TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

( diisi oleh Dokter / Perawat / Bidan )

No. Rekam Medis :

Nama Lengkap :
RSUD PRATAMA REDA BOLO Tanggal Lahir :
Jl. Weelonda, Ds. Watukawula Jenis Kelamin :
Kec. Kota Tambolaka - Sumba Barat Daya Alamat :
Rumah Sakit Tujuan : Tanggal & Jam MRS :
Jam Tiba RS : Tanggal & Jam pindah :
Petugas yang menyetujui di rujuk : Dokter DPJP :
Kriteria Transfer Pasien  0  1  2  3
Petugas Pendamping Pasien  DOKTER  PERAWAT  PETUGAS TRANSFER
LAINNYA
 PPGD/ ATCLS  BTCLS  BHD
 BHD  BHD  TIDAK ADA
 TIDAK ADA  TIDAK ADA 
 PK1  PK2  PK3

1. KEADAAN PASIEN SAAT DI TRANSFER

a. KeadaanUmum :
b. Kesadaran :  ComposMentis  Apatis  Somnolen
 Delirium  Soporocoma  Coma
0
c. TTV : TD : mmHg N: x/menit RR : x/menit S: C SpO2 : %
2. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. EKG :  Ada  Tidak Ada
c. CT Scan :  Ada  Tidak Ada  Jenis
d. Radiologi :  Ada  Tidak Ada  Jenis
e. Lain-lain :
TERAPI
a. Infus :
b. Injeksi : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
c. Oral : 1. 4.
2. 5.
3. 6.

d. Lain-Lain :  NGT  Ya  Tidak

 Cateter/Drain  Ya  Tidak  Jumlah cc
 O2  Ya  Tidak  Jumlah L/menit
3. DIAGNOSA MEDIS :

4. RENCANA TINDAK LANJUT :

Petugas Pendamping Nama & TandaTangan Petugas Penerima Nama & TandaTangan

Dokter ________________________ Dokter ________________________

Perawat/ Bidan ________________________ Perawat/Bidan ________________________

 FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS

No RM : Hari/ tanggal :
Nama : Dokter pendamping :
Umur : Perawat Pendamping :
Diagnosa Medis : Petugas lainnya :
RS Tujuan : Jam Berangkat dari RS :
Jam tiba RS :

Tujuan Rujukan :

OBSERVASI SELAMA TRANSFER

Jam TD Suhu Nadi RR GCS Muntah Kejang Keterangan

mmHg x/ Menit x/ Menit Ya tidak Ya Tidak

Tindakan selama Proses Transfer

1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….....
3. …………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………………………………………….

Petugas Pendamping Pasien Petugas Penerima Pasien

Dokter Dokter

(...........................................................) (........................................................)

Perawat Perawat

(...........................................................) (...........................................................)