CASE BASED DISCUSSION

KISTA ENDOMETRIOSIS

Disusun oleh:
Dyah Chandra R.K.P.
01.210.6137

Penguji :
dr. Gunawan Kuswondo, Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014
 PARTUS LAMA

A. Definisi

Kista endometriosis atau Endometriosis yang pertama kali dilaporkan oleh Sampson
1921, adalah kondisi dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar kavum
uteri dan diluar miometrium. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar- kelenjar dan stroma.
Menurut urutan yang tersering endometrium ditemukan ditempat- tempat sebagai berikut; 1)
ovarium; 2) peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, cavum douglasi; dingding belakang
uterus, tuba falopii, plika vesikouterina, ligamentum rotundum dan sigmoid; 3) septum
rektovaginal; 4) kanalis inguinalis; 5) apendiks; 6) umbilikus; 7) serviks uteri, vagina, kandung
kencing, vulva, perineum; 8) parut laparotomi; 9) kelenjar limfe; dan 10) walaupun sangat jarang
endometrium dapat ditemukan pula di lengan, paha, pleura, dan perikardium.

B. Histogenesis

Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah teori dari
sampson, menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali
(regurgitasi) melalui tuba ke rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati
sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup kemudian dapat
mengadakan implantasi di pelvis.

Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer. Pada
teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karenarangsangan pada sel-sel epitel berasal
dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan
menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium. Teori
Robert Meyer akhir-akhir ini semakin banyak penantangannya. Di samping itu masih terbuka
kemungkinan timbulnya endometriosis dengan jalan penyebaran melalui jalan darah atau limfe,
dan dengan implantasi langsung dari endometrium pada saat operasi.

C. Angka Kejadian
 Endometriosis dapat terjadi pada sekitar 5-15% wanita usia reproduktif dan
ditemukan pada antara semua operasi pelvik serta pada 40% wanita dengan mencari
pengobatan infertilitas. Lebih sering terjadi pada wanita usia 25-35 tahun.
Endometriosis jarang didapatkan pada orang kulit hitam (Negro), dan lebih sering
didapatkan pada wanita dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik
perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan paa wanita yang tidak
kawin pada umur muda, dan tidak mempunyai banyak anak. Rupanya fungsi ovarium
secara siklis yang terus menerus tanpa diselingi oleh kehamilan, memegang peranan
dalam terjadinya endometriosis.

D. Patologi
Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat variabel. Lokasi yang sering
terdapat ialan pada ovarium sebagai akibat perdarahan intra ovarium berulang. Lebih
dari 90% endometrioma adalah pseudokista yang tertutup akibat invaginasi korteks
ovarium, yang kemudian tertutup oleh pembentukan jaringan adhesi. Endometrioma
dapat sepenuhnya menggantikan jaringan ovarium normal. Dinding kista umunya
tebal dan fibrotik danbiasanya memiliki perlekatan fibrotik dan adanya area dengan
perubahan warna. Di dalam kista umumnya terdapat cairan kental, berwarna gelap,
berisi produk darah yang sudah berdegenerasi dimana penampilan ini menyebabkan
kista endometriosis atau endometrioma ini sering pula disebut kista coklat. Kosta
coklat atau endometriosis kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke rongga
peritoneum karena robekan dinding kista, dan menyebabkan acute abdomen.
Tuba pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua
ligamentum sakrouterina, pada cavum douglasi, dan permukaan uterus sebelah
belakang dapat ditemukan satu atau beberapa bintik sampai benjolan kecil berwarna
kebiru-biruan. Juga dapat ditemukan di permukaan sigmodi atau rektum sering kali
ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini sebagai akibat dari timbulnya
perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbulnya
perlekatan antara alat-alat disekitar cavum Douglasi itu.

