FORMAT PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN PEDIATRIK

Nama : An. A
Tgl Lahir/ Umur : 25/05/2022, 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
NO RM : 18331986
Alamat : Ujung Harapan

SUBYEKTIF Pasien selalu tertidur tetapi dengan mata terbuka dan membuka mata hanya dengan
(Anamnesis) rangsangan nyeri saja. Pasien terlihat pucat dan memakai nasal kanul 3 lpm, CRT <3
detik, dan akral teraba hangat dengan suhu tubuh pasien 39,1C, tidak ada luka pada
tubuh pasien dan perut membesar. Pasien terpasang cahtheter dan terpasang syringe
pump. Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
OBYEKTIF Keadaan Umum : Baik Sedang √ Buruk Tensi Darah 97/88 mmHg
Kesadaran : Cm Apatis √ Som Frekuensi Nadi 151 x/Mnt
Coma Frekuensi Pernapasan 38x/Mnt
Berat Badan 7,1 Kg Suhu 39,1◦C
Tinggi Badan Cm
IMT : ............
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
AIR WAY √Bebas Benda Asing Sputum Darah Lidah
BREATHING √Vesiculer Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Apneu
- Bunyi Nafas : Wheezzing Stridor
- Irama Pernafasan :√Teratur Tidak Teratur
- Pengembangan Paru : Menurun √ Retraksi Dada
- Penggunaan Otot bantu Nafas : Cuping Hidung √Pernafasan Dada/Perut
CIRCULATION Pulsasi : teraba tidak teraba kuat √lemah
Pengisian Kapiler :√ < 3 detik > 3 detik
Ekstr emitas : √Akral Hangat Akral Dingin √Pucat Sianosis
DISABILYTY GCS : 7 E: 2 M : 2 V: 3
Pupil :2/2 Reflek :+/+
ASESMEN TRIAGE Kategori Pasien :
Emergent / Darurat Urgent / Mendesak Non Urgent / Tidak Mendesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIMER :

Hipertermi b.d resiko infeksi ditandai dengan suhu tubuh diatas normal.

1
 LUARAN KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3x8 jam diharapkan masalah keperawatan hipertermi dapat teratasi,
dengan kriteria hasil :
1. Kejang menurun
2. Konsumsi oksigen menurun
3. Pucat menurun
4. Suhu tubuh membaik
5. Suhu kulit membaik
6. Kadar glukosa darah membaik
7. Tekanan darah membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajeman Hipertermia ( I.15506)
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator).
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor Haluan urine
4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terpeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin padda dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
4. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PRIMER

Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Senin 30/01/2023 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia. Hasil : proses infeksi.
15.00 2. Memonitor suhu tubuh. Hasil : suhu tubuh 39.1 C
3. Memonitor Haluan urine. Hasil : Urine 28 cc
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia. Hasil : Heat stress
5. Melonggarkan atau melepaskan pakaian. Hasil : pasien tidak memakai
baju hanya menggunakan pampers.
6. Melakukan pendinginan eksternal. Hasil : kompres dingin pada dahi.
7. Memberikan Oksigen. Hasil : Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
8. Mengajurkan Tirah baring. Hasil : pasien hanya tidur dengan posisi
terlentang.
9. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu. Hasil :
pasien terpasang infus dan menggunakan cairan Ringer lanctt 500cc/hari.

2
Selasa, 1. Memonitor suhu tubuh. Hasil : 39,2 C
31/01/2023 2. Memonitor Haluan urine. Hasil 20 cc
15.00 3. Melakukan pendinginan eksternal. Hasil : kompres dingin pada dahi.
4. Memberikan oksigen. Hasil : nasal kanul 2 lpm.
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena.
Hasil : Ringer Lactat 500cc/hari

1. Memonitor suhu tubuh. Hasil : 38,1 C

2. Memonitor Haluan urine. Hasil 43 cc
Rabu, 3. Melakukan pendinginan eksternal. Hasil : kompres dingin pada dahi
1/02/2023 dan aksila
09.00 4. Memberikan oksigen. Hasil : nasal kanul 3 lpm.
5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena.
Hasil : Ringer Lactat 500cc/hari
EVALUASI
30/01/2023 31/01/2023 1/02/2023
S: - S:- S: -
O: O: O:
- Kulit pasien teraba - suhu tubuh pasien masih - Kompres dingin
hangat berada direntang normal. dibagian dahi, aksila,
- Suhu tubuh 39.1 C 39, 2 C dan abdomen
- Hasil TTV : - pasien belum bisa bab - Pasien masih terpasang
Td : 97/88 mmHg, Nadi : - Pasien masih terpasang nasal kanul 3 lpm
156 Spo2 : 96% Nasal kanul 3 lpm - Hasil ttv :
- Kompres dingin masih - Hasil ttv : 89/75 mmHg Td : 73/52 mmHg
dilakukan dan diganti n: 158 n: 165 rr: 23 Suhu :38,1
selama 15 menit rr : 26 Spo2 : 95% Spo2 :98%
A : Masalah Hipertermia A : Masalah Hipertermia A: Masalah Hipertermi
belum teratasi belum teratasi belum teratasi
P: : Melanjutkan P : Melanjutkan Intervensi P : Melanjutkan
intervensi, Point point (2,3,4,6,7,9) Intervensi Point
(2,3,4,6,7,9) (2,3,4,6,7,9)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER
TIK Sakit Kepala Muntah Pusing Bingung Hipertensi Hipotensi
Pupil Normal Miosis Midriasis √Isokor Anisokor
Neuro sensorik / Spasme Otot Perubahan Sensorik Perubahan Motorik
Muskulo skletal Perubahan bentuk Ekstrimitas Kerusakan Jaringan/Luka
Fraktur/Dislokasi/Luksasio
Integumen Luka Bakar Luka Robek Lecet
Turgor Kulit √Baik Menurun
Edema Ekstremitas Seluruh Tubuh √Acites Palpebra
Mukosa Mulut √Kering Lembab
Perdarahan Jumlah : Warna :
Intoksikasi Makanan Gigitan Binatang Zat Kimia Gas Obat
Eliminasi BAB : Frekuensi :............x ; Konsistensi :.........................., Warna :.........................
BAK : Frekuensi :1x ; Warna :Kuning Pekat , Lain-lain : -

3
 PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat Keluhan Nyeri ?√Tidak Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya
Skala Nyeri (Skala VAS)

0 1 2 3 4 5

a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menangis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM RADIOLOGI LAIN-LAIN

Hema / DL : Thorak : Pneumonia bilateral dominan EKG :
extra
Interna dasar : CT Scan: Asites, udara usus
AGD : Abd 3 posisi: prominent-
Pioloektaisi bilateral
Lain-lain : USG :
Lain-lain :
DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Ketidak seimbangan Cairan berhubungan dengan asites.
SEKUNDER

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN SEKUNDER

Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Paraf
30/01/2023 Pemantauan Cairan I.03121
1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi. Hasil : Frekuensi nadi : 156,
kekuatan nadi : lemah.
2. Memonitor frekuensi nafas. Hasil : Frekuensi nafas : 38x/menit
3. Memonitor tekanan darah. Hasil : Td : 97/88
4. Memonitor elastisitas atau turgor kulit. Hasil : CRT <3 detik
5. Memonitor intake dan output cairan. Intake : 40 cc, Output : 35 cc
6. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, membrane mukosa kering, volume urin menurun,
lemah). Hasil : Adanya frekuensi nadi meningkat, tetapi nadi teraba
lemah, bibir mukosa kering, volume urine 28 cc, pasien lemah.

31/01/2023 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi. Hasil : Nadi : 158, kekuatan
nadi lemah.
2. Memonitor frekuensi nafas. Hasil : 26x/m
3. Memonitor tekanan darah. Hasil 89/75 mmHg
4. Memonitor intake dan output cairan. Intake : 40 cc, Output : 20cc
5. Turgor kulit <3 detik
6. Membrane mukosa bibir kering dan pasien masih lemah

4
01/02/2023 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi. Hasil : Nadi : 165, kekuatan
nadi lemah.
2. Memonitor frekuensi nafas. Hasil : 23x/m
3. Memonitor tekanan darah. Hasil 73/52 mmHg
4. Memonitor intake dan output cairan. Intake : 40 cc, Output : 30cc
5. Membrane mukosa bibir masih terlihat kering
6. Kesadaran pasien lemah

5
 EVALUASI (SOAP)
30/01/2023
S: -
O:
- Nadi teraba lemah
- Frekeunsi nadi meningkat
- Hasil TTV : Td : 97/88 mmHg, Suhu : 39,1
- Output cairan : Urine 35 cc, Intake : 40cc (susu, menggunakan ogt dan syringe pump)
- Mukosa bibir kering
- Pasien lemah, kesadaran umum : Somnolen
A : Masalah Hipovolemi Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, Point : 1,2,3,4,5,6

31/01/2023
S:-
O:
- Nadi teraba lemah tetapi frekuensi nadi meningkat.
- Mukosa bibir pasien kering, pucat
- Hasil ttv : 89/75 mmHg, Suhu 39,2 c
- Pasien masih lemah, kesadaran pasien somnolen
- Intake : 40 cc (Susu, menggunakan OGT dan syringe pump), Output 35 cc
A : Masalah Hipovolemi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan, Point : 1,2,3,4,5,6.

01/02/2023
S:-
O:
- Mukosa bibir kering
- CRT < 3 detik
- Hasil ttv : 73/52
- Nadi : 163
- Suhu : 38,1
- Intake : 40 cc (Susu, menggunakan OGT dan syrine pump), Output : 20 cc
A : Masalah Hipovolemi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, Point : 1,2,3,4,5,6.
Mahasiswa Instruktur Klinik

(Nama & ttd) (Nama & ttd)

6
 FORMAT PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN PEDIATRIK

Nama : An. Sy
Tgl Lahir/ Umur : 1 Tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
NO RM : 18.03.09.33
Alamat : Harapan Baru

SUBYEKTIF Pasien tampak pucat, pasien sudah terpasang ett dan terpasang ogt. Dan pasien sudah
(Anamnesis) terpasang nasal kanul 3 lpm, kesadaran pasien menurun dan Gerakan ektremitas tidak
aktif. Pasien mempunyai Riwayat hidrocepalus sejak bayi.

OBYEKTIF Keadaan Umum : Baik Sedang √Buruk Tensi Darah 86/78 mmHg
Kesadaran : Cm Apatis Som Coma Frekuensi Nadi 167 x/Mnt
√Sopor Frekuensi Nafas 34 x/Mnt
Berat Badan 6,9 Kg Suhu 34◦C
Tinggi Badan70 cm
IMT : ............
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
AIR WAY Bebas √Benda Asing √Sputum Darah Lidah
BREATHING Vesiculer Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Apneu
- Bunyi Nafas : Wheezzing Stridor
- Irama Pernafasan : Teratur Tidak Teratur
- Pengembangan Paru : Menurun √Retraksi Dada
- Penggunaan Otot bantu Nafas : Cuping Hidung √Pernafasan Dada/Perut
CIRCULATION Pulsasi : teraba tidak teraba kuat √lemah
Pengisian Kapiler : < 3 detik > 3 detik
Ekstr emitas : Akral Hangat Akral Dingin Pucat Sianosis
DISABILYTY GCS : 6 E: 3 M : 2 V: 1
Pupil : 2/2 +/+ Reflek Sopor
ASESMEN TRIAGE Kategori Pasien :
Emergent / Darurat Urgent / Mendesak Non Urgent / Tidak Mendesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIMER :

Hipotermia b.d kerusakan hipotalamus ditandai dengan tubuh pasien <35 C, kulit terasa dingin.

1
 LUARAN KEPERAWATAN
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, termogulasi diharakan membaik dengan kriteria
hasil
1. Pucat menurun
2. Suhu tubuh membaik
3. Suhu kulit

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen hipotermi
Observasi
1. Monitor suhu tubuh
2. Identifikasi penyebab hipotermia
3. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Terpeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat
2. Lakukan pengahatan pasif
Edukasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PRIMER

Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Paraf

08/02/2023 1. Memonitor suhu tubuh. Hasil : 34,0C
2. Identifikasi penyebab hipotermia. Hasil : akibat proses penyakit dari
hidrocefalus
3. Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia. Hasil : suhu tubuh
dibawah <35 C, kulit terraba dingin
4. Menyediakan lingkungan hangat. Hasil : pasien memakai selimut
5. Melakukan pengahatan pasif. Hasil : memakai lampu penghangat.

09/02/2023 1. Memonitor suhu tubuh. Hasil : 34,3C

2. Identifikasi penyebab hipotermia. Hasil : akibat proses penyakit dari
hidrocefalus
3. Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia. Hasil : suhu tubuh
dibawah <35 C, kulit terraba dingin
4. Menyediakan lingkungan hangat. Hasil : pasien memakai selimut
5. Melakukan pengahatan pasif. Hasil : memakai lampu penghangat.
2
10/02/2023 1. Memonitor suhu tubuh. Hasil : 35,3 C
2. Identifikasi penyebab hipotermia. Hasil : akibat proses penyakit dari
hidrocefalus
3. Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia. Hasil : suhu tubuh dibawah
<35 C, kulit terraba dingin
4. Menyediakan lingkungan hangat. Hasil : pasien memakai selimut
5. Melakukan pengahatan pasif. Hasil : memakai lampu penghangat.

EVALUASI
08/02/2023 09/02/2023 10/02/2023
S :- S:- S:-
O: O: O:
- Suhu tubuh pasien - Suhu tubuh pasien - Suhu tubuh >35,2
masih dibawah <35 masih dibawah <35 - Kulit pasien teraba
C hasil : 34.c C. hasil :34.3 C dingin
- Kulit pasien teraba - Kulit pasien teraba - Pasien masih
dingin dingin mamakai lampu
- Pasien masih - Pasien masih penghangat
mamakai lampu mamakai lampu A : masalah hipotermia
penghangat penghangat belum atasi
A : masalah hipotermia A : masalah hipotermia P : intervensi
belum atasi belum atasi dilanjutkan
P : intervensi P : intervensi 1. Monitor suhu
dilanjutkan dilanjutkan tubuh.
1. Monitor suhu 1. Monitor suhu 2. Identifikasi
tubuh tubuh. penyebab
2. Identifikasi 2. Identifikasi hipotermia
penyebab penyebab 3. Monitor tanda dan
hipotermia hipotermia gejala akibat
3. Monitor tanda 3. Monitor tanda dan hipotermia
dan gejala gejala akibat
akibat hipotermia
hipotermia
-

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER

TIK Sakit Kepala Muntah Pusing Bingung Hipertensi Hipotensi
Pupil Normal Miosis Midriasis Isokor Anisokor
Neuro sensorik / Spasme Otot Perubahan Sensorik Perubahan Motorik
Muskulo skletal Perubahan bentuk Ekstrimitas Kerusakan Jaringan/Luka
Fraktur/Dislokasi/Luksasio
Integumen Luka Bakar Luka Robek Lecet
Turgor Kulit Baik Menurun
Edema Ekstremitas Seluruh Tubuh Acites Palpebra
Mukosa Mulut Kering Lembab
Perdarahan Jumlah : Warna :
Intoksikasi Makanan Gigitan Binatang Zat Kimia Gas Obat
Eliminasi BAB : Frekuensi :............x ; Konsistensi :.........................., Warna :.........................
BAK : Frekuensi : 2 x ; Warna : Bening , Lain-lain : pasien memakai katheter

3
 PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat Keluhan Nyeri ? Tidak Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya
Skala Nyeri (Skala VAS)

0 1 2 3 4 5

a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menangis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM RADIOLOGI LAIN-LAIN

Hema / DL : Thorak : EKG :
Interna dasar : CT Scan:
AGD : Abd 3 posisi:
Lain-lain : USG :
Lain-lain :
DIAGNOSA KEPERAWATAN Perfusi serebral tidak efektif b.d proses penyakit ditandai dengan pasien
SEKUNDER mengalami hydrocpalus

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN SEKUNDER

Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Paraf
8/02/2023 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK Hasil :Gangguan metabolism
( Tidak bisa makan dengan normal karena penurunan kesadaran dan
Edema serebral : ada dibagian kepala)
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK ( kesadaran menurun)
3. Memonitor status pernapasan. Hasil : rr. 34x/m
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang. Hasil : lingkungan pasien tenang
5. Pertahankan suhu tubuh normal. Hasil : pasien memakai lampu
penghangat

09/02/2023 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK Hasil :Gangguan metabolism

( Tidak bisa makan dengan normal karena penurunan kesadaran dan
Edema serebral : ada dibagian kepala)
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK ( kesadaran menurun)
3. Memonitor status pernapasan. Hasil : rr. 35x/m
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang. Hasil : lingkungan pasien tenang
5. Pertahankan suhu tubuh normal. Hasil : pasien memakai lampu
penghangat

4
10/02/2023
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK Hasil :Gangguan
metabolism ( Tidak bisa makan dengan normal karena penurunan
kesadaran dan Edema serebral : ada dibagian kepala)
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK ( kesadaran
menurun)
3. Memonitor status pernapasan. Hasil : rr. 20x/m
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang. Hasil : lingkungan pasien tenang
5. Pertahankan suhu tubuh normal. Hasil : pasien memakai lampu
penghangat

5
EVALUASI (SOAP)
8/02/2023
S: -
O:
- pasien masih memakai lampu penghangat
- Suhu tubuh pasien masih dibawah <35,1
A: masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

09/02/2023
S: -
O:
- pasien masih memakai lampu penghangat
- Suhu tubuh pasien masih dibawah <35,1
- pasien mengalami penurunan kesadaran dengan hasil sopor
A: masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

10/02/2023
S: -
O:
- pasien masih memakai lampu penghangat
- Suhu tubuh pasien sudah mengalami peningkatan. Hasil suhu : 35,3 c
- pasien masih mengalami penurunan kesadaran
A: masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

Mahasiswa Instruktur Klinik

(Nama & ttd) (Nama & ttd)

6
 RESUME 1
Nama Mahasiswa : Afifah Soraya Tempat Praktik : Ruang Picu
Nim : 220515002 Tanggal Pengkajian : 30/01/2023

A. Biodata

Nama Pasien : An. A No Rm : 18.32.65.63

Usia : 9 bulan Dx Medis : BP
Alamat : Bekasi Utara

B. Data focus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 K/u : Lemah
-  Kesadaran : Somnolen
 Terpasang NRM 3 Lpm
 Batuk sejak awal masuk
 Terdapat Sputum bewarna
bening
 TTV :
TD : 127/88 mmHg
N : 149 x/m
RR : 38 x/m
S : 37,1 C
Spo2 : 96%
 GCS : E : 2 M : 3 V : 2

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul (SDKI)

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas

C. Rencana Keperawatan
No. Diagnose Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SLKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
efektif b/d spasme jalan tindakan keperawatan Observasi :
napas ditandai adanya selama 8 jam, diharapkan - Monitor pola napas
ronkhi. bersihan jalan nafas (Frekuensi, kedalaman,
meningkat dengan usaha napas)
kriteria hasil : - Monitor TTV
1. Produksi sputum Terapeutik
menurun (5) - Lakukan fisioterapi dada
2. Frekeunsi nafas - Lakukan penghisapan
membaik (5) lender kurang dari 15 detik
3. Pola napas membaik Kolaborasi
(5) - Kolaborasi dengan dokter
7
 dalam pemberian
bronkodilator.

D. Implementasi dan SOAP

No. DX Implementasi Keperawatan SOAP

Keperawata
n
- Memonitor pola napas . Hasil : frekeunsi napas klien S:-
1. teratur. O:
- Memonitor TTV. Hasil : Td : 85/55, N : 140x/m, S : - Pasien terlihat
38,3 c lemas
- Pergerakan
- Melakukan fisioterapi dada. Hasil : memberikan ekstremitas aktif
fisiotherapy dada untuk mempertahankan kepatenan - NRM 3lpm
jalan napas.
- Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik. A : Masalah Bersihan
Hasil : dilakukan kurang dari 10 detik lender sedikit. Jalan Napas Tidak
- Memberikan therapy obat. Hasil : terpasang cairan Efektif Belum
Teratasi
infus NaCl 24 ml, Terpasang NGT, PCT 60 mg,
OMZ2x5 mg, DExa 3x1 mg, Sanmol 100 ml, Vit K 1 P : Intervensi
mg. dilanjutkan (1,2,3,4,5)

