MR. 3/3/R.

I/2018
Nama Pasien : No. RM :

RESUME Tgl. Lahir/Umur : 29-01-1984/39 tahun Ruang Rawat Terakhir : ICU ISO bed 9
MEDIS Jenis Kelamin : P Penjamin :
Tgl. Masuk : 08/03/2023 Tgl. Keluar / Meninggal : 09/3/23
Diagnosis / Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien masuk rujukan dari RS Masyita dengan keluhan kesadaran menurun
Ringkasan Riwayat Penyakit :
sejak tadi malam. Ada sesak dialami sejak tadi malam. Sebelum sesak pasien
mengeluh nyeri ulu hati. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan cuaca.
Riwayat sesak sebelumnya tidak ada. Batuk saat ini tidak ada, riwayat batuk
sebelumnya tidak ada. Batuk darah dan riwayat btuk darah tidak ada. Nyeri
dada dan riwayat nyeri dada sebelumnya tidak pernah. Nyeri ulu hati ada,
riwayat terlambat makan sebelumnya. Demam dan riwayat demam tidak
ada. Penurunan nafsu makan tidak ada, Penurunan berat badan tidak ada.
Keringat malam tanpa aktivitas tidak ada. Bab dan bak dalam batas normal.
sakit berat / GCS5 E3M1V1
Pemeriksaan Fisis :
SpO2 98% via NRM 15 lpm
TD 100/60 mmHg
N 122 kali/menit
P 28 kali/menit
S 36.7 °Celcius
Thorax:
Inspeksi: asimetris pada hemithorax sinistra, saat statis dan dinamis
Palpasi: taktil fremitus menurun di hemithorax sinistra
Perkusi: redup pada kedua hemithorax
Auskultasi: bronkhovesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium 07/03/23 : wbc : 13.400, hb : 8.1, PLT : 30.000
Diagnostik Terpenting Foto thorax 07-03-2023: Pneumonia
- -Oksigen NRM 15 lpm
Terapi Pengobatan Selama di RS :
-Infus Natrium Clorida 28 tpm
-Vascon 0.1 mg/kgbb / jam / SP, jalan
-Levofloxaxin 750 mg 24 jam / iv
-Ranitidine 50 mg / 12 jam/ iv
Hasil Konsultasi : HOM : Bisitopenia
Diagnosis Utama : Assessment: ICD 10 :
(Ditulis degan huruf balok) KESADARAN MENURUN ECAUSA SYOK SEPSIS
Diagnosis Sekunder 1. SEVERE PNEUMONIA
2. Terduga TB paru Kasus Relaps DD/ TB RO DD/ Sequele TB
3. Atelektasis sinistra ICD 10
Hipoglikemia
Bisitopenia
Tindakan Prosedur 1. Pemasangan Infus
2. Pengambilan Sampel darah ICD 9 CM
3. Foto Thoraks
 4. Pemasangan Syringe pump
Alergi (Reaksi Obat) : Tidak Ada

MR. 3/3/R.I/2018
Nama Pasien : Ny. 29-01-1984/ 39
Tgl Lahir / Umur : Jenis Kelamin : P
No. RM : thn
Tanggal :
Kontrol
Instruksi Pulang Tempat : -

Rencana Diet -
Edukasi (Follow Up) - Segera kembali ke Gawat Darurat
Rumah Sakit Jika Terjadi : -

Kondisi Waktu Keluar RS : Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48 Jam Lain Dirujuk Ke
Meninggal < 48 Jam Lain-Lain

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Makassar, 09 Maret
2023
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

(____________________________) (____________________________)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis