PATOFISIOLOGI

ADENOMIOSIS

a. b.

c. d. e. f. g.

Pertumbuhan endometrium menembus membrana basalis. Pada pemeriksaan histologis sebagian menunjukkan pertumbuhan endometrium menyambung ke dalam fokus adenomiosis, di mana sebagian ada di dalam miometrium dan sebagian lagi ada yang tidak tampak adanya hubungan antara permukaan endometrium dengan fokus adenomiosis. Hal ini mungkin karena hubungan ini terputus oleh adanya fibrosis. uterus membesar secara difus dan terjadi hipertrofi otot polos elemen kelenjar berada dalam lingkup tumor otot polos yang menyerupai mioma, dimana kondisi ini disebut adenomioma. Fundus uteri merupakan tepat yang paling umum dari adenomiosis. Pola mikroskopik dijumpai adanya pulau-pulau endometrium yang tersebar ke dalam miometrium. Penyebab adenomiosis sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Kemungkinan disebabkan adanya erupsi dari membrana basalis dan disebabkan oleh trauma berulang, persalinan berulang, operasi sesar ataupun kuretase.

PATOFISIOLOGI

ENDOMETRIOSIS EKSTERNA Teori refluks haid dan implantasi sel endometrium di

dalam rongga peritonium. Teori ini dibuktikan dengan ditemukan adanya darah haid dalam rongga peritonium pada waktu haid dengan laparoskopi, dan sel endometrium yang ada dalam haid itu dapat dikultur dan dapat hidup menempel dan tumbuh kembang pada sel mesotel peritoneum. Teori koelemik metaplasia, di mana akibat stimulus tertentu terutama hormon, sel mesotel dapat mengalami perubahan menjadi sel endometrium ektopik. Teori ini dibuktikan dengan ditemukan endometriosis pada perempuan pramenarke dan pada daerah yang tidak berhubungan langsung dengan refluks haid seperti di rongga paru.

PATOFISIOLOGI
ENDOMETRIOSIS EKSTERNA Penyebaran ,melalui aliran darah(hematogen) dan

limfogen. Pengaruh genetik. Pola penurunan penyakit endometrosis terlihat berperan secara secara genetik. Risiko menjadi 7 kali lebih besar bila ditemukan endometrosis pada ibu atau saudara kandung. Patoimunologi: reaksi abnormal imunologi yang tidak berusaha membersihkan refluks haid dalam rongga peritonium, malah memfasilitasi terjadinya endometrosis. Apoptosis sel-sel endometrium menurun, ditemukan adanya peningkatan jumlah makrofag dan monosit di dalam cairan peritonuem yang teraktivasi menghasilkan faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang tumbuhnya endometrium ektopik.

PATOFISIOLOGI Ditemukan adanya peningkatan aktivitas aromatase

intrinsik pada sel endometrium ektopik menghasilkan estrogen lokal yang berlebihan, sedangkan respons sel endometrium ektopik terhadap progesteron menurun. Peningkatan sekresi molekul neurogenik, seperti nerve growth factor dan reseptornya yang merangsang tumbuhnya syaraf sensoris pada endometrium. Peningkatan interleukin-1(IL-1) dapat meningkatkan perkembangan endometriosis dan merangsang pelepasan faktor angiogenik(VEGF), interleukin-, interleukin-8 dan merangsang pelepasan intercellular adhesion molecule(ICAM-1) yang membantu sel endometrium yang refluks ke dalam rongga peritoneum terlepas dari pengawasan imunologis. Interleukin-8 merupakan suatu sitokin angiogenik yang kuat. Interleukin-8 merangsang perlengketan sel stroma endometrium ke protein matrix extracelular, meningkatkan aktivitas matrix metaloproteinase yang membantu implantasi dan pertumbuhan endometrium ektopik.

ETIOLOGI
Tisu endometrial yang transplantasi ektopik:

endometriosis disebabkan oleh implantasi sel endometrial dengan regurgitasi transtubal semasa menstruasi. Metaplasia coelomic: transformasi epitelium coelomic kepada tissue endometrial dikatakan merupakan mekanisme untuk endometriosis. Teori induksi: merupakan ekstensi dari teori metaplasia coelomic. Dikatakan faktor endogenous yang tidak diketahui biokimia bisa menginduksi sel peritoneal tidak berdifferensiasi berkembang menjadi tissue eNdometrial. Faktor genetik: ada peningkatan bukti yang mengatakan endometriosis merupakan penyakit genetik.

ETIOLOGI
Faktor imunologi dan inflamasi: sistem imun

mungkin berubah pada wanita dengan endometriosis dan ada hipotesis yang mengatakan penyakit ini berkembang sebagai hasil dari penurunan klirens imunologi sel endometrium dari ruang pelvis. Ada beberapa bukti yang mengatakan endometriosis berhubungan dengan keadaan inflamasi peritoneal subklinikal, yang ditandai dengan peningkatan volume cairan peritoneal, peningkatan konsentrasi sel darah putih cairan peritoneal (terutama makrofag) dan peningkatan inflamasi sitokin, growth factor dan angiogenesis promoting substances.

FAKTOR RESIKO
Riwayat keluarga dengan endometriosis
Siklus haid pendek Menstruasi yang berat Durasi haid yang panjang.

EPIDEMIOLOGI
Paling dominant pada wanita usia reproduktif, dewasa Pada wanita postmenopausal yang menerima

pengganti hormonal Pada wanita pada semua etnis dan kelompok sosial Pada wanita dengan nyeri panggul atau infertilitas, prevalensi endometriosis tinggi, dari 20%-90%. Pada wanita asimptomatik yang menjalani ligasi tuba(wanita terbukti subur), prevalensi endometriosis dari 3%-43%.

GAMBARAN KLINIS
ADENOMIOSIS menoragia : disebabkan oleh gangguan kontraksi

miometrium akibat adanya fokus-fokus adenomiosis ataupun makin bertambahnya vaskularisasi di dalam rahim. dismenorea :terjadi akibat gangguan kontraksi miometrium yang disebabkan oleh pembengkakan prahaid dan perdarahan haid di dalam kelenjar endometrium. subfertilitas. pada pemeriksaan dalam :rahim yang membesar secara merata, nyeri tekan dan sedikit lunak bila dilakukan pemeriksaan bimanual sebelum prahaid (tanda Halban)

GEJALA KLINIS
ENDOMETRIOSIS EKSTERNA dismenorea:nyeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan

akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum, akibat perdarahan lokal pada sarang endometrosis dan oleh adanya infiltrasi endometrosis ke dalam syaraf pada rongga panggul. nyeri pelvik:akibat perlengketan, dapat mengakibatkan ngeri pelvik yang kronis, bisa menyebar jauh ke dalam panggul, punggung dan paha dan bahkan menjalar sampai ke rektum dan diare, mengalami rasa nyeri intermenstrual. dispareunia:paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar Kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus dalam posisi retrofleksi. diskezia:keluhan buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam dinding rekto sigmoid dan terjadi hematokezia pada saat siklus haid. subfertilitas

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi visual: tidak ditemukan kelainan pada

inspeksi visual pengecualian termasuk endometriosis di dalam parut episiotomy atau parut bedah, biasanya pada insisi pfanentiel. Endometriosis jarang berkembang spontan di perineum or perianal. Inspeksi pada vulva, vagina dan servik: bisa menemukan nodular uterosacral, pembengkakan yang nyeri pada septum rectovaginal, pembesaran unilateral ovarian(kista). Pemeriksaan spekulum: tidak menunjukkan tanda endometriosis. Kadang-kadang, kelihatan lesi warna kebiruan dan kemerahan pada servik atau fornix posterior. Lesi ini mungkin berdarah dengan kontak.

PEMERIKSAAN FISIK

Bimanual: palpasi organ pelvis biasanya menunjukkan

abnormalitas anatomi. Pada penyakit yang parah, uterus biasanya dalam retroversi tetap dan mobilitas ovaria dan tuba fallopi berkurang. Bukti endometriosis menginfiltrasi dalam(lebih dari 5 mm di bawah perineum) di septum rectovaginal dengan obliterasi cul de sac atau kista ovarian endometriosis disuspek dengan dokumentasi klinis nodular uterosakral semasa mens, terutama jika CA125 tinggi dari 35 IU/ml. Pemeriksaan klinis mungkin memberikan hasil negatif palsu. Diagnosis endometriosis dikonfirmasikan dengan biopsi lesi yang mencurigakan yang didapatkan melalui laparoskopi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ADENOMIOSIS ultrasonografi(USG):adanya uterus yang membesar

secara difus dan gambaran penebalan dinding rahim terutama pada bagian posterior dengan fokus-fokus ekogenik, rongga endometriosis eksentrik, adanya penyebaran dengan gambaran hiperekoik, kantungkantung kistik 5-7 mm yang menyebar menyerupai gambaran sarang lebah. MRI:terlihat adanya penebalan dinding miometrium yang difus. pemeriksaan patologi anatomi: ditemukan adanya pulau-pulau endometrium yang tersebar dalam miometrium. konsistensi uterus keras dan tidak beraturan pada potongan permukaan terlihat cembung dan mengeluarkan serum, jaringan berpola trabekula atau gambaran kumparan dengan isi cairan kuning kecokelatan atau darah.

 ENDOMETRIOSIS EKSTERNA ultrasonografi(USG):mendiagnosis endometriosis(kista

PEMERIKSAAN PENUNJANG

endometriosis) > 1cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun pelengkatan. USG transvaginal :gambaran karakteristik kista endometriosis dengan bentuk kistik dan adanya interval eko di dalam kista. magnetic resonance imaging(MRI): untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya invasi ke usus dan septum rektovagina. pemeriksaan serum CA 125: petanda tumor yang sering digunakan pada kanker ovarium.pada endometriosis, terjadi peningkatan kadar CA 125, tetapi pemeriksaan ini mempunyai nilai sensitifitas yang rendah.. CA 125 dapat digunakan sebagai monitor prognostik pascaoperatif endometriosis bila nilainya tinggi berarti prognostik kekambuhannya tinggi. CA 125 > 65 mIU/ml praoperatif menunjukkan derajat beratnya endometriosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
bedah laparoskopi:alat diagnostik baku emas untuk

mendiagnosis endometriosis. lesi aktif yang baru berwarna merah terang, sedangkan lesi aktif yang sudah lama berwarna merah kehitaman. lesi nonaktif terlihat berwarna putih dengan jaringan parut. pada endometriosis yang tumbuh di ovarium dapat terbentuk kista yang disebut endometrioma. biasanya isinya berwarna cokelat kehitaman sehingga diberi nama kista cokelat. pemeriksaan patologi anatomi:didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Gynecologic Non gynecologic pelvic inflammatory disease interstitial cystitis i. tubo ovarian abccess chronic urinary tract infection ii.salpingitis renal calculi iii.endometritis inflammatory bowel disease hemorrhagic ovarian cyst irritable bowel syndrome ovarian torsion divertikulitis primary dismenorrhea mesenteric lymphadenitis degenerating leiomyoma muskuloskeletal disorders

PENATALAKSANAAN
ADENOMIOSIS pengobatan Hormonal GnRH Agonis: diberikan selama

6 bulan, tapi ini bersifat sementara yang dalam beberapa waktu kemudian akan kambuh kembali. pengobatan dengan suntikan Progesteron: pemberian suntikan progesteron depot seperti suntikan KB dapat mengurangi gejala nyeri dan perdarahan. penggunaan IUD yang mengandung hormon progesteron: penelitian menunjukkan penggunaan IUD yang mengandung hormon dapat mengurangi gejala dismenorea dan menoragis seperti Minera yang mengandung levonorgestrel yang dilepaskan secara perlahan-lahan ke dalam rongga rahim. aromatase inhibitor: fungsinya menghambat enzim aromatase yang menghasilkan estrogen seperti amastrazole dan letrozole. histerektomi: dilakukan pada perempuan yang tidak membutuhkan fungsi reproduksi.

PENATALAKSANAAN
ENDOMETRIOSIS EKSTERNA
Pemberian antinyeri : parasetamol 500mg 3 kali

sehari, Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs(NSAID) seperti ibuprifen 400mg tiga kali sehari, asam mefenamat 500mg tiga kali sehari, tramadol, parasetamol dengan kodein, GABA inhibitor seperti gabapentin. pemberian pil kontrasepsi dosis rendah: Kombinasi monofasik(sekali sehari selama 6-12 bulan) merupakan pilihan pertama yang sering dilakukan untuk menimbulkan kondisi kehamilan palsu dengan timbulnya amenorea dan desidualisasi jaringan endometrium.

PENATALAKSANAAN
Progestin memungkinkan efek antiendometriosis

dengan menyebabkan desidualisasi awal pada jaringan endometrium dan diikuti dengan atrofi. Progestin bisa dianggap sebagai pilihan utama terhadap penanganan endometriosis karena efektif memgurangi rasa sakit seperti danazol, lebih murah tetapi mempunyai efek samping lebih ringan daripada danazol. Danazol : menyebabkan level androgen dalam jumlah yang tinggi dan estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan berkembangnya endometriosis dan timbulnya amenorea yang diproduksi untuk mencegah implan baru pada uterus sampai ke rongga peritoneal.

PENATALAKSANAAN
Gestrinon adalah 19 nortesteron termasuk

androgenik, antiprogestagenik, dan antigonadotropik. Gestrinon bekerja sentral dan perifer untuk meningkatkan kadar testosteron dan mengurangi kadar Sex Hormone Binding Globuline(SHBG), menurunkan nilai serum estradiol ke tingkat folikular awal(antiestrogenik), mengurangi kadar Luteinizing Hormone(LH) dan menghalangi lonjakan LH. GnRHa menyebabkan sekresi terus-menerus FSH dan LH sehingga hipofisa mengalami disensitisasi dengan menurunkan sekresi FSH dan LH mencapai keadaan hipogonadotropik hipogonadisme, di mana ovarium tidak aktif sehingga tidak terjadi siklus haid.

PENATALAKSANAAN
Aromatase inhibitor

Fungsinya menghambat perubahan C19 androgen menjadi 18 estrogen. Aromatase P450 banyak ditemukan pada perempuan dengan gangguan organ reproduksi seperti endometriosis, adenomiosis dan mioma uteri.

PEMBEDAHAN
KONSERVATIF Bertujuan untuk mengangkat semua sarang

endometriosis dan melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi. Penanganan Pembedahan dilakukan secara laparotomi atau laparoskopi. RADIKAL Dilakukan dengan histerektomi dan bilateral salfingooovorektomi. Ditujukan pada perempuan yang mengalami penanganan medis ataupun bedah konservatif gagal dan tidak membutuhkan fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal, diberikan terapi substitusi hormon.

PEMBEDAHAN
SIMPTOMATIS
Dilakukan untuk menghilangkan nyeri dengan

presacral neurectomy atau LUNA(Laser Uterosacral Nerve Ablation).

PENCEGAHAN
Pencegahan endometriosis belum diketahui. Secara

tradisional, perempuan dengan ahli keluarga yang terkena endometriosis atau yang didiagnosis dini, dinasihatkan untuk tidak menunda kehamilan.

KOMPLIKASI
implantasi pada abdomen atau ureter bisa

menyebabkan obstruksi dan kerusakan pada fungsi ginjal. Sifat erosi lesi ini pada penyakit yang agresif boleh menyebabkan berbagai simptom tergantung organ yang terlibat. Endometriomas bisa menyebabkan torsio ovarian atau ruptur dan menumpahkan isi-isi ke dalam peritoneal cavity, yang menyebabkan terjadinya peritonitis kimia. Eksisi endometriosis menyebabkan kejutan catamenial atau pneumothorak.

PROGNOSIS
ADENOMIOSIS Adenomiosis merupakan suatu penyakit yang

progresif selama masa reproduksi dan akan mengalami regresi bila memasuki masa menopause. tidak mempunyai kecenderungan menjadi ganas. ENDOMETRIOSIS Endometriosis sulit disembuhkan kecuali perempuan yang sudah menopause. Setelah diberikan penanganan bedah konservatif, angka kesembuhan 1020% per tahun. Endometriosis sangat jarang menjadi ganas.