FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PTM FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PTM

TGL PEMERIKSAAN: KUNJ: BARU / LAMA TGL PEMERIKSAAN: KUNJ: BARU / LAMA
N I K: N I K:
NAMA: NAMA:
TGL LHR: TGL LHR:
ALAMAT: ALAMAT:
STTS PENDIDIKAN: PEKERJAAN: STTS PENDIDIKAN: PEKERJAAN:
STTS PERKAWINAN: MENIKAH / BELUM / JANDA / DUDA STTS PERKAWINAN: MENIKAH / BELUM / JANDA / DUDA
RIWAYAT PTM PD KELUARAGA: RIWAYAT PTM PD KELUARAGA:
RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI: RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI:
WAWANCARA FAKTOR RISIKO PTM WAWANCARA FAKTOR RISIKO PTM
MEROKOK : Y / T, TERPAPAR ASAP ROKOK: Y / T MEROKOK : Y / T, TERPAPAR ASAP ROKOK: Y / T
KURANG AKTIFITAS FISIK : Y / T KURANG AKTIFITAS FISIK : Y / T
GULA BERLEBIH : Y / T GULA BERLEBIH : Y / T
GARAM BERLEBIH : Y / T GARAM BERLEBIH : Y / T
LEMAK BERLEBIHAN : Y / T LEMAK BERLEBIHAN : Y / T
KONSUMSI ALKOHOL : Y / T KONSUMSI ALKOHOL : Y / T
KURANG MAKAN SAYUR & : Y / T KURANG MAKAN SAYUR & : Y / T
BUAH BUAH
TENSI: mmHg, TB: CM, LP: CM, BB: KG TENSI: mmHg, TB: CM, LP: CM, BB: KG

GANGGUAN PENGLIHATAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI ) GANGGUAN PENGLIHATAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI )

GANGGUAN PENDENGARAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI ) GANGGUAN PENDENGARAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI )
BENJOLAN PAYUDARA: ADA / TIDAK ADA BENJOLAN PAYUDARA: ADA / TIDAK ADA
PEMERIKSAAN IVA TEST : POSITIF / NEGATIF PEMERIKSAAN IVA TEST : POSITIF / NEGATIF

GDS: mg/dL, CHOL: mg/dL, AU: mg/dL GDS: mg/dL, CHOL: mg/dL, AU: mg/dL

EDUKASI: EDUKASI:

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PTM FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PTM
TGL PEMERIKSAAN: KUNJ: BARU / LAMA TGL PEMERIKSAAN: KUNJ: BARU / LAMA
N I K: N I K:
NAMA: NAMA:
TGL LHR: TGL LHR:
ALAMAT: ALAMAT:
STTS PENDIDIKAN: PEKERJAAN: STTS PENDIDIKAN: PEKERJAAN:
STTS PERKAWINAN: MENIKAH / BELUM / JANDA / DUDA STTS PERKAWINAN: MENIKAH / BELUM / JANDA / DUDA
RIWAYAT PTM PD KELUARAGA: RIWAYAT PTM PD KELUARAGA:
RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI: RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI:
WAWANCARA FAKTOR RISIKO PTM WAWANCARA FAKTOR RISIKO PTM
MEROKOK : Y / T, TERPAPAR ASAP ROKOK: Y / T MEROKOK : Y / T, TERPAPAR ASAP ROKOK: Y / T
KURANG AKTIFITAS FISIK : Y / T KURANG AKTIFITAS FISIK : Y / T
GULA BERLEBIH : Y / T GULA BERLEBIH : Y / T
GARAM BERLEBIH : Y / T GARAM BERLEBIH : Y / T
LEMAK BERLEBIHAN : Y / T LEMAK BERLEBIHAN : Y / T
KONSUMSI ALKOHOL : Y / T KONSUMSI ALKOHOL : Y / T
KURANG MAKAN SAYUR & : Y / T KURANG MAKAN SAYUR & : Y / T
BUAH BUAH
TENSI: mmHg, TB: CM, LP: CM, BB: KG TENSI: mmHg, TB: CM, LP: CM, BB: KG

GANGGUAN PENGLIHATAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI ) GANGGUAN PENGLIHATAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI )

GANGGUAN PENDENGARAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI ) GANGGUAN PENDENGARAN : YA ( KA / KI ) TIDAK ( KA / KI )
BENJOLAN PAYUDARA: ADA / TIDAK ADA BENJOLAN PAYUDARA: ADA / TIDAK ADA
PEMERIKSAAN IVA TEST : POSITIF / NEGATIF PEMERIKSAAN IVA TEST : POSITIF / NEGATIF

GDS: mg/dL, CHOL: mg/dL, AU: mg/dL GDS: mg/dL, CHOL: mg/dL, AU: mg/dL

EDUKASI: EDUKASI: