Formulir Klaim Pelayanan Primer

0121B051 - KLINIK SEHAT SINDANGSUKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0121B0510623P000269

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/08/1980

Nomor Kartu Peserta : 0002708703279 Umur : 42 tahun 9 bulan 25 hari
NIK : 3205126708800001 Tanggal Pelayanan : 21/06/2023
Nama : DETI PURNAMA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CIMUNCANG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kb suntik

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 113 mmHg Diastole : 74 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.04 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : dr. APRINA HANDAYANI

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. APRINA HANDAYANI

21/06/2023 15:57:19