PENCABUTAN GIGI SULUNG (SUSU)

DENGAN ANESTESI LOKAL

No Dokumen:
445/3-156/SOP/PKMMW/I/2023
No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 30 Januari 2023

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas dr.Yulia Ekawati

Mekar Wangi NIP.19780716 201101 2 001

1. Pengertian Pencabutan gigi susu yang goyang derajat 2 dengan bantuan anestesi topikal
Chlor Ethyl
2. Tujuan Sebagai acuan pencabutan gigi susu dengan anestesi topikal
3. Kebijakan Surat Keputusan Nomor : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023 tentang
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium, dan
Kefarmasian di UPTD Puskesmas Mekar Wangi
4. Referensi Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Gigi / Kementrian Kesehatan RI Tahun
2016
5. Prosedur 1. Petugas memastikan identitas pasien
2. Petugas menganamnesa riwayat penyakit atau alergi obat
3. Petugas mengkaji keluhan utama
4. Petugas melakukan pemeriksaan keadaan ekstra oral
5. Petugas melakukan memeriksa keadaan intra oral :
- Gigi yang berlubang yang gangren / indikasi dicabut
- Tekanan negatif
6. Petugas menegakan diagnosa jenis penyakit
7. Petugas merencanakan perawatan pencabutan gigi susu
8. Petugas menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa akan dilakukan
pencabutan pada gigi sulung untuk memberi kesempatan gigi
permanen tumbuh dengan baik.
9. Petugas menjelaskan kepada penderita bahwa sebelum pencabutan
dilakukan pembiusan dan setelah itu pasien akan merasa dingin ( jika
digunakan chlor ethyl )
10. Petugas mempersiapkan inform consent
11. Petugas mencuci tangan dengan sabun
12. Petugas memakai alat pelindung diri
13. Petugas melakukan anestesi di gigi yang di indikasikan untuk dicabut
14. Petugas melakukan verifikasi sebelum melakukan tindakan (time out)
15. Petugas akan melakukan tindakan pencabutan gigi
16. Petugas akan membersihkan bekas pencabutan
17. Petugas memberi tampon kapas, serta intruksi yang harus dipatuhi
18. Petugas melakukan cuci tangan setelah selesai perawatan
19. Petugas menuliskan resep obat bila diperlukan
20. Petugas melakukan dokumentasi pencatatan di status RM
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Pendaftaran, Pemerikasaan Umum, Laboratorium, Kefarmasian

8. Rekaman NO. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori Diberlakukan
 PENCABUTAN GIGI SULUNG (SUSU)
DENGAN ANESTESI LOKAL
No Dokumen:
445/3-156/SOP/PKMMW/I/2023
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 30 Januari 2023

Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas dr.Yulia Ekawati

Mekar Wangi NIP.19780716 201101 2 001

Ruang : ……………………………………………………….........……………
Nama Petugas : …………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........…………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memastikan identitas pasien?
2 Apakah petugas menganamnesa riwayat penyakit atau alergi obat ?
3 Apakah petugas mengkaji keluhan utama?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan keadaan ekstra oral?
5 Apakah petugas melakukan memeriksa keadaan intra oral ?
6 Apakah petugas menegakan diagnosa jenis penyakit dan
merencanakan perawatan pencabutan gigi susu?
7 Apakah petugas merencanakan perawatan pencabutan gigi susu?
8 Apakah petugas menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa akan
dilakukan pencabutan pada gigi sulung untuk memberi kesempatan
gigi permanen tumbuh dengan baik?
9 Apakah petugas menjelaskan kepada penderita bahwa sebelum
pencabutan dilakukan pembiusan dan setelah itu pasien akan merasa
dingin ( jika digunakan chlor ethyl ) ?
10 Apakah petugas mempersiapkan inform consent?
11 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan memakai alat
pelindung diri?
12 Apakah petugas memakai alat pelindung diri?
13 Apakah petugas melakukan anestesi di gigi yang di indikasikan untuk
dicabut ?
14 Apakah petugas melakukan verifikasi sebelum melakukan tindakan
(time out) ?
15 Apakah petugas akan melakukan tindakan pencabutan gigi ?
16 Apakah petugas akan membersihkan bekas pencabutan?
17 Apakah petugas memberi tampon kapas, serta intruksi yang harus
dipatuhi?
18 Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah selesai perawatan?
19 Apakah petugas menuliskan resep obat bila diperlukan?
20 Apakah petugas melakukan dokumentasi pencatatan di status RM?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………................
NIP: …………………..................