MR. 3/4/R.

I/2021
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
RESUME
MEDIS Jenis Kelamin : Penjamin :
Tgl. Masuk : Tgl. Keluar :
Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : lemas
Keluhan Utama: lemas
Ringkasan Riwayat Penyakit : - Lemas dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, memberat 1 hari yang
lalu. Lemas dirasakan mendadak setelah pasien beraktivitas dan dirasakan
terus menerus.
- riwayat Demam tidak ada,, batuk tidak ada. nyeri kepala tidak ada, riwayat
pusing ada, saat ini pusing tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak ada.
Lemas ada.
- BAK Berwarna kuning jernih kesan lancar, nyeri berkemih tidak ada.
- BAB kesan normal, warna kuning kecoklatan, riwayat BAB hitam encer
tidak ada.
- Riwayat Hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada.

Pemeriksaan Fisis : Keadaan Umum: Sakit Sedang

Kesadaran: Compos Mentis/GCS 15 (E4V5M6)
TD : 190/90mmHg
S : 36.6 C
N : 94 x/menit
P : 20 x/menit
Spo2 : 99% (tanpa modalitas)

Mata: Konjungtiva pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada

Thorax: Simetris, bunyi napas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada.
Abdomen: datar, peristaltik ada kesan normal. Nyeri tekan abdomen tidak
ada
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema tidak ada, petekie tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang
-
Diagnostik Terpenting

Terapi Pengobatan Selama di RS : - Infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit

- Ranitidine 50 mg/12 jam/ iv
- Neurobion 1 amp/ drips/ 24 jam
- Amlodipin 5 mg/24 jam/ oral

-
Hasil Konsultasi :

Diagnosis Utama : General weakness ICD 10 :

(Ditulis degan huruf balok)
1 Hipertensi on treatment ICD 10
Diagnosis 2
Sekunder 3
 4
Tindakan Prosedur 1. Pasang infus, observasi tanda-tanda vital,
2. personal hygiene, visite dokter, visite perawat
3. pemeriksaan laboratorium,ekg
4. injeksi, obat oral, aff infus
ICD 9 CM

Alergi (Reaksi Obat)

: Tidak ada

MR. 3/4/R.I/2021
Nama Pasien : Tgl Lahir/ Jenis : P
No. RM : Umur Kelamin

Tanggal : -
Kontrol
Instruksi Pulang Tempat :

Biasa
Rencana Diet
Hygiene
Edukasi (Follow Segera kembali ke Gawat Darurat
Up) Rumah Sakit Jika Terjadi :
Buang air kecil disertai darah

Kondisi Waktu Keluar RS : Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48Jam Lain Dirujuk Ke
√ Lain-Lain
Meninggal < 48 Jam Membaik
Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

amlodipin X 5 mg 1x1 Oral
 Makassar, 8 Desember 2022
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

(dr. Risna halim, Sp.PD,)

Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis