Formulir Klaim Pelayanan Primer

0121B051 - KLINIK SEHAT SINDANGSUKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0121B0510623P000310

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/1979

Nomor Kartu Peserta : 0000427160553 Umur : 44 tahun 5 bulan 23 hari
NIK : 3205124101790004 Tanggal Pelayanan : 24/06/2023
Nama : DETI KURNIASIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CISEUPAN
Nomor HP : 080000000000

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: T.A.K

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 51.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 19.92 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG, Usia Kehamilan: 8 minggu

Tenaga Kesehatan : dr. APRINA HANDAYANI

Biaya yang diajukan : Rp160.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. APRINA HANDAYANI

24/06/2023 17:48:46