-
paru juga bisa terkena. Terdapat berbagai teori mengenai etiologi endometriosis, diantaranya
menstruasi retrograde, hormonal, metaplasi, emboli limfatik dan vaskuler, stress oksidatif dan
inflamasi, disfungsi imun dan teori genetic. Menurut ASRM, Endometriosis dapat
diklasifikasikan kedalam 4 derajat keparahan tergantung pada lokasi, luas, kedalaman
implantasi dari sel endometriosis, adanya perlengketan, dan ukuran dari endometrioma
ovarium, yaitu: Stadium I (minimal), Stadium II (ringan), Stadium III (sedang) dan Stadium
IV (berat). Klasifikasi lainnya yaitu Enzian score dapat juga digunakan sebagai
instrumen untuk mengklasifikasikan endometriosis dengan infiltrasi dalam, terutama
difokuskan pada endometriosis bagian retroperitoneal yang berat. Wanita yang menderita
endometriosis mungkin tidak menunjukkan gejala. Apabila muncul gejala, yang sering
dikeluhkan diantaranya nyeri dan infertilitas. Nyeri bisa berupa disminore, disparenia dan
nyeri pelvis kronis. Laparoskopi merupakan metode utama dalam menegakkan diagnosis
endometriosis. Penatalaksanaan endometriosis disesuaikan dengan keluha pasien yang lebih
dominan nyeri atau infertilitas. Penanganan nyeri bisa dengan pemberian NSAID, progestin,
GnRH, Aromatase Inhibitor maupun pembedahan.. Komplikasi dari endometriosis sering
berhubungan dengan adanya fibrosis dan jaringan parut yang tidak hanya berefek pada organ
yang terkena, namun juga dapat menyebabkan obstruksi kolon dan ureter.
.

29
 DAFTAR PUSTAKA
1. HIFERI-POGI.2013.Konsensus Tata Laksana Nyeri Haid pada Endometriosis.
2. Eisenberg VH, Weil C, Chodick G, Shalev V. 2017. Epidemiology of endometriosis: a
large population-based database study from a healthcare provider with 2
million members. BJOG.;125:55–62.
3. Amy T Nguyen., et al. 2018. “Endometriosis in the Adolescents”. Gynaecology and
Perinatology. 2.1: 181-191
4. Department of Health.2018.National Action Plan for Endometriosis. Commonwealth of
Australia :Canberra
5. Hoffman LB, Schorage JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD,
Cunningham FG, 2012. Williams Gynecology. 3rd Edition. New York :
McGraw-Hill Companies.p 230-244.
6. Neil P. Johnson.2017. World Endometriosis Society consensus on the classification of
endometriosis. Human Reproduction, Vol.32, No.2 . Oxford University Press.p
315–324.
7. VG Padubidri, Shirish N Daftary.2015.Howkins & Bourne Shaw’s Textbook of
Gynaecology, 16th. Reed Reed Elsevier India Private Limited. P409-419
8. Limbong, Vinanda MA, 2012. Profil Gambaran Endometriosis di RSUP H. Adam
Malik Periode 2008-2011. Skripsi. Medan : Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
9. Samer Sourial, Nicola Tempest, and Dharani K. Hapangama.2014. Review Article:
Theories on the Pathogenesis of Endometriosis. International Journal of
Reproductive Medicine Volume 2014, Article ID 179515,9 pages.
10. Parveen Parasar, Pinar Ozcan & Kathryn L. Terry. 2017. Endometriosis: Epidemiology,
Diagnosis and Clinical Management. Curr Obstet Gynecol Rep 6:34–41
11. Raman Subramaniam. 2016. Clinical Guidelines for the Management of Endometriosis.
Obstetrical and Gynaecological Society of Malaysia.
12. Vercellini, P. et al. 2014. Reviews: Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat. Rev

Endocrinol. 10, 261–275

13. Oepomo, Tedja Danudja, 2007, Dampak Endometriosis pada Kualitas Hidup Perempuan,

Pidato Pengukuhan Guru Besar, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas

Maret, Surakarta, Hal. 5

30