BAB III DISKUSI

No. Reg. RS : 00.42.95.40 Nama Lengkap : Parman Tanggal Lahir : 10/12/1965 Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Sopo Sorik No. Telepon : 081397645955 Pekerjaan : Wiraswasta Status: Kawin Pendidikan : Tamat SLTA Jenis Suku : Jawa Agama : Islam Dokter Muda : Febriandry H.P. Nst. Dokter : Dr. Adi Tanggal : 06 Mei 2010

ANAMNESIS
Autoanemnesis Heteranemnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Batuk Deskripsi : Hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Dahak (+) berwarna putih. Darah (-). Sesak nafas (+) sejak 3 hari ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas (+) dan tidak dengan cuaca. Riwayat nafas berbunyi ngiik (+). Riwayat merokok (+). Perut membesar (+) sejak 6bulan sebelum masuk RS. Perut membesar secara perlahan-lahan diikuti bengkak pada kemaluan, kaki dan sembab pada wajah. Riwayat sakit kuning tidak dijumpai. Riwayat minuman alcohol tidak dijumpai. Riwayat minum jamu-jamuan tidak dijumpai. Riwayat BAK sedikit tidak dijumpai. Sebelumnya os pernah dirawat di RS luar dan dikeluarkan cairan dari perut sebanyak 200cc. RPT : tidak jelas RPO : tidak jelas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 20

Tanggal

Penyakit

Tempat Perawatan

Pengobatan dan Operasi

20 tahun lalu Januari 2010 RIWAYAT KELUARGA

Hipertensi PJK

Obat antihipertensi

RSU Pirngadi Poli Jantung RSUP Adam Malik

Laki-laki

Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek

Ayah-Ibu Pasien

Anak

RIWAYAT PRIBADI Riwayat alergi Tahun Bahan / obat -

Gejala -

Tahun -

Riwayat imunisasi Jenis imunisasi -

Hobi Olah Raga Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks

: tidak ada yang khusus : tidak ada yang khusus : (+) selama 23 tahun : (+) selama 1 tahun :-

Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi 21

Umum : lemah Kulit: dalam batas normal Kepala dan leher: TVJ meningkat Mata: dalam batas normal Telinga: dalam batas nomal Hidung: dalam batas normal Mulut dan Tenggorokan: dalam batas normal Pernafasan : sesak napas Payudara: dalam batas normal Jantung: PJK DESKRIPSI UMUM Kesan Sakit

Abdomen : dalam batas normal Ginekologi: Alat kelamin : dalam batas normal Ginjal dan Saluran Kencing: dalam batas normal Hematologi: dalam batas normal Endokrin / Metabolik: dalam batas normal Musculoskeletal: dalam batas normal System syaraf: dalam batas normal Emosi : terkontrol Vaskuler: hipertensi

Ringan

Sedang

Berat

Gizi: Berat Badan : 90 Kg Tinggi Badan: 165 Cm RBW : 33,1 kg/m2 Kesan : Obesitas TANDA VITAL Kesadaran Nadi HR Tekanan darah Temperatur Pernafasan Compos mentis 100x/I 100x/i Berbaring: Lengan kanan: 140/100 mmHg Lengan kiri : 140/100 mmHg Aksila: 36,5 C Frekuensi: 28 x/i Deskripsi: Komunikasi baik regular, T/V cukup Duduk: Lengan kanan: 140/100mmHg Lengan kiri : 140/100mmHg Rektal : tdp Deskripsi: abdomino-torakal

KULIT : dalam batas normal KEPALA DAN LEHER Kepala dan leher: dalam batas normal rambut: hitam, dalam batas normal TVJ R+2 cmH20, trakea: medial, pembesaran KGB(-), struma (-) TELINGA Meatus aurikula externus dalam v batas normal 22

HIDUNG Dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN Dalam batas normal MATA Conjunctiva palp. inf. pucat (-/-), sclera ikterik (-/-) RC (+)/(+), Pupi isokor, ki=ka, 3mm TORAKS Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Depan Simetris fusiformis SF: ka=ki, kesan mengeras di lapangan bawah Sonor memendek pada lapangan bawah kedua paru SP: vesikuler mengeras ST: ronchi basah pada lapangan bawah kedua paru, wheezing pada lapangan kiri atas paru Belakang Simetris fusiformis SF: ka=ki, kesan mengeras di lapangan bawah Sonor memendek pada lapangan bawah kedua paru SP: ekspirasi memanjang ST: ronchi basah pada lapangan bawah kedua paru, wheezing pada lapangan kiri atas paru

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra Kanan : LSD Kiri : 1cm lateral LMCS Jantung : HR : 100x/i, regular, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris membesar : undulasi, H/L/R: tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani, pekak hati (-), pekak beralih (+) : Peristaltik (+) normal, double sound(-)

