PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH
Jln.Prof.dr.Moestopo No.86 Tlp.0354 479324 email : puskesmas.ngadiluwih@gmail.com Jln.Prof.dr.Moestopo No.86 Tlp.0354 479324 email : puskesmas.ngadiluwih@gmail.com

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : L/P Tanggal/jam : Nama : L/P Tanggal/jam :
Tgl.Lahir/umur : Ruangan : BPU/LANSIA/KIA/GIGI Tgl.Lahir/umur : Ruangan : BPU/LANSIA/KIA/GIGI
Nama ibu kandung : /RAWAT INAP Nama ibu kandung : /RAWAT INAP
Alamat : UMUM / BPJS Alamat : UMUM / BPJS

I HEMATOLOGI IV KIMIA KLINIK I HEMATOLOGI IV KIMIA KLINIK

□ Darah Lengkap □ Gula darah Puasa/BSN □ Darah Lengkap □ Gula darah Puasa/BSN
□ Hemoglobin/Hb □ Gula darah 2 jam PP □ Hemoglobin/Hb □ Gula darah 2 jam PP
□ LED □ Gula darah Sewaktu/GDS □ LED □ Gula darah Sewaktu/GDS
II IMUNO-SEROLOGI □ Asam Urat II IMUNO-SEROLOGI □ Asam Urat
□ GOL. Darah □ Kolesterol Total □ GOL. Darah □ Kolesterol Total
□ HBsAg rapid □ TG □ HBsAg rapid □ TG
□ HIV rapid □ Urea/BUN □ HIV rapid □ Urea/BUN
□ Widal □ Kreatinin □ Widal □ Kreatinin
□ Tes Kehamilan □ SGOT □ Tes Kehamilan □ SGOT
□ VDRL/RPR □ SGPT □ VDRL/RPR □ SGPT
□ TPHA V URINE LENGKAP □ TPHA V URINE LENGKAP
III DAHAK / SPUTUM □ Albumin III DAHAK / SPUTUM □ Albumin
□ BTA SPS □ Reduksi □ BTA SPS □ Reduksi
□ Bilirubin □ Bilirubin
□ Sedimen □ Sedimen

Pemohon, Pemohon,

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH
Jln.Prof.dr.Moestopo No.86 Tlp.0354 479324 email : puskesmas.ngadiluwih@gmail.com Jln.Prof.dr.Moestopo No.86 Tlp.0354 479324 email : puskesmas.ngadiluwih@gmail.com

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : L/P Tanggal/jam : Nama : L/P Tanggal/jam :
Tgl.Lahir/umur : Ruangan : BPU/LANSIA/KIA/GIGI Tgl.Lahir/umur : Ruangan : BPU/LANSIA/KIA/GIGI
Nama ibu kandung : /RAWAT INAP Nama ibu kandung : /RAWAT INAP
Alamat : UMUM / BPJS Alamat : UMUM / BPJS

I HEMATOLOGI IV KIMIA KLINIK I HEMATOLOGI IV KIMIA KLINIK

□ Darah Lengkap □ Gula darah Puasa/BSN □ Darah Lengkap □ Gula darah Puasa/BSN
□ Hemoglobin/Hb □ Gula darah 2 jam PP □ Hemoglobin/Hb □ Gula darah 2 jam PP
□ LED □ Gula darah Sewaktu/GDS □ LED □ Gula darah Sewaktu/GDS
II IMUNO-SEROLOGI □ Asam Urat II IMUNO-SEROLOGI □ Asam Urat
□ GOL. Darah □ Kolesterol Total □ GOL. Darah □ Kolesterol Total
□ HBsAg rapid □ TG □ HBsAg rapid □ TG
□ HIV rapid □ Urea/BUN □ HIV rapid □ Urea/BUN
□ Widal □ Kreatinin □ Widal □ Kreatinin
□ Tes Kehamilan □ SGOT □ Tes Kehamilan □ SGOT
□ VDRL/RPR □ SGPT □ VDRL/RPR □ SGPT
□ TPHA V URINE LENGKAP □ TPHA V URINE LENGKAP
III DAHAK / SPUTUM □ Albumin III DAHAK / SPUTUM □ Albumin
□ BTA SPS □ Reduksi □ BTA SPS □ Reduksi
□ Bilirubin □ Bilirubin
□ Sedimen □ Sedimen

Pemohon, Pemohon,