REKAM MEDIK

PERSATUAN KARYA DHARMA KESEHATAN INDONESIA

WILAYAH KEUSKUPAN TANJUNG SELOR
Jln. Jelarai Rt.47 Rw.17 Kotak Pos 01, Kec.Tanjung selor 77212
Kabupaten Bulungan – Provinsi Kalimantan Utara

DdOKTE TANGGAL : 18 0ktober 2023

Nama Pasien : L / P
Tanggal Lahir : Usia : th/bln
Alamat :
PEMERIKSAAN FISIK/PEMERIKSAAN LAB :
ANTROPOMETRI : TTV:
 TB : cm  TD: mmHg
 BB: Kg  N: x/i
 LP : cm  RR : x/i
0
 LiLa : cm  T: C
PEMERIKSAAN LAB :
 GDS : mg/dl (N : <200 mg/dl)  Asam Urat : mg/dl (N:
 CHOL : mg/dl (N: < 200 mg/dl) Riwayat Alergi :
CATATAN MEDIS
N CATATAN KLINIS MEDIS KET
Dokter DIAGNOSA TATA L AKSANA TERAPI
O (Subjektif - Objektif) PARAF

REKAM MEDIK
PERSATUAN KARYA DHARMA KESEHATAN INDONESIA
WILAYAH KEUSKUPAN TANJUNG SELOR
Jln. Jelarai Rt.47 Rw.17 Kotak Pos 01, Kec.Tanjung selor 77212
Kabupaten Bulungan – Provinsi Kalimantan Utara

TANGGAL : 18 Oktober 2023

Nama Pasien : L / P
Tanggal Lahir : Usia : th
Alamat :
PEMERIKSAAN FISIK/PEMERIKSAAN LAB :
ANTPOMETRI : TTV:
 TB : cm  TD : mmHg
 BB: Kg  N: x/i
 LP : cm  RR : x/i
o
 LiLa : cm  T: C
PEMERIKSAAN LAB :
 GDS : mg/dl  Asam Urat : mg/dl
 CHOL : mg/dl Riwayat Alergi :
CATATAN MEDIS
N CATATAN KLINIS MEDIS KET
O DOKTER (Subjektif - Objektif) DIAGNOSA TATA LAKSANA TERAPI PARAF