8
 RESUME 2
Nama Mahasiswa : Afifah Soraya Tempat Praktik : Ruang Picu
Nim : 220515002 Tanggal Pengkajian : 30/01/2023

E. Biodata

Nama Pasien : An. M No Rm : 18.03.22.09

Usia : 4 thn Dx Medis : DSS
Alamat : Bekasi
Membaik 5
F. Data focus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Keluarga pasien mengatakan bahwa 1. K/u : Buruk
anaknya sudah sakit panas sudah seminggu 2. Kesadaran : Delirium
lebih. 3. Pasien terlihat adanya pendarahan di
bagian mulut , Jumlah pendarahan : 1
lembar tisue kering
4. Pasien muntah bewarna coklat
5. Hasil Ttv :
Td : 118/88
rr : 47
N : 160
Spo2 : 94%
S : 38.8
5. Berat badan : 27 Kg
6. Tinggi badan : 130 cm
7. Kulit terasa hangat

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul (SDKI)

Hipertemia b.d Proses Penyakit d.d Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh

G. Rencana Keperawatan

No. Diagnose Tujuan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
D.0130 keperawatan 1x8 jam diharapkan Observasi
suhu tubuh tetap berada di rentang 1. Monitor Suhu tubuh
normal, dengan kriteria hasil : 2. Monitor haluan urine
1. Mengigil Menurun 5 3. Monitor komplikasi akibat
2. Suhu tubuh Membaik 5 hipertermia
3. Suhu Kulit Terapeutik
1. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
2. Berikan oksigen, jika perlu
9
 Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberiam
cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu.

H. Implementasi dan SOAP

No. DX Implementasi Keperawatan SOAP

Keperawatan
1. Memonitor suhu tubuh, Hasil : Suhu tubuh : 38,8 S:-
D.010 2. Monitor haluan urine, Hasil : Urine bewarna kuning pekat O:
3 dan 289 cc, memakai pampers - Pasien memakai
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia, Hasil : NGT
- Pasien memakai
Pendarahan dibagian mulut, Dan saturasi turun 88% NRM
4. Melonggarkan atau melepaskan pakaian, Hasil : Pasien - Suhu Tubuh : 38.3
hanya ditutupi oleh selimut A : Masalah
5. Memberikan oksigen, jika perlu. Hasil : Pemberian hipertermi belum
NRM : 8 Lpm teratasi
6. Anjurkan Tirah Baring : Pasien posisi tirah baring P : Intervensi
dilanjutkan
7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit. Hasil :
Rlinger Lactat 500cc

10
 RESUME 3
Nama Mahasiswa : Afifah Soraya Tempat Praktik : Ruang Picu
Nim : 220515002 Tanggal Pengkajian : 31/01/2023

I. Biodata

Nama Pasien : An. D No Rm :

Usia : 8 thn Dx Medis : Enchepalitis
Alamat : Bekasi

J. Data focus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. K/u sedang
- 2. Kesadaran : Apatis
3. Pasien terlihat berbusa dibagian mulutny
4. Pernafasan : Spontan
5. Terpasang nasal kanul 2 lpm
6. Pasien sangat kurus
7. Pasien hanya tiduran saja
8. Akral teraba dingin
9. Warna kulit pucat
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul (SDKI)
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Tumor Otak

K. Rencana Keperawatan
No. Diagnose Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan (SLKI)
1. D.0017 Setalah dilakukan Manajemen Penjngkatan Tekanan
tindakan keperawatan Intrakranial (1.06194)
selama 1x8 jam, maka Observasi
perfusi serebral 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (
diharapkan meningkat mis. pola napas ireguler dan kesadaran
dengan kriteria hasil : menurun )
1. Tingkat Kesadaran 2. Monitor status pernapasan.
Meningkat 3. Monitor intake dan output cairan
2. Kognitif Meningkat Terpeutik
3. Tekanan Intra Kranial 1. Pertahankan suhu tubuh normal
Menurun Kolaborasi
4. Refleks Saraf 1. Kolaborasi pemberian dieuretik
Membaik osmosis, jika perlu

