KLINIK SEHAT SINDANGSUKA

Jl. Cibatu - Limbangan Kp. Nangor 02/06 Desa Sindangsuka Kecamatan Cibatu Kabupaten
Garut Kode Pos 44185
Tlp : 0811 228 0220, E-mail : kliniksehatsindangsuka@gmail.com

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH

Nama Pasien : Tanggal :

Umur : tahun NO.RM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Tindakan :

ANESTESI
Pre Anestesi Durante Anestesi Post Anestesi
Gcs : Tindakan : Gcs :
TD : TD :
N : N :
RR : RR :
+ +
Nyeri /- Nyeri /-
Lain – lain : Lain – lain :

PEMBEDAHAN
PRE PEMBEDAHAN SELAMA PEMBEDAHAN SESUDAH PEMBEDAHAN

TGL. & WAKTU : TGL. & WAKTU : TGL. & WAKTU :

TENSI : TENSI : TENSI :

NADI : NADI : NADI :

RESPIRASI : RESPIRASI : RESPIRASI :

REAKSI + REAKSI REAKSI +

ALERGI : /- ALERGI : ALERGI : /-
K/U : K/U : K/U :

Pemeriksa

………………………………………..