TUMPATAN SEMENTARA

No Dokumen:
445/3-160/SOP/PKMMW/I/2023
No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 30 Januari 2023

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas dr.Yulia Ekawati

Mekar Wangi NIP.19780716 201101 2 001

1. Pengertian Penutupan lubang caries pada gigi dengan bahan glass ionomer
2. Tujuan Sebagai acuan untuk penatalaksaan kasus gigi berlubang untuk
menghentikan proses demineralisasi
3. Kebijakan Surat Keputusan Nomor : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023 tentang
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium, dan
Kefarmasian di UPTD Puskesmas Mekar Wangi
4. Referensi Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Gigi / Kementrian Kesehatan RI Tahun
2022
5. Prosedur 1. Petugas memastikan identitas pasien
2. Petugas menanyakan riwayat penyakit dan alergi obat
3. Petugas menanyakan keluhan utama
4. Petugas mencuci tangan
5. Petugas memakai alat perlindungan diri
6. Petugas memeriksa ektra oral dan intra oral :
- Gigi yang berlubang di bagian permukaan gigi / lapisan enamel
sampai dentin gigi
- Pasien merasa giginya ngilu kalau makan dan minum dingin
- Tidak ada keluhan spontan atau keluhan karena rangsangan
- Pada pemeriksaan dengan sonde, tidak ada keluhan
7. Petugas menentukan diagnosa penyakit karies
8. Petugas melakukan perencaaan perawatan
9. Petugas melakukan eskavasi sampai jaringan lunak terbuang
10. Petugas melakukan preparasi sampai jaringan keras dan atau tidak ada
sisa jaringan yang deminerilsasi
11. Petugas melakukan pembersihan kavitas
12. Petugas melakukan irigasi kavitas dengan NaOCl
13. Petugas memasukkan kapas yang sudah ditetesi eugenol/ CHKM/
pasta Devital
14. Petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara
15. Petugas mencuci tangan
16. Petugas mencatat di rekam medis SIMPUS
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Pemeriksaan Umum, Laboratorium, Kefarmasian

8. Rekaman NO. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori Diberlakukan
 TUMPATAN SEMENTARA
No Dokumen:
445/3-160/SOP/PKMMW/I/2023
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 30 Januari 2023

Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas dr.Yulia Ekawati

Mekar Wangi NIP.19780716 201101 2 001

Ruang : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memastikan identitas pasien?
2 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit dan alergi obat?
3 Apakah petugas menanyakan keluhan utama ?
4 Apakah petugas mencuci tangan ?
5 Apakah petugas memakai alat perlindungan diri?
6 Apakah petugas memeriksa ektra oral dan intra oral ?
7 Apakah petugas menentukan diagnosa penyakit karies?
8 Apakah petugas melakukan perencaaan perawatan?
9 Apakah petugas melakukan eskavasi sampai jaringan lunak
terbuang?
10 Apakah petugas melakukan preparasi sampai jaringan keras dan atau
tidak ada sisa jaringan yang deminerilsasi ?
11 Apakah petugas melakukan pembersihan kavitas ?
12 Apakah petugas melakukan irigasi kavitas dengan NaOCl?
13 Apakah petugas memasukkan kapas yang sudah ditetesi eugenol/
CHKM/ pasta Devital?
14 Apakah petugas menutup kavitas dengan tambalan sementara?
15 Apakah petugas mencuci tangan ?
16 Apakah petugas mencatat di rekam medis SIMPUS?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………................
NIP: …………………..................