PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
Jalan Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan Kode Pos 67161 Jalan Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan Kode Pos 67161
Telp. (0343) 611665 email : puskesmas.sukorejo@gmail.com Telp. (0343) 611665 email : puskesmas.sukorejo@gmail.com

Nama : …….…..….…..…..…..……........……….............. No. Lab : …………………...……… Nama : …….…..….…..…..…..……........……….............. No. Lab : …………………...………
Alamat : …………..….....….…...…….……………………. Tanggal : ………………………...… Alamat : …………..….....….…...…….……………………. Tanggal : ………………………...…
Umur : ……..… Tahun / Bulan / Minggu / Hari Dokter : …………………………… Umur : ……..… Tahun / Bulan / Minggu / Hari Dokter : ……………………………

HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI
Gula Darah Puasa 70-110 mg/dL Haemoglobin (Hb) L : 13,5-18 g/dL Gula Darah Puasa 70-110 mg/dL Haemoglobin (Hb) L : 13,5-18 g/dL
Gula Darah 2 jam PP < 140 mg/dL P : 12-16 g/dL Gula Darah 2 jam PP < 140 mg/dL P : 12-16 g/dL
Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL LED L : 0-10 mm/jam Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL LED L : 0-10 mm/jam
Asam Urat L : 3,5-7,2 mg/dL P : 0-20 mm/jam Asam Urat L : 3,5-7,2 mg/dL P : 0-20 mm/jam
P : 2,6-6,0 mg/dL Leukosit 4500-11000/mm3 P : 2,6-6,0 mg/dL Leukosit 4500-11000/mm3
Cholesterol < 200 mg/dL Hitung Jenis Leukosit Cholesterol < 200 mg/dL Hitung Jenis Leukosit
Trigliserida (TG) < 150 mg/dL -  Eosinofil 1-6 Trigliserida (TG) < 150 mg/dL -  Eosinofil 1-6
SGOT L : < 35 U/L -  Basofil 0-1 SGOT L : < 35 U/L -  Basofil 0-1
P : < 31 U/L -  Batang / Stab 3-5 P : < 31 U/L -  Batang / Stab 3-5
SGPT L : < 41 U/L -  Segment 54-62 SGPT L : < 41 U/L -  Segment 54-62
P : < 31 U/L -  Limfosit 20-45 P : < 31 U/L -  Limfosit 20-45
-  Monosit 2-10 -  Monosit 2-10
URINALISIS Eritrosit L : 4,5-6,2jt/mm 3
URINALISIS Eritrosit L : 4,5-6,2jt/mm3
Urine Lengkap P : 4,2-5,4jt/mm 3
Urine Lengkap P : 4,2-5,4jt/mm3
-  Protein (Albumin) Negatif Trombosit 150-450rb/mm3 -  Protein (Albumin) Negatif Trombosit 150-450rb/mm3
-  Glukosa (Reduksi) Negatif HCT / PCV % -  Glukosa (Reduksi) Negatif HCT / PCV %
-  Urobilin Negatif Golongan Darah A,B,O -  Urobilin Negatif Golongan Darah A,B,O
-  Bilirubin Negatif Golongan Darah Rhesus -  Bilirubin Negatif Golongan Darah Rhesus
-  Keton Negatif IMUNOSEROLOGI -  Keton Negatif IMUNOSEROLOGI
-  pH 4,6-8,0 Widal O Negatif -  pH 4,6-8,0 Widal O Negatif
-  BJ 1.010-1.030 H Negatif -  BJ 1.010-1.030 H Negatif
Sedimen PA Negatif Sedimen PA Negatif
-  Eritrosit 0-1 / LP PB Negatif -  Eritrosit 0-1 / LP PB Negatif
-  Leukosit 0-2 / LP NS1 Negatif -  Leukosit 0-2 / LP NS1 Negatif
-  Epitel 0-2 / LP IgG Dengue Negatif -  Epitel 0-2 / LP IgG Dengue Negatif
-  Kristal Negatif IgM Dengue Negatif -  Kristal Negatif IgM Dengue Negatif
-  Bakteri Negatif Syphillis Negatif -  Bakteri Negatif Syphillis Negatif
-  Lain-lain HIV Negatif -  Lain-lain HIV Negatif
Hbs Ag Negatif Hbs Ag Negatif
HASIL BTA TEST KEHAMILAN HASIL BTA TEST KEHAMILAN
Suspek / Follow Up Plano Test Suspek / Follow Up Plano Test

No. Register : Tgl. No. Register : Tgl.

PEMERIKSA, PEMERIKSA,

Analis Medis Analis Medis