PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS MENTIKAN
Jl. Prapanca No. 55 – Prajurit Kulon
Telp.(0321) 321057 – Email : puskesmasmentikan@gmail.com
KOTA MOJOKERTO

LEMBAR RUJUKAN

Tgl masuk : / / 20…. Rs Tujuan :

S
Nama Pasien: Nama Petugas :
Usia Tahun/Bulan/Hari
Jenis Kelamin : L /P
Pasien : Alamat Pasien :
RM/NIK: BPJS / UMUM/ ……………. RT/RW : /
Jaminan Kelurahan/Desa :
Kesehatan Kecamatan :
Anamnesis : Kab/Kota :

Hasil Px Laboratorium EKG □ Foto Rontgen

Penunjang
Catatan khusus :

 RWT PENYAKIT

B
 RWT ALERGI

 RWT ASUPAN
MA/MI :

 RWT terapi
Obat :

URAIAN SEBELUM SELAMA SESUDAH

A
WAKTU TgL / /20 Jam Tgl: / /20 Jam:
TgL / /20 Jam
KESADARAN COMPOS MENTIS/SAMNOLEN/SOPOR/COMMA
: TD : / mmHg N : x/M TTD : / mmHg N : x/M
TD : / mmHg N : x/M
TTV
RR : x/M S : ‘C RR : x/M S : ‘C RR : x/M S : ‘C

SpO2 : % SpO2 : % SpO2 : %

R
Intruksi Dokter :

Rwt Tindakan medis :

:

PENOLAKAN TINDAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Menolak untuk dilakukan: Setuju untuk dilakukan:

Nama: Nama:

Dokter/Pelaksana Mojokerto,
UPTD Puskesmas Blooto Petugas Penerima