CEKLIST KEBERSIHAN RUANG LABORATORIUM

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO

BULAN AGUSTUS 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
A Kebersihan :
1 Jendela
2 Pintu
3 Lawa-lawa
4 Ventilasi
5 Perabotan
-Meja Laboratorium
- Lemari
- Kursi
- Kulkas
6 Lantai
7 Wastafel
8 Tempat Sampah

Paraf Petugas Kebersihan

Paraf Penanggungjawab Ruangan
Paraf Petugas Kesling
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Bersih (√) Kotor (-)

Sukorejo,
Diketahui oleh : Ditinjau oleh : Petugas Kesling
Kepala Puskesmas Sukorejo Ketua Tim Mutu

dr. Ella Sandra Iswari Ery

NIP. NIP. NIP.
Catatan Keluhan
1. ...................................................................
2. ...................................................................
3. ...................................................................
4. ...................................................................
5. ...................................................................
27 28 29 30 31