11
L. Implementasi dan SOAP

No. DX Implementasi Keperawatan SOAP

Keperawata
n
1.Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK ( mis. pola napas S:
ireguler dan kesadaran menurun ) O:
D.0017 Hasil : GCS : E : 3 M : 4 V : 3, Kesadaran : Delirium Pasien masih dalam
perawatan total
2. Memonitor status pernapasan.
- Hasil suhu : 37,1
Hasil : Terpasang Nasal Kanul 2 lpm A : Resiko Perfusi
3. Memonitor intake dan output cairan Serebral Tidak
Hasil : Intake 50 Susu melalui OGT, KaEn 3b 500cc. Efektif belum teratasi
4. Mempertahankan suhu tubuh normal P : Berkolaborasi
Hasil : Mengecek setiap 2 jam suhu tubuh pasiem dengan dokter
5. Berkolaborasi pemberian dieuretik osmosis, jika perlu dan melakulan
intervensi lanjutan
Hasil : Menggunakan obat manitol 100 ml
point ( 1,2,4,5)

12
 RESUME 4
Nama Mahasiswa : Afifah Soraya Tempat Praktik :
Nim : 220515002 Tanggal Pengkajian :

M. Biodata

Nama Pasien : An. Am No Rm : 18.33.33.53

Usia : 10 tahun Dx Medis : Bp + TB Paru
Alamat : Bekasi

N. Data focus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Pasien mengatakn masih batuk batuk pada - K/u Sedang
malam hari - Kesadaran Compos Mentis
- Pasien terlihat batuk batuk
- Pasien terlihat gelisah
- Suhu 36,3 c
- Rr : 58x/m
- terpasang nasal kanul ventilator
- adanya secret dimulut

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul (SDKI)

O. Rencana Keperawatan
No. Diagnose Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SLKI)
1. Setelah dilakukan Manajeman jalan napas
tindakan keperawatan Observasi
Pola napas tidak efektif selama 9 jam, - Monitor jalan napas
b.d hambatan upaya diharapkan pola napas - Monitor sputum
napas mis. Kelemahan membaik dengan Terapeutik
otot pernapasan kriteria hasil : - Posisikan semi fowler
1. Penggunaan otot - Lakukan penghisapan
bantu napas lender
menurun - Berikan oksigen
2. Dispnea menurun Kolaborasi
3. Frrekuensi napas - Kolaborasi pemberian
membaik bronkodilatordan
mukolitik

13
P. Implementasi dan SOAP

No. DX Implementasi Keperawatan SOAP

Keperawata
n
1. Memonitor pola napas. Hasil : rr: 55x/m
2. Memonitor sputum. Hasil : secret dimulut by S:
3. Memposisikan semi fowler. Hasil : posisi tidur anak O:
k/u lemah
semi fowler
Rr : 45x/m
4. Melakukan penghisapan lender. Hasil : sudah A : masalah belum
dilakukan tindakan suction untuk mengurangi secret teratasi
5. Memberikan oksigen. Hasil : terpasang nasal kanul P: intervensi
dengan centi dilanjutkan
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator. Hasil :
diberikan ingalasi 2x8 jam

14
 RESUME 5
Nama Mahasiswa : Afifah Soraya Tempat Praktik :
Nim : 220515002 Tanggal Pengkajian :

Q. Biodata

Nama Pasien : An. B No Rm : 18.90.23.34

Usia : 5 bln Dx Medis : Sups. BP
Alamat : Bekasi

R. Data focus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- k/u lemah
- - Kes: somnolen
o Terdapat secret
-TD: 123/69 mmHg
-N:169 x/menit
-So2: 97%
-RR: 47 x/menit
-on venti ett mode peep
- Peep:5
o Fio2: 60
-  S: 37,7
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul (SDKI)

Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan upaya napas. mis, kelemahan otot pernapasan
S. Rencana Keperawatan
No. Diagnose Tujuan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Setelah dilakukan Tindakan Manajemen jalan napas
Pola Napas keperawatan selama 8 jam, Observasi
Tidak Efektif diharapakan pola napas membaik - Monitor pola napas
b/d Hambatan dengan kriteria hasil : - Monitor sputum
upaya napas. • Penggunaan otot bantu napas Terapeutik
mis, kelemahan menurun - Posisikan semi fowler
otot pernapasan • Dispnea menurun - Lakukan penghisapan lendir
• Frekuensi napas membaik - Berikan oksigen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator dan mukolitik