PUNGGUNG Simetris, tapping pain (+) EKSTREMITAS: Superior : dalam batas normal Inferior : pretibial oedem (+)/(+) ALAT KELAMIN: Lelaki, oedem (+) REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan 23

NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) normal Refleks Patologis (-) BICARA Dalam batas normal PEMERIKSAAN LAB Darah rutin : Hb 16,4 g/dl, Leukosit 10,1/mm3, Ht 51,6%, MCV:88,5fL, MCH 28,1 pg, MCHC 31,8g/dl RFT: ureum 57 mg/dl creatinin 1,2 mg/dl LFT: SGOT: 33 U/L SGPT: 30 U/L KGD: adrandom 93 mg/dl URINALISA RUANGAN Warna: kuning jernih. Protein (-) Reduksi (-) Bilirubin (-) Urobilinogen (+) Sediment urine: Eritrosit: 0-1/LPB, Leukosit: 2-3/LPB, Epitel: 0-1/LPB, Kristal:Faeces rutin: tidak dilakukan pemeriksaan Makroskopik:Warna:............., Konsistensi:.........., Darah:.........., Lendir:.......... Mikroskopik:Telur cacing:..........., Eritrosit:........../LPB

24

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Dokter Muda : Febriandry H.P.Nst. Nama Pasien : Parman : Batuk : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, dll.) No. RM : 00.42.95.40

1. KELUHAN UTAMA 2. ANAMNESIS

Hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Dahak (+) berwarna putih. Darah (-). Sesak nafas (+) sejak 3 hari ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas (+) dan tidak dengan cuaca. Riwayat nafas berbunyi ngiik (+). Riwayat merokok (+). Perut membesar (+) sejak 6bulan sebelum masuk RS. Perut membesar secara perlahan-lahan diikuti bengkak pada kemaluan, kaki dan sembab pada wajah. Riwayat sakit kuning tidak dijumpai. Riwayat minuman alcohol tidak dijumpai. Riwayat minum jamu-jamuan tidak dijumpai. Riwayat BAK sedikit tidak dijumpai. Sebelumnya os pernah dirawat di RS luar dan dikeluarkan cairan dari perut sebanyak 200cc. RPT : tidak jelas RPO : tidak jelas

25

RENCANA AWAL Nama Penderita : Parman No. RM 4 2 9 5 4 0

Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. 1. Masalah COPD Rencana Diagnosa U/D/F rutin BTA DS 3x Kultur sputum Spirometri Lipid profile KGD 2 jam PP Konsul PAI Rencana Terapi Tirah baring O2 1-2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/menit Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Nebulizer Ventolin 1fls / 8jam Klinis Rencana Monitoring Rencana Edukasi Penjelasan terhadap keluarga dan pasien mengenai penyakit

2.

PJK

U/D/F rutin EKG Lipid profile KGD 2 jam PP Konsul Kardiologi

Tirah baring O2 1-2 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/menit

Klinis Penjelasan terhadap keluarga dan pasien mengenai Penyakit

Tanggal

P 26

Terapi Sens : CM TD : 120/80 mmHg Nadi : 120 x/i Pernafasan : 20 x/i T : 35,7 oC CHF FC II/III + COPD ec bronchitis kronis + hipoalbuminemia Tirah baring Diet M2 Three way terpasang Inj. Lasix 2cc/jam via syringe pump (24 amp/24 jam) Drips ciprofloxacin 200 mg/12 jam Inj. Dexamethasone 1amp/24 jam) Captopril 2 x 6,25 mg Aldactone 2 x 2,5 Tirah baring Diet M2 Three way terpasang Inj. Lasix 2cc/jam via syringe pump (24 amp/24 jam) Drips ciprofloxacin 200 mg/12 jam Inj. Dexamethasone 1amp/24 jam) Captopril 2 x 6,25 mg Aldactone 2 x 2,5

Diagnostik

08/05/2010 Perut membesar

CHF FC II/III + COPD ec bronchitis kronis + hipoalbuminemia

10/05/10

Perut Membesar

Sens : CM TD : 120/70 mmHg Nadi : 116 x/i Pernafasan : 22 x/i T : 35,70C

27

11/05/10

Perut membesar

Sens : CM TD : 100/80 mmHg Nadi : 114 x/i Pernafasan : 28 x/i T : 35,80C

CHF FC II/III + COPD ec bronchitis kronis + hipoalbuminemia

Tirah baring Diet M2 Three way terpasang Inj. Lasix 2cc/jam via syringe pump (24 amp/24 jam) Drips ciprofloxacin 200 mg/12 jam Inj. Dexamethasone 1amp/24 jam) Captopril 2 x 6,25 mg Aldactone 2 x 2,5

Kesimpulan Dan Prognosis: Seorang laki-laki usia 45 tahun didiagnosa CPC ec PPOK. Prognosis: -Ad Vitam : dubia et bonam -Ad Functionam : dubia et bonam -Ad Sanactionam : dubia et bonam

28