CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO

BULAN JANUARI 2018

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Januari 2018

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh :

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas Sukore

Nurul Efendy, A.Md. An.Med. drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra Iswa
NIP. 19770105 200501 1 007 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 201001 2 0
 Nilai
28 29 30 31 (%)

Januari 2018

etahui oleh :
skesmas Sukorejo

a Sandra Iswari
429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN FEBRUARI 2018

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 28 Februari 2018

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui o

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesma
Nurul Efendy, A.Md. An.Med. drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sand
NIP. 19770105 200501 1 007 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20
 Nilai
26 27 28 (%)

, 28 Februari 2018

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN MARET 2018

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Maret 2018

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
Nurul Efendy, A.Md. An.Med. drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19770105 200501 1 007 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 31 (%)

Sukorejo, 31 Maret 2018

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN APRIL 2018

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 30 April 2018

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
Nurul Efendy, A.Md. An.Med. drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19770105 200501 1 007 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 (%)

Sukorejo, 30 April 2018

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN MEI 2018

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Mei 2018

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
Nurul Efendy, A.Md. An.Med. drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19770105 200501 1 007 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 31 (%)

Sukorejo, 31 Mei 2018

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN JUNI 2018

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 30 Juni 2018

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
Nurul Efendy, A.Md. An.Med. drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19770105 200501 1 007 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 (%)

Sukorejo, 30 Juni 2018

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN JULI 2019

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Juli 2019

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
 Windha Titis P, S.Tr.Kes drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19880110 201001 2 013 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 31 (%)

Sukorejo, 31 Juli 2019

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN AGUSTUS 2019

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Agustus 20

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
 Windha Titis P, S.Tr.Kes drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19880110 201001 2 013 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 31 (%)

Sukorejo, 31 Agustus 2019

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN SEPTEMBER 2019

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 30 September

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
 Windha Titis P, S.Tr.Kes drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19880110 201001 2 013 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 (%)

Sukorejo, 30 September 2019

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN OKTOBER 2019

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Oktober 20

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
 Windha Titis P, S.Tr.Kes drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19880110 201001 2 013 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 31 (%)

Sukorejo, 31 Oktober 2019

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN NOVEMBER 2019

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 30 November

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
 Windha Titis P, S.Tr.Kes drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19880110 201001 2 013 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 (%)

Sukorejo, 30 November 2019

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003
 CEKLIST PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
BULAN DESEMBER 2019

Unit Layanan : …………………..………………………

Nama : …………………………………………..
Pemantauan Tanggal
No
yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Hand Hygiene
2 Pelindung Kepala
(Nurse Cap)
3 Gogle (Pelindung
Mata)
4 Masker
5 Handscoen
6 Skored / Jas Lab
7 Sepatu Boot
(Pelindung Kaki)
8 Doek Steril
Paraf Petugas
Paraf KO. Unit
Paraf Petugas PPI
*Masa Simpan 1 Tahun Keterangan : Dilakukan / dipakai (√) Tidak dilakukan / tidak dipakai (-)

Sukorejo, 31 Desember

Dibuat oleh : Ditinjau oleh : Diketahui oleh

KO. TIM PPI Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas S
 Windha Titis P, S.Tr.Kes drg. Boy Zulvikhar Vaus dr. Hj. Ella Sandra I
NIP. 19880110 201001 2 013 NIP. 19810617 200604 1 016 NIP. 19770429 20100
 Nilai
26 27 28 29 30 31 (%)

Sukorejo, 31 Desember 2019

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Sukorejo
 dr. Hj. Ella Sandra Iswari
NIP. 19770429 201001 2 003