15
T. Implementasi dan SOAP

No. DX Implementasi Keperawatan SOAP

Keperawata
n
1. Memonitor pola napas R: rr: 34 x/menit, so2:
98% S: -
2. Memonitor sputum R: sekret di selang ett O:
3. Memposisikan semi fowler R: posisi tidur by - k/u lemah
- kes: somnolen
semi fowler
- Td: 87/52 mmHg
4. MeLakukan penghisapan lendir R: sudah - N: 146 x/menit
dilakukan tindakan sunction untuk mengurangi - RR: 40 x/menit
sekret di selang venti - S: 36,3 - Spo2: 97%
5. Memberikan oksigen R: terpasang nasal kanul A: masalah teratasi
8lpm dengan venti Sebagian
P: Intervensi
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator R: terapi
dilanjutkan - Observasi
sesuai kebutuhan, inhalasi /8 j (ventolin + nacl 2 k/u dan TTV -
cc) Observasi pola napas -
Observasi intake - Beri
posisi nyaman - Bantu
ADL

16
 RESUME 6
Nama Mahasiswa : Afifah Soraya Tempat Praktik :
Nim : 220515002 Tanggal Pengkajian :

U. Biodata

Nama Pasien : An. h No Rm : 18320987

Usia : 4 tahun Dx Medis : GEDB
Alamat : Bekasi

V. Data focus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
k/u lemah
-  kesadaran apatis, GCS E4 M5 V4
 akral hangat
 mukosa bibir kering
 muntah 2x warna kecoklatan
 bak sedikit
 turgor kulit elastis
 Td: 92/76 mmHg
 N: 143 x/mnt
 S: 34
 Rr: 34 x/mnt
 So2: 98%
Diagnosa Keperawatan Yang Muncul (SDKI)
Hipovolemia b/d kekurangan intake cairan d/d BAK sedikit sejak 1 hari yang lalu, muntah 2x hari ini berwarna kecoklatan
dan napsu makan menurun

W. Rencana Keperawatan
No. Diagnose Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SLKI)
1. Setelah dilakukan Observasi
Hipovolemia b/d kekurangan tindakan keperawatan - Periksa tanda dan gejala
intake cairan d/d BAK selama 8 jam maka status hipovolemia
sedikit sejak 1 hari yang lalu, cairan membaik - Monitor intake dan output cairan
muntah 2x hari ini berwarna (L.03028), dengan Terapeutik
kecoklatan dan napsu makan kriteria hasil: - Hitung kebutuhan cairan
menurun - Frekuensi nadi - Berikan asupan cairan oral
membaik Edukasi
- Membran mukosa - Anjurkan memperbanyak asupan
membaik cairan oral
- Intake cairan membaik Kolaborasi
- Output urine meningkat - Kolaborasi pemberian cairan IV
- Turgor kulit meningkat issotonis (mis. cairan NaCl, RL)

17
X. Implementasi dan SOAP

No. DX Implementasi Keperawatan SOAP

Keperawata
n
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia H: Nadi meningkat
143x/Mnt, mukosa bibir kering, urin menurun (sedikit) S:
2. MeMonitor intake dan output cairan H: intake180, output 50 O:
urin - K/u sedang, kesadaran
composmentis
3. Hitung kebutuhan cairan H: intake 1225/hr
- Td: 90/63 mmHg
4. Mem Berikan asupan cairan oral H: klien diberi minum air - N: 69 x/mnt
putih dan teh manis - Rr: 25 x/mnt
5. Meng Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral H: klien - So2: 99% - Intake:
merasa haus dan meminta minum terus 180
6. Meng Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan - Output: 50 + 108 =
NaCl, RL) H: terapi sesuai indikasi, RL 8 ml/j, NaCl 30 ml/jam 158 - Balance: (+) 22 -
Diurisis: 0,5
A: masalah belum
teratasi P: intervensi
dilanjutkan - Observasi
K/U dan TTV -
Observasi intake dan
output - Bantu Adl
(total care)

18