E. Manifestasi Klinis
1. Gambaran Mikroskopik
Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi
endometriosis, yakni kelenjar – kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan
bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosinderin, dan sel-sel makrofag berisi
hemosiderin. Di sekitarnya tampak sel – sel radang dan jaringan ikat, sebagai
reaksi dari jaringan normal disekelilingnya (jaringan endometriosis). Jaringan
endometriosis seperti jaringan endometrium di dalam uterus, dapat dipengaruhi
oleh estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama
tergantung beberapa faktor, anatar lain seperti komposisi endometrium yang
bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau jaringan stroma yang lebih banyak),
dari reaksi hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah secara
periodik dan menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan
perlekatan.
Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis.
Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan
regresi sarang endometriosis, dan dengan membaiknya keadaan. Pengaruh baik
dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon
untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).
Secara mikroskopis endometriosis merupakan suatu kelainan yang jinak, namun
kadang sifatnya dapat seperti tumor ganas bila terjadi penyebaran endometriosis
ke paru-paru dan lengan, dan dapat infiltrasi ke bawah kavum Douglasi ke
rektovaginal, ke sigmoid, dan sebagainya.
2. Gambaran Klinik
a. Gejala
Penderita endometriosis bisa datang dengan keluhan nyeri panggul, terutama bila
datang haid, infertilitas, disparenia, perdarahan uterus abnormal, rasa nyeri atau berdarah
ketika kencing atau pada rectum dalam masa haid. Gejala-gejala endometriosisi
datangnya berkala dan bervariasi sesuai datangnya haid tetapi bias menetap. Banyak
penderita endometriosis yang tidak bergejala, dan terdapat sedikit korelasi antara
hebatnya gejala dengan beratnya penyakit.
Adapun gambaran klinis endometriosis menurut Sarwono yaitu :
a. Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid
(dismenore)
Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang
semakin lama semakin hebat. Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui secara pasti
tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam
sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Jika kista
endometriumnya besar dan terdapat perlengketan ataupun jika lesinya melibatkan
peritoneum usus, keluhan dapat berupa nyeri abdomen bawah atau pelvis yang
konstan dengan intensitas yang berbeda-beda. (Derek Llewellyn-Jones.2002)
b. Dispareunia
Merupakan keadaan yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya
endometriosis di kavum douglasi.

c. Nyeri pada saat defekasi

Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid disebabkan oleh karena
adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.

d. Gangguan Haid (Polimenorea dan hipermenorea)

Gangguan haid dan siklusnya terjadi apabila kelainan pada ovarium demikian
luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu.Menstruasi tidak teratur terdapat pada
60% wanita penderita. Pasien mungkin mengeluhkan bercak merah premenstruasi,
perdarahan menstruasi dalam jumlah banyak (menoragia), atau frekuensi
menstruasi yang lebih sering dan banyak mengeluarkan darah. (Jones. Derek
Llewellyn.2001)

e. Infertilitas

Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. 30%-40% wanita
dengann endometriosis menderita infertilitas. Factor penting yang menyebabkan
infertilitas pada endometriosis adalah apabila mobilitas tuba terganggu karena
fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaaan ginekologik
khususnya pemeriksaan vagina-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis
 ringan benda-benda padat seperti butir beras sampai butir jagung di kavum douglas
dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam posisi retrofleksi dan
terfiksasi. (Wiknjosastro, hanifa.2007.)

b. Tanda
Tanda-tanda fisik dari endometriosis yaitu rahim yang terfiksasi ke belakang, terdapat
benjolan pada ligamentum sakrouterina dan dalam kavum douglasi, massa adneksa yang
asimetris, dan nyeri pada pemeriksaan bimanual. Luka yang terlihat pada pemeriksaan
speculum adalah sangat menunjukan endometriosis, dan jika ada harus dilakukan
pemeriksaan biopsy.

F. Diagnosis
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan
dipastikan dengan pemeriksan laparoskopi.
Kriteria Diagnostik Kelainan Persalinan Akibat Persalinan Lama atau Persalinan Macet

Pola Persalinan Nulipara Multipara

Persalinan Lama
Pembukaan <1,2cm/jam <1,5cm/jam
Penurunan <1,0cm/jam <2,0cm/jam

Persalinan Macet
Tidak ada pembukaan >2jam >2jam
Tidak ada Penurunan >1jam >1jam

Sumber : The American College of Obstetricians and Gynecologist (1995)

PENATALAKSANAAN PARTUS LAMA

Penatalaksanaan partus lama dikarenakan kelainan tenaga/ his :

1. Inersia Uteri
 Periksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin, turunya bagian terbawah janin
dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sika dan tindakan yang
akan dikerjakan, misalnya pada letak kepala.

1) Berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5 % dimulai dengan 12 tetes
per menit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes per menit. Maksud pemberian
oksitosin adalah supaya serviks dapat membuka.
2) Pemberian oksistosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah
pemberian lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan istirahat.
3) Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis maka sebaiknya dilakukan seksio
sesarea.
4) Bila semula his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri skunder, ibu lemah dan partus
telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 181 jam pada multi, tidak ada
gunanya memberikan oksitosin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan
hasil pemeriksaan dan indikasi obtetrik lainnya (ekstraksi vakum atau forcep, atau seksio
sesarea)

2. Tetania uteri / his terlalu kuat

1). Berikan obat seperti morfin, luminal, dsb, asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat
(4-6 jam) kemudian.

2). Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio
sesarea.

3). Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tiba
dan cepat

3. Incoordinate uteri

1) Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot,m berikan obat-obat penghilang sakit
dan penenang (sedatif dan analgetik) seperti morfifn, petidin dan valium
2) Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-laru, seleaikan partus
menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio
sesarea.

Penatalaksaan partus lama karena kelainan janin :

Distosia Bahu :

1. Buat episiotomi yang cukup luas

2. Posisi setengah duduk dengan hiperfleksi panggul
3. Penekanan pada bahu yang terletak didepan dengan arah sternum bayi untuk memutar
bahu dan mengecilkan diameter bahu.
4. Jika semua tindakan tidak dpat melahirkan bahu, patahkan klavikula.

Jika bayi besar dengan presentasi kepala : dapat lakukan vakum ekstraksi

Penatalaksanaan partus lama karena kelainan jalan lahir :

 Jika diagonosis CPD, lakukan seksio sesarea

 Jika bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2014

A. IDENTITAS
 Nama penderita : Ny. R
 Umur : 34 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 No CM : 123.63.87
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Karang Tengah
 Pendidikan : SLTA
 Status : Menikah
 Nama Suami : Tn. M
 Tanggal Masuk : 7-10-14
 Ruang : IGD

B. ANAMNESA
C.
 Keluhan Utama
 Pasien G3P2A0 umur 34 tahun datang ke IGD RSI Sultan Agung rujukan dari
bidan dengan kenceng-kenceng dan sudah dipimpin mengejan sejak pukul 05.00

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G3P2A0 usia 34 tahun hamil 39 minggu datang ke RSI Sultan Agung dengan
keluhan mulas – mulas ingin melahirkan sejak pukul 19.00 WIB ( 15 jam SMRS ). Mulas
dirasakan hilang timbul, makin sering, makin lama dan makin teratur. Pasien juga mengeluh
keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 21.00 WIB (17 jam SMRS). Air-air yang keluar
berwarna bening, berbau amis dan tidak dapat ditahan. Keluhan keluar lendir dari jalan lahir
bercampur darah juga diakui pasien sejak pukul 04.00 WIB hari berikutnya (10 jam SMRS).

Pada pukul 04.00 WIB pasien dibawa ke bidan dekat rumah untuk meminta pertolongan
persalinan. Setelah itu pada pukul 05.00 – 07.00 pasien sudah dipimpin mengedan oleh bidan,
namun tidak kunjung lahir. Akhirnya, pada pukul 08.00 pasien dirujuk ke RSI Sultan Agung
untuk mendapatkan penanganan selanjutnya.

 Riwayat Kehamilan
Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal 13 januari 2014. Setelah
sekitar 1 bulan terlambat haid, pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack
kehamilan dan ternyata hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh
bidan dinyatakan hamil.

 Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien dilakukan setiap bulan.
Setiap kali periksa ke bidan pasien mendapat multivitamin dan zat penambah darah.
Pasien juga mendapatkan suntik TT sebanyak 2 kali yaitu pada umur kehamilan 16
minggu dan umur kehamilan 20 minggu.
 Riwayat Obstetri
o G1 :P erempuan 15tahun, lahir normal di bidan, cukup bulan, BBL 2800gr
o G2 : Perempuan 8tahun, lahir normal di bidan, cukup bulan, BBL 2800gr

o G3 : Hamil sekarang

 Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat kejang : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat operasi kandungan : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal

 Riwayat Menstruasi
o Menarche : 13 tahun
o Siklus menstruasi : 28 hari
o Lama menstruasi : 7 hari
o Dismenore :-

 Riwayat Perkawinan
 o Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan ± 16
tahun.

 Riwayat KB
KB suntik 3 bulan

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pendidikan terakhir pasien dan suami adalah SMA.

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai buruh pabrik.

Biaya kesehatan ditanggung BPJS.

Kesan ekonomi : kurang

 Riwayat Gizi

Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi makan yang cukup

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

o Tensi : 130/80 mm/Hg

o Nadi : 84 x/menit
o RR : 18 x/menit
o Suhu : 36,5 0C
o TB : 148 cm
o BB : 62,5 kg

Status Internus

- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

 - Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, ukuran membesar, hiperpigmentasi areola mamae
(+/+), kencang, papila mamae menonjol (+/+)
- Paru
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena
terhalang oleh pembesaran pada mamae
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Abdomen
 Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi linea
alba (+), tidak terlihat gerakan janin.
 Palpasi : teraba bagian-bagian janin
 Auskultasi : DJJ Tak terdengar
- Extremitas :
Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Varises -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

b. Status Obstetri
 - Abdomen
 Inspeksi : Perut membuncit, striae gravidarum (+), hiperpigmentasi linea
alba (+)
 Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari di atas umbilicus.

Teraba massa besar, lunak.

Leopold II : Pengembangan uterus sesuai dengan kontur tubuh ibu: situs

janin membujur

Loepold III : -Teraba massa besar, bulat, keras.

-Bagian kepala tidak bisa digoyang.

Leopold IV : Konfigurasi tangan saat mendindingi kepala janin berbentuk

konvergen.

 TFU : 38 cm
 TBJ : (38-11) x 155 = 4185 gram
 Auskultasi : DJJ 13-12-13
- Genitalia
 Externa : air ketuban (+), lendir darah (+), vulva oedem (-)
 Interna : VT  pembukaan 10cm, KK (-), kepala turun hodge 1+

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah
HEMATOLOGI

 Hb : 11,8 gr/dl
 Hematokrit : 35,6 %
 Leukosit : 12.500/uL
 Trombosit : 320.000/uL
 Golongan darah : 0 Rhesus (+)
  Waktu perdarahan/BT : 2:00 menit:detik
 Waktu pembekuan/CT : 4:00 menit: detik

F. RESUME
Pasien G3P2A0 usia 34 tahun hamil 39 minggu impart kala I fase aktif, janin tunggal hidup
intra uterin, letak membujur, puka, preskep, dengan partus macet.

Riwayat Kehamilan
HPHT : 13 - 01 - 2014
HPL : 20- 10 – 2014
Umur kehamilan : 39 minggu
Status Present : dalam batas normal
Status Obstetri
Janin tunggal intrauterine, situs membujur, punggung kanan, letak kepala, sudah masuk rongga
panggul.
-Auskultasi : DJJ (+), 13-12-13.
Genitalia
Eksterna : Discharge (+)
Interna : Pemeriksaan VT  pembukaan 10, kepala turun hodge 1+
IUFD

G. DIAGNOSA
Pasien G3P2A0 usia 34 tahun hamil 39 minggu impart kala I fase aktif, janin tunggal hidup
intra uterin, letak membujur, puka, preskep, dengan partus macet.

H. PROGNOSA
Kehamilan : ad bonam

Persalinan : Dubia ad bonam

I. SIKAP
1. Pasien dirawat inap
2. Pemberian infus RL
3. Terminasi kehamilan perabdominam (section cesaria)
4. Pemeriksaan laboratorium, yaitu: pemeriksaan trombosit, fibrinogen, waktu pembekuan,
waktu perdarahan, dan waktu protombin
5. Dilakukan pengawasan dengan baik:
 Keadaan umum
 Tekanan darah
 Pernapasan
 Nadi
 Suhu
 His
 PPV

J. TERAPI
- RL
- Cefotaxim 2x1
- Alinamin 2x1
- Methyl ergometrin 2x1
- Kalnex 2x1
- Oxytocin 2x1
- Lapicef
- Vitavit 1x1