PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE

FORM PEMERIKSAAN LAB FORM PEMERIKSAAN LAB FORM PEMERIKSAAN LAB

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur : Umur :
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Alamat : Alamat : Alamat :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1. HEMATOLOGI 1. HEMATOLOGI 1. HEMATOLOGI
□ Hemoglobin Pria 14-16 g/dl □ Hemoglobin Pria 14-16 g/dl □ Hemoglobin Pria 14-16 g/dl
Wanita 12-14 g/dl Wanita 12-14 g/dl Wanita 12-14 g/dl
□ Leukosit 4.000-10.000/mm3 □ Leukosit 4.000-10.000/mm3 □ Leukosit 4.000-10.000/mm3
□ Trombosit 150.000-400.000/mm3 □ Trombosit 150.000-400.000/mm3 □ Trombosit 150.000-400.000/mm3
□ LED Pria 0-10 mm/jam □ LED Pria 0-10 mm/jam □ LED Pria 0-10 mm/jam
Wanita 0-15 mm/jam Wanita 0-15 mm/jam Wanita 0-15 mm/jam
2. KIMIA KLINIK 2. KIMIA KLINIK 2. KIMIA KLINIK
□ Glukosa Darah Sewaktu <180 mg/dl □ Glukosa Darah Sewaktu <180 mg/dl □ Glukosa Darah Sewaktu <180 mg/dl
□ Glukosa Darah 2 JPP <140 mg/dl □ Glukosa Darah 2 JPP <140 mg/dl □ Glukosa Darah 2 JPP <140 mg/dl
□ Glukosa Darah Puasa <120 mg/ld □ Glukosa Darah Puasa <120 mg/ld □ Glukosa Darah Puasa <120 mg/ld
□ Asam Urat Pria 3,7-6,0 g/dl □ Asam Urat Pria 3,7-6,0 g/dl □ Asam Urat Pria 3,7-6,0 g/dl
Wanita 3,7-7,0 g/dl Wanita 3,7-7,0 g/dl Wanita 3,7-7,0 g/dl
□ Cholesterol <200 mg/dl □ Cholesterol <200 mg/dl □ Cholesterol <200 mg/dl
3. IMUNOLOGI 3. IMUNOLOGI 3. IMUNOLOGI
□ Plano Test Negatif □ Plano Test Negatif □ Plano Test Negatif
□ Golongan Darah □ Golongan Darah □ Golongan Darah
□ Widal Negatif □ Widal Negatif □ Widal Negatif
□ HBsAg Negatif □ HBsAg Negatif □ HBsAg Negatif
□ HIV Negatif □ HIV Negatif □ HIV Negatif
□ Sifilis Negatif □ Sifilis Negatif □ Sifilis Negatif
4. TINJA 4. TINJA 4. TINJA
□ Telur Cacing Negatif □ Telur Cacing Negatif □ Telur Cacing Negatif
5. PARASITOLOGI & BAKTERIOLOGI 5. PARASITOLOGI & BAKTERIOLOGI 5. PARASITOLOGI & BAKTERIOLOGI
□ BTA Negatif □ BTA Negatif □ BTA Negatif
□ Malaria Negatif □ Malaria Negatif □ Malaria Negatif
6. URINALISA 6. URINALISA 6. URINALISA
□ Albumin Negatif □ Albumin Negatif □ Albumin Negatif
□ Reduksi Negatif □ Reduksi Negatif □ Reduksi Negatif
□ Epitel 0-4/LP □ Epitel 0-4/LP □ Epitel 0-4/LP
□ Leukosit 4-5/LPB □ Leukosit 4-5/LPB □ Leukosit 4-5/LPB
□ Eritrosit 0-2/LPB □ Eritrosit 0-2/LPB □ Eritrosit 0-2/LPB
□ □ □
□ □ □
7. LAIN-LAIN 7. LAIN-LAIN 7. LAIN-LAIN
□ □ □
□ □ □
Leppangeng, ……………………….2021 Leppangeng, ……………………….2021
Leppangeng, ……………………….2021 Dokter/Pengirim Pemeriksa Dokter/Pengirim Pemeriksa
Dokter/Pengirim Pemeriksa

(………………………………………..) (………………………………………..) (………………………………………..) (………………………………………..)

(………………………………………..) (………………………